Comissão de Saúde
(Audiência Pública Extraordinária (semipresencial))
Em 30 de Novembro de 2021 (Terça-Feira)
às 14 horas
| Horário | (Texto com redação final.) |
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A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Declaro aberta a reunião de audiência pública, que vai contar com a presença de vários participantes e também de Parlamentares.
Esta reunião está sendo transmitida ao vivo pela Internet no site da Câmara e no portal e-Democracia. Informo ainda que as imagens e o áudio desta audiência pública estarão disponíveis para serem baixados na página da Comissão, logo após o término desta audiência pública.
Abriremos as inscrições para aqueles que quiserem fazer uso da palavra por meio do menu Reações, do aplicativo Zoom, levantando a mãozinha.
Esta audiência pública acontece nos termos dos Requerimentos nºs 121, 130 e 302 de 2021, de nossa autoria.
Quero aqui registrar e agradecer muito a presença de cada um: Sr. Carlos Alberto Rotea Junior, da ADJ Diabetes Brasil; Sra. Luciana Costa Xavier, Analista Técnica de Políticas Sociais do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde; Dr. Márcio Krakauer, Médico Endocrinologista, Presidente da Associação de Diabetes do ABC — ADIABC; Dr. Marcos Ávila, nosso conterrâneo de Goiás, do Conselho Brasileiro de Oftalmologia; Dr. Mauro Goldbaum, da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo; Dr. Paulo Henrique Morales, da Associação Nacional de Assistência ao Diabetes; Sr. Eduardo David Gomes de Sousa, Analista Técnico de Políticas Sociais do Departamento de Atenção Especializada e Temática do Ministério da Saúde; Sr. Fernando Malerbi, da Sociedade Brasileira de Diabetes; Sr. Gustavo San Martin, dos Crônicos do Dia a Dia; Sra. Hermelinda Pedrosa, ex-Presidente da SBD — Sociedade Brasileira de Diabetes; Sra. Marta da Cunha Lobo Souto Maior, Tecnologista do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde do Ministério da Saúde; e Sra. Sylvia Elizabeth de Andrade Peixoto, da Retina Brasil.
O aflibercepte — medicamento para tratamento do edema macular diabético — foi aprovado em novembro de 2019 para disponibilização no SUS, mas seu respectivo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas ainda não foi publicado. Sem esta publicação, os pacientes continuam sem acesso ao medicamento e evoluindo para uma possível perda irreversível da visão.
A decisão de incorporação da terapia pela CONITEC foi publicada no Diário Oficial da União por meio da Portaria nº 50, de 5 de novembro de 2019. De acordo com esta portaria, a medicação deveria estar disponível em 180 dias. Porém, já estamos com mais de 200 dias de atraso, desconsiderando 60 dias de paralisação do Ministério da Saúde em virtude do enfrentamento da COVID-19, uma vez que o PCDT deveria ter sido publicado em 3 de julho de 2020.
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Neste meio tempo, a CONITEC optou por inserir mais um tratamento no referido (falha na transmissão) seguiu para uma nova consulta pública, que foi finalizada em 15 de março de 2021. Somadas as consultas, temos mais de 4 mil contribuições, pedindo pela disponibilidade dos tratamentos.
Havia a esperança de que o tema fosse tratado na 96ª Reunião da CONITEC, que ocorreu nos dias 7 e 8 de abril de 2021, junto das avaliações das demais consultas públicas que estavam abertas no mesmo período. Porém, mais uma vez, essa discussão não entrou em pauta.
Outro ponto importante a considerar é a existência de uma discussão junto à Comissão Intergestores Tripartite — CIT, composta por representantes do Ministério da Saúde, CONASS e CONASEMS, para definição de pactuação de financiamento. O Ministério da Saúde está propondo a repactuação dos valores alocados no orçamento entre os anos de 2019, 2020 e 2021, da ordem de 154 milhões de reais, e até o momento não houve consenso entre os representantes, visto que o Ministério da Saúde não apresentou proposta nominal para o financiamento do procedimento a ser disponibilizado pelo SUS à população, gerando, dessa forma, um impasse entre os entes participantes da CIT.
Destacando que a forma de financiamento já havia sido pactuada na CIT em dezembro de 2019 como compra e fornecimento aos Estados de forma centralizada pelo Ministério da Saúde, com concordância das partes, discute-se agora uma forma de repactuação que pode colocar em risco a capacidade de os Estados implementarem o PCDT de forma integral, caso os valores de reembolso estipulados sejam insuficientes para os custos envolvidos.
O edema macular diabético é a degeneração macular relacionada à idade na forma neovascular. Ambas são doenças de retina e impactam 1,8 milhão de olhos. Pela falta de acesso ao sistema público, que representa aproximadamente 75% do acesso total da população, diagnóstico e referenciamento rápido para o especialista em retina, apenas 140 mil olhos são tratados. Muitas vezes, quando chegam até o especialista, não há mais como recuperar a visão.
Para dar vazão aos pacientes não atendidos, os Ministros da Saúde incluíram recentemente esses dois medicamentos, mas, apesar da alta prioridade para os pacientes que dependem desse tratamento, os protocolos necessários para esses medicamentos chegarem até a população ainda não foram publicados.
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Agradeço também aos colegas das sociedades médicas, da sociedade civil e do Ministério da Saúde a presença.
Eu gostaria de compartilhar com vocês uma apresentação e expor um pouco da visão do paciente sobre a questão da retinopatia, da qual também sou paciente. Eu sou Vice-Presidente voluntário da ADJ e estou Conselheiro Estadual de Saúde nesse final de gestão. Sou paciente diagnosticado com diabetes há 45 anos, que se completam agora no próximo dia 13, e com retinopatia diabética há 22 anos, quando fiz tratamento com fotocoagulação a laser. Tive reincidência agora, depois de 20 anos.
(Segue-se exibição de imagens.)
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Aqui, a imagem que as pessoas sem nenhum problema de visão conseguem enxergar, inclusive algumas pessoas que têm problema de retinopatia diabética, quando a retinopatia não afeta a mácula, região da retina que registra a imagem. Então, não se percebe o que está acontecendo. Por isso, há necessidade do monitoramento e do acompanhamento do paciente sempre, desde o início do diagnóstico, pelo menos uma vez ao ano.
Quando o problema evolui ou, às vezes, quando há sintoma, quando a retinopatia afeta o campo visual, causa as chamadas moscas volantes, que são esses pontos. Esses pontos não ficam fixos, eles flutuam no campo visual e provocam prejuízo na imagem que se enxerga. É uma situação muita crítica, atrapalha bastante e assusta muito. Mas não é pior do que uma outra situação, que eu também enfrentei. Refiro-me a essa mancha vermelha, quando a hemorragia se forma no campo visual. Isso é extremamente assustador. Em uma situação dessas, a pessoa entra em pânico. É preciso ajuda de outras pessoas para tomar alguma medida, alguma ação ou mesmo para ser conduzida, se estiver na rua, porque a pessoa perde completamente o senso do que está acontecendo.
É extremamente apavorante. Imaginem a situação. O primeiro contato da pessoa com o mundo é visual, e se perde isso quando surge uma mancha de sangue na imagem.
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Eu fiz o tratamento a laser no início, em 2000 — ele foi efetivo, teve uma boa durabilidade de 20 anos —, mas tive reincidência no ano passado. O que eu via era justamente isto — imagens da forma como vocês estão vendo essa imagem. Eu estava com minha esposa em um shopping center e tive que pedir a ela que me guiasse para o estacionamento. Nós voltamos para casa e fomos direto a um hospital aqui em São Paulo, para fazer uma avaliação do que estava acontecendo. Na segunda-feira, procurei o meu médico oftalmologista que me acompanha desde 1977. Recebi o diagnóstico em 13 de dezembro e comecei a fazer acompanhamento com um oftalmologista a partir de 1977.
A retinopatia diabética afeta, em algum grau, pelo menos 50% da população com diabetes. Se esses 50% não fizerem tratamento, em 2 anos a metade deles poderá ter complicações, como edema macular diabético e cegueira. O que acontece é isto: você tem manchas no seu campo de visão que atrapalham completamente. Você não consegue focar a imagem. Você perde partes dela. Essas manchas podem evoluir um pouquinho mais, ocupar boa parte do seu campo de visão, até que, desesperadamente, o paciente chega a um quadro em que não tem mais visão nenhuma. Eu tenho um primo de primeiro grau diagnosticado, 10 anos depois de mim, com diabetes. Ele se tornou deficiente visual justamente por complicações de retinopatia e edema macular. É mais ou menos dessa forma que ele enxerga, segundo a descrição dele. Ele enxerga pequenos pontos de luz, no máximo, vultos. Ele não tem sequência da visão.
(O apresentador exibe uma imagem nítida, sem manchas.)
Pois é. Sem tratamento adequado, o paciente enxergar uma imagem próxima a esta é praticamente impossível. Não há o que ser feito. O laser ajuda bastante. Os medicamentos — anti-VEGF, aflibercepte e ranibizumabe — são bastante efetivos. É com eles que eu estou me tratando recentemente. É muito simples, é muito prática a aplicação. Eles constrangem os neovasos e evitam o vazamento de sangue no fundo do olho, na retina. Com isso, impede-se a progressão da complicação visual.
Esses são dados preliminares do Atlas de Diabetes da IDF — Federação Internacional de Diabetes, que vai ser lançado agora, dia 6 de dezembro. Ele mostra uma evolução do crescimento da população com diabetes. No Brasil, em 2021, há 15 milhões e 700 mil pessoas, aproximadamente, com diabetes.
De acordo com dados do IBGE, nós temos uma população de 213 milhões de brasileiros, sendo que 7,4% dessa população têm diabetes. Na evolução, vocês percebem o crescimento não só em termos da população, mas também na quantidade de pessoas com diabetes proporcionalmente à nossa população.
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Entre as implicações das complicações da visão estão a perda de qualidade de vida, que é a mais óbvia delas; a perda de autonomia, que causa dependência para os cuidados mínimos com diabetes, por menor que seja o nível de cuidado, como pegar um comprimido correto, tomar a medida de glicemia — não existem aparelhos disponíveis aqui no Brasil para fazer esse tipo de medição —; a aposentadoria precoce; os impactos sociais; os problemas financeiros para o paciente, diretos e indiretos, porque trazem consequências para os familiares e para as pessoas do convívio dele; a baixa autoestima e possível depressão. Dá para ficar falando horas sobre as implicações das complicações da visão.
Mas o problema maior vem agora. Ocorreu a incorporação do medicamento aflibercepte no dia 5 de novembro de 2019. Hoje, faz 756 dias da incorporação do aflibercepte e faz 452 dias da incorporação do ranibizumabe. Ambos tiveram aprovação, por unanimidade, da CONITEC. Dois PCDTs — Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas foram submetidos e aprovados e, como a Deputada Flávia bem pontuou, ocorreram duas consultas públicas, com mais de 4 mil contribuições favoráveis à incorporação desses medicamentos.
É uma pena que haja esse desrespeito à lei. Eu sei que existe a questão da pactuação e da alocação do financiamento desses medicamentos, mas a população que necessita de tratamento precisa ter esses medicamentos disponíveis. Essa é uma necessidade premente nossa, e é por isso que nós estamos aqui hoje.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Tudo bem, Carlos.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Você também teve uma dificuldade de ajuste técnico. De qualquer forma, eu agradeço muito a sua participação. Acompanhe-nos. Ainda haverá algumas perguntas e participação no debate.
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É um prazer poder contribuir com alguma informação na área de diabetes. Além de ter fundado a associação, participo ativamente da Sociedade Brasileira de Diabetes, em conjunto com a Dra. Hermelinda, o Fernando Malerbi, o Paulo Henrique, que também ajuda muito, assim como todos que estão aqui. Então, somos já amigos antigos.
(Segue-se exibição de imagens.)
Eu vou falar um pouquinho de monitorização contínua de glicose nos minutinhos que me deram. Talvez nem vá cumprir tantos minutos, porque acredito que existam coisas mais focadas nas áreas de retinopatia, de edema macular, da própria medicação e de outras questões para serem debatidas aqui.
Eu queria que quem não está tão acostumado com diabetes entendesse que o principal motivo pelo qual as pessoas podem perder não só a visão mas também os rins e os pés, além das complicações do diabetes no coração e em todo o organismo, é por não controlarem tão bem a glicose. Diabetes não é uma doença só de glicose, principalmente diabetes tipo 2; ela tem a ver com o corpo como um todo, com pressão, com colesterol, com doenças cardíacas, mas a glicose no sangue, o açúcar no sangue é fundamental.
Ela é praticamente assintomática durante muitos e muitos e muitos anos. Por ser assintomática durante muitos anos, ela pode causar problemas sem a pessoa perceber. Se a pessoa não tem sintomas de açúcar alto, de diabetes alto, ela pode negligenciar isso, caso ela não monitore. A monitorização é fundamental por conta dessa questão de visualizar, de enxergar as glicoses para poder fazer um bom controle, um bom tratamento. Nós estamos falando de retinopatia de olho, e eu vim falar que diabetes é uma doença invisível.
Nós temos disponível hoje a monitorização por meio de testes na ponta do dedo. Esses testes na ponta do dedo que são feitos hoje nos aparelhos — isso é só um exemplo — podem ser passados para folhas para que o médico veja, para o próprio paciente se organizar no seu dia a dia. Também podem ser utilizadas tecnologias, como softwares, para fazermos análise e entregar alguma mudança do tratamento para as pessoas.
O teste de ponta de dedo é um grande avanço dos últimos anos e está disponível no SUS, pelo menos para as pessoas que usam insulina. Acontece que ele não enxerga todos os pontos de glicose do dia, a pessoa tem que se furar e não gosta de furar, tem que haver material disponível o tempo todo perto dela, há custos para quem não consegue pegar no SUS ou não pode pegar no SUS porque não usa insulina. Então, existe uma série de fatores limitantes para o teste de ponta de dedo.
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Isto aqui é a monitorização e este é o eslaide em que eu estava falando sobre as pessoas estarem sozinhas.
Com a modernização, vieram os sensores de glicose, que podem fazer a monitorização contínua. Isso foi um grande avanço para o tratamento do diabetes. Assim como as novas medicações para a retina, as novas medicações que estão surgindo para problemas nos rins causados pelo diabetes, as novas medicações para a parte cardiológica e para o colesterol, há um avanço na tecnologia também para monitorização das pessoas com diabetes. Os sensores de glicose para a monitorização contínua vêm contribuir muito com esse debate.
A monitorização contínua mede a glicose não na ponta do dedo. Ela a mede no interstício, no tecido da gordura. Nesse local, que contém glicose, passa um sensor que pode ser lido continuamente por um aparelho. Então entendam que isso não é a glicose da ponta do dedo. Há uma pequena diferença, mas, de qualquer maneira, a CGM, monitorização contínua de glicose, mede nessa região, e não na ponta do dedo, não na corrente sanguínea.
Quando extraímos os dados da monitorização contínua, podemos, em percentual, dizer quanto tempo aquela pessoa ficou dentro das faixas de meta terapêutica que nós impomos. Por exemplo, nós queremos que na maioria do tempo as pessoas com diabetes tipo 1 e tipo 2 estejam na faixa entre 70 e 180 miligramas por decilitro. Vejam, com a monitorização contínua, nós temos um excesso adequado de dados e conseguimos determinar quanto tempo estamos dentro dessa faixa alvo que nós mesmos colocamos para o paciente. Com essa faixa alvo, ele consegue ter o exame da hemoglobina glicada, que é o padrão ouro para ver complicação do diabetes, dentro da meta adequada, prevenindo as complicações do diabetes.
Então, vejam que a hemoglobina glicada é um exame de sangue — a pessoa tem que ir ao laboratório fazer o exame — que determina se a pessoa tem um bom controle e nos mostra especificamente se nós estamos conseguindo diminuir o risco de complicações crônicas.
Vejam que 1% de queda de hemoglobina glicada pode diminuir em 37% as complicações microvasculares e em 70% as complicações retinianas. Quando a hemoglobina glicada está abaixo de 7%, previnem-se todas as complicações crônicas do diabetes. Portanto, esse é um parâmetro laboratorial, mas depende de ir ao laboratório, ter um pedido de exame e uma análise médica.
Quando observamos aquele tempo no alvo que eu falei, medido com a monitorização contínua, conseguimos fazer uma correlação entre a redução do tempo na meta que nós queremos e o aumento na taxa de retinopatia e microalbuminúria, que é a doença no rim. Vejam os dados: a cada 10% de redução do tempo no alvo, o risco de retinopatia aumenta em 64% e o de doença no rim em 40%. Portanto, esse é um método muito adequado para controlar as pessoas com diabetes.
A monitorização contínua não fica só nas doenças que nós chamamos de microvasculares, como retina, rim, nervos. As doenças do coração que mais matam as pessoas com diabetes — duas a quatro vezes mais do que numa população sem diabetes — também podem ser vistas com a monitorização contínua.
Quanto maior é o tempo dentro da meta, menor é o risco de complicação. No caso, nós estamos falando de carótidas, mas existe um outro estudo que determinou que, quanto maior for o tempo no alvo, menor é o risco de complicação vascular, como infarto do miocárdio e AVC não fatal.
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Nós temos comprovações científicas de que monitorar é importante. Quanto mais se monitorar, menor será a hipoglicemia.
Vocês também podem ver nesses estudos feitos por monitorização contínua que o uso da monitorização contínua reduz o risco de hipoglicemias, tanto em diabéticos tipo 1 como em tipo 2, em relação às pessoas que usam o teste de ponta de dedo.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Obrigada, Dr. Márcio Krakauer. Queria agradecer a presença e as palavras.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Sim. Seja bem-vinda. A palavra é sua.
Por intermédio da senhora, eu gostaria de cumprimentar todos os presentes, os demais colegas do Ministério da Saúde e as pessoas que nos assistem.
Quero trazer uma visão da assistência farmacêutica do SUS, do componente especializado, e o que tem acontecido no âmbito do Ministério da Saúde em relação à disponibilização desses medicamentos.
O que está acontecendo? No âmbito do SUS, a disponibilização de medicamentos, principalmente os medicamentos de compra centralizada, é feita para uso ambulatorial. Então, a maioria dos medicamentos que o Ministério compra são encaminhados para as Secretarias Estaduais de Saúde, que distribui esses medicamentos para as farmácias, onde o paciente tem acesso àqueles medicamentos que utiliza.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Luciana, o som não está muito bom. Você consegue melhorá-lo para nós? Parece que está abafado e com barulho externo. Sua fala é muito importante.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Melhorou.
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Então, como eu estava dizendo, no âmbito do SUS, a maioria dos medicamentos de compra centralizada são adquiridos pelo Ministério da Saúde, encaminhados às Secretarias Estaduais, que encaminham esses medicamentos para as farmácias, que é onde o paciente vai ter acesso.
Como já foi colocado pelo Carlos e como consta no requerimento, o medicamento aflibercepte foi incorporado em 2019 e foi pactuado no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite em dezembro de 2019, na última reunião, como sendo do Grupo 1A do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. O que isso quer dizer? Isso quer dizer que o Ministério faria a aquisição desse medicamento e o encaminharia para as Secretarias Estaduais de Saúde; elas o encaminhariam para as farmácias; e o paciente teria que entrar com um processo e cumprir uma série de etapas para ter acesso a esse medicamento.
Essa pactuação, ocorrida em dezembro de 2019, foi uma tentativa do departamento de não deixar virar o ano com alguma pendência a ser pactuada. Depois dessa pactuação, surgiu uma série de discussões internas no próprio Ministério da Saúde, com o CONASS, o CONASEMS e principalmente com a atenção especializada, acerca de que esse não seria o melhor modelo de acesso para esse medicamento usado para o tratamento oftalmológico, na atenção oftalmológica. Talvez fosse mais pertinente isso ser financiado por meio de procedimento oftalmológico e que o paciente ter acesso a esse medicamento na clínica onde ele já é atendido e faz esse cuidado. Veio a pandemia, e desde então nós estamos à disposição e discutindo com os atores qual é o melhor modelo para ofertar esse medicamento no âmbito do SUS.
Quero só deixar claro que nós temos um conjunto de regras que versam sobre o componente especializado. Duas delas, as Portarias de Consolidação nºs 2 e 6, de 2017, trazem uma série de critérios para os medicamentos serem disponibilizados no âmbito do componente especializado. Um deles é que haja uma portaria de incorporação — isso já foi superado em relação ao aflibercepte —; outro é que haja a pactuação na CIT — em que pese à pactuação estar sendo revista, ocorreu essa pactuação no fim de 2019 —; e o terceiro critério é que haja um protocolo clínico e diretrizes terapêuticas publicados — como essa etapa não foi sanada ainda, temos um passo a dar em relação a essa questão.
Como eu disse, entende-se que a assistência farmacêutica não é o melhor modelo de acesso para esses medicamentos. Temos discutido que a assistência oftalmológica talvez seja o melhor modelo de acesso. Por conta disso, esse medicamento ainda não foi disponibilizado pela Assistência Farmacêutica, por carecer dessas questões de discussão em relação a esse modelo de oferta e pelo fato de que, sem um PCDT publicado, não se pode concretizar essa disponibilização no âmbito do SUS.
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Quero também nos colocar à disposição para continuar essas discussões e resolver esse problema. Nós entendemos que essa situação é prioritária e deve ser dado um encaminhamento urgente para essa questão. Estamos à disposição.
Se os atores internos, o Ministério da Saúde, juntamente com o CONASS e o CONASEMS, entenderem que o melhor modelo para acesso a esse medicamento é a compra centralizada, nós daremos prosseguimento a essa situação. Além do edema macular diabético, há também o protocolo de DMRI, degeneração macular relacionada à idade, que já traz esse medicamento como procedimento oftalmológico, com financiamento por meio de procedimento, em que o paciente teria acesso a esse medicamento nas clínicas. Não faz sentido para uma condição clínica ser usado um modelo e para outra ser usado outro modelo. Nós entendemos que a pactuação tem tudo para ser alterada. Possivelmente ela será revista.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Nós é que agradecemos, Luciana. A sua participação é muito importante. Eu tenho certeza de que durante o debate você vai ser demandada. Eu acredito que haverá opiniões divergentes e questionamentos nesta audiência pública. Por isso eu peço que continue acompanhando essa discussão conosco.
O SR. MARCOS ÁVILA - Muito obrigado, Deputada. É uma honra estar aqui com a senhora, como sempre. A senhora é uma lutadora pela saúde pública no Brasil. Agradeço muito a iniciativa dessa audiência pública aqui na Comissão de Seguridade Social e Família.
Pois bem, Deputada, nós sabemos que vivemos uma epidemia mundial de diabetes. Há a epidemia da COVID-19 e há a epidemia mundial do diabetes, que, em 2015, matou (ininteligível) de pessoas. Esperamos que, em 2040, esse número suba para (ininteligível). Esse é um problema que vem se agravando ao longo do tempo.
O Brasil é o quarto país com maior prevalência de diabetes no mundo, tendo mais de 14 milhões de pessoas impactadas com a doença, sendo que 50% delas — o Carlos também já realçou isso — vão desenvolver algum canal de retinopatia diabética ao longo da sua existência, ao longo da sua jornada. Então, 50% vão ter retinopatia diabética, ou seja, 7 milhões de pessoas, e 50% dessas pessoas podem evoluir com a cegueira, caso não haja um tratamento adequado no intervalo adequado de tempo, que normalmente são 2 anos.
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Primeiro, eu queria elogiar o papel da CONITEC, que, desde a sua criação, em 2011, tem prestado um serviço extremamente relevante no Brasil. Umas das atividades da CONITEC, sem dúvida, são as discussões estruturadas, com prazo definido, regras claras e participação da vida acadêmica na criação dos PCDTs — Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Nós da oftalmologia nos sentimos muito prestigiados. Nós já estivemos em discussões da CONITEC em muitas ocasiões, cerca de 14 vezes, para discutir problemas da oftalmologia, incluindo alguns PCDTs.
O que nós temos a dizer com relação aos PCDTs? O PCDT é uma beleza, é um norte para o SUS, porque tem vigor acadêmico, participação da sociedade, etapas e regras bastante claras e definidas. Dentro do movimento médico nacional, em especial para nós aqui da oftalmologia, o PCDT é norteador (falha na transmissão) diagnóstico, no tratamento e no acompanhamento de doenças de grande impacto na sociedade, como é o edema macular diabético.
Na proposta atual do PCDT da retinopatia diabética, dois medicamentos foram aprovados, e todos dois são on-label: o aflibercepte e o ranibizumabe. Esses medicamentos são uma boa alternativa, são duas excelentes medicações e têm um resultado comprovado não só aqui no Brasil como em diversos países do mundo, nos últimos 15 anos, desde os seus lançamentos. Essa classe de medicamento hoje é considerada, Deputada, o padrão-ouro para o tratamento do edema macular diabético. É importante que seja chamado atenção para isso, porque apresenta um potencial de retardar a progressão da doença e ao mesmo tempo recuperar o dano visual que já está causado.
A senhora falou no começo — e acho muito interessante que V.Exa. já esteja a par do tema — dessa verdadeira liturgia que ocorre na incorporação. Insisto em dizer que essa liturgia longa é boa, eficaz, saudável e necessária, mas o aflibercepte já foi aprovado e incorporado no tratamento do edema macular diabético em 6 de novembro de 2019, e o ranibizumabe, em setembro de 2020. Em maio deste ano de 2021, o PCDT, que é o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, foi aprovado — as duas drogas foram incorporadas —, mas ainda não teve sua versão final publicada. Esse é o problema que temos para discutir aqui hoje. O documento PCDT existe, mas falta dar vigência com a publicação pelo Ministério da Saúde, através, pelo que nós avaliamos, de uma portaria conjunta da SAES e da SCTIE.
Como é que fica isso tudo? Quais são as possíveis razões para que isso aconteça? Existem — isso também já foi mencionado pela própria Luciana — algumas opções através da assistência farmacêutica, através da assistência oftalmológica, com compras em lugares especializados, mas nós precisamos resolver o problema, e os nossos pacientes, mais do que nunca, precisam ser tratados. Existe uma possível falta de consenso na tripartite a respeito do modelo de financiamento? Possivelmente, sim. Está sendo proposta, como a Luciana disse, uma repactuação. Eu acho que está na hora de se fazer isso. Nós estamos prontos para ajudar. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia, o Dr. Mauro Golbaum, que vai falar daqui a pouco, o Dr. Paulo Henrique Morales, que é oftalmologista, todos nós estamos prontos para ajudar.
Em 2019, por exemplo, houve essa votação orçamentária de que a senhora também já falou, se eu não me engano, de 154 milhões de reais. Então já existe uma dotação orçamentária. Se nós olharmos no site do Ministério da Saúde os documentos oficiais, conseguiremos ver que há um orçamento de previsão de compras para 2022.
Não sei exatamente de quanto é essa previsão de compras, mas está na faixa de 180 (ininteligível).
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O que nós observamos — e a Luciana já deixou claro — é que, aparentemente, o Ministério da Saúde busca alternativas, e uma delas é a disponibilização do tratamento através de APACs, o que nós achamos adequado. Nós não somos contra as APACs — isso já ocorre no glaucoma, Luciana, e é muito bem caracterizado. O reembolso por procedimento é bem-vindo. A APAC é um controle do Ministério da Saúde, em especial da Secretaria Estadual de Saúde. Nós do Conselho Brasileiro de Oftalmologia — CBO não somos contra.
Para o glaucoma, existem 19 códigos do PCDT, divididos em três grupos. Diagnóstico e avaliação é um grupo. Há o grupo de acompanhamento e avaliação — porque é uma doença crônica, assim como também é o edema macular diabético. Há inúmeros códigos para tratamento. Junta tudo isso e dá 19. Nós precisamos (falha na transmissão) para que possamos seguir.
Quando esse modelo vier a ser adotado, a nossa sugestão é que haja códigos semelhantes ao que há para o glaucoma, porque, insisto, o edema macular diabético também é uma doença crônica e necessita de acompanhamento pelo resto da vida. Precisa de diagnóstico, avaliação, acompanhamento e tratamento.
Existe também a conversa... Não sei se já foi ultrapassado isso (falha na transmissão). O Dr. Eduardo David Gomes de Sousa vai estar conosco, e vamos ter a oportunidade de escutá-lo. Talvez a SAES já tenha alguma coisa que possa nos apresentar como solução. Nós precisamos saber quando será efetivado o PCDT — deve estar sendo assinada a portaria conjunta (ininteligível). A partir daí, a SAES fará a implementação, e nós iniciaremos o tratamento nos centros de referência em todo o País. Esperamos que isso realmente ocorra o quanto antes.
O que nós queremos? Nós queremos soluções, nós queremos que o sistema funcione. Estamos à disposição para ajudar, para construir novas alternativas. Algumas já começaram a surgir nos Estados.
Mais do que isso, (ininteligível) uma normativa federal. Pela experiência de mais de 15 anos que nós temos usando os antiangiogênicos e sabendo dos problemas que existem na ponta, onde estamos e tratamos com o uso do anti-VEGF (ininteligível), podemos ajudar. Já passamos muito por isso.
Em nossa opinião, precisamos dar uma alternativa que seja mais simples e direta, usando a imensa capacidade instalada nos centros de referência pré-existentes. O Ministério da Saúde ou as Secretarias Estaduais de Saúde ou as Secretarias Municipais de Saúde compram a medicação ou pagam separadamente através de APAC, como ocorre no glaucoma. Criem um pagamento para medicação, para o tratamento, outro para honorário, outro para o hospital... Enfim, isso tudo vocês podem criar. O que nós precisamos é do fluxo do diagnóstico, do tratamento e do acompanhamento. Nós não podemos deixar que as coisas continuem como estão.
A judicialização dos biológicos, a partir de 2018, tem chamado muita atenção. Há um descontrole financeiro e operacional causado pela judicialização. Aqui em Goiás, por exemplo, nós resolvemos esse problema, de certa forma, criando um protocolo, um PCDT próprio, em 2019. Hoje há um PCDT do diabetes. Nós fazemos a disponibilização das drogas on-label. A Portaria nº 03, de 2019, põe fim à judicialização. Não precisamos mais de judicialização, porque a judicialização biológica é cara: uns dizem que é de 60 milhões de reais, outros dizem que é de 100 milhões de reais a judicialização dos biológicos no País.
Precisamos, portanto, comemorar. Já avançamos: há duas drogas incorporadas e o PCDT foi aprovado, mas ele não foi pactuado e publicado. Precisamos que isso aconteça para que ele esteja vigente.
Depois disso, nós precisamos implementar duas coisas: que as duas drogas incorporadas sejam utilizadas e que o PCDT possa ser implementado, para ver quem paga a conta e o fluxo de dispensação e tratamento.
Tudo isso são coisas que precisamos ajudar a resolver. A CBO está à total disposição para colaborar. Queremos ajudar na sustentabilidade do SUS. É importante a sustentabilidade do SUS na implementação do PCDT de retinopatia diabética. Estamos há 3 anos, Deputada, discutindo o tema em grandes quantidades de reuniões, com pareceres, documentos, mas sem efetividade. Nós precisamos chegar a um porto seguro da efetivação do tratamento da retinopatia diabética no País. O Ministério da Saúde tem papel central nessa travessia. Temos que ser firmes na convicção de que esta audiência de que a senhora está nos proporcionando participar sensibilize todos para buscarmos uma solução efetiva.
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Em meu nome e em nome do Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, que não pôde participar aqui hoje, agradeço o honroso convite, Deputada. Esperamos poder contribuir juntos e criar um grupo de trabalho para perenemente ajudar o Ministério (ininteligível) índice de cegueira secundária da retinopatia diabética cada vez melhor no Brasil. Faremos tudo para que isso aconteça. Sem dúvida, um trabalho conjunto pode nos tirar desse problema que afeta toda a sociedade.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Nós que agradecemos, Dr. Marcos Ávila, pelas palavras, pela presença e por poder se somar e ajudar, para que possamos agilizar a disponibilidade desse tratamento pelo SUS.
Estamos recebendo algumas perguntas pelo e-Democracia, e, no momento oportuno, estarei abrindo-as para debate.
O SR. MAURO GOLDBAUM - Boa tarde! Antes, quero agradecer o honroso convite e parabenizar a Exma. Deputada Flávia Morais pela iniciativa.
Representando a Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo, queria realçar e parabenizar o trabalho da CONITEC, como foi feito pelo colega Dr. Marcos Ávila, um trabalho fundamental, feito da melhor forma possível e que nos trouxe a oportunidade de participar desse processo em várias ocasiões, tanto na discussão da incorporação das medicações, como na elaboração dos PCDTs.
Eu não trouxe nenhum eslaide. Estou aqui mais para participar da discussão. Acho que estamos na mesma situação do Prof. Marcos Ávila, a de oferecer a nossa ajuda para que essa situação seja resolvida e a de tentar entender o que está faltando para a publicação do PCDT, para a discussão e definição de como seria feito o financiamento e a distribuição dessas medicações. Realmente, vamos tentar ajudar no que for possível, da mesma forma como participamos e ajudamos na elaboração do PCDT e na incorporação dessas medicações.
Mais teria interesse em ouvir da SCTIE e da SAES quais são os gargalos e que passos faltam para que sejam colocados em prática esses protocolos de medicações, além de oferecer ajuda no que for possível para disponibilizar o mais rápido possível esse tipo de tratamento para os nossos pacientes.
Como o Marcos disse, é o padrão-ouro atualmente no tratamento dessa doença.
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A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Obrigada, Dr. Mauro, pelas palavras.
O SR. PAULO HENRIQUE MORALES - Exma. Deputada Flávia, agradeço muito a oportunidade de estar participando.
(Segue-se exibição de imagens.)
A primeira coisa que quero trazer para os senhores, que já foi apresentada, mas que vale a pena relembrar, é que esses medicamentos já são incorporados, tanto o aflibercepte, quanto o ranibizumabe. A aprovação dos PCDTs pela CONITEC já aconteceu duas vezes, sendo a última em julho de 2020. Eles já tiveram uma ratificação do Ministério e aguardam parecer da Secretaria de Atenção Especializada. Vamos ouvir o Eduardo mais adiante sobre o parecer que falta emitir, para sua publicação no Diário Oficial. Inclusive, o financiamento dessas medicações já foi pactuado na Tripartite, em 2019, no valor de 159 milhões de reais, depois foi pactuado em 154 milhões para 2020, e os valores referentes aos outros anos também já estão pactuados.
Quer dizer, nós temos os PCDTs aprovados por um comitê em que acreditamos muito, temos uma ratificação da parte do Ministério, mas aguardamos ainda um parecer, que é o que nos falta. Eu acho que a senhora teve uma ótima ideia de trazer isso à discussão para que possamos nos aprofundar nela.
Atualmente, como comentei, além da pactuação para 2020, nós temos também já pactuado para 2021 e 2022 o valor de 182 milhões de reais. Então, existe verba, existe a organização dessas ideias, e o que falta agora é conversar aqui com os outros membros.
O FAEC é importante, mas o mais importante é que essa verba venha via MAC, porque sabemos a perenidade do FAEC. Obrigatoriamente, o FAEC tem que se extinguir depois de um tempo. Mas ele é muito importante para possibilidades e necessidades pontuais e estratégicas, uma vez que estamos falando de diabetes.
Lembro a importância desse diabetes — isto não foi colocado aqui — em termos de número. Se se tratasse de um país isolado em que a população fosse todos os diabéticos do mundo, ele seria o terceiro maior país do mundo.
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O Sistema de Informações Ambulatoriais, como a nossa colega Luciana colocou, precisa ter o código do medicamento, porque o medicamento é parte substancial do custo. Ele permite cobrança em separado. Não entendi muito o fluxo que a Luciana colocou, que me parece não ser adequado para uma medicação biológica, mas gostaria de ver depois o aprofundamento disso. O código das medicações é essencial.
Código do procedimento. Gostaria de chamar atenção para o fato de que existem procedimentos similares, que devem ser separados. Por exemplo, a injeção intraocular é usada para tratar endoftalmites, uveítes e outras doenças. Principalmente em se tratando de uma doença tão comum e com um custo que nos parece importante, o procedimento deve ter um código próprio. Não existe um histórico desse tipo de procedimento com antiangiogênicos. Existe uma necessidade de rastreamento dessas informações para que se forme esse histórico. Se acabarmos optando por usar injeções, é necessária também a atualização de valores, além da mudança na idade e quantidade. Hoje, não se aplicam injeções em pessoas com menos de 60 anos. Agora, se a opção é fazer um novo código para infusões, há necessidade do cadastramento dos procedimentos. Como o Marcos muito bem pontuou, 19 novos cadastramentos foram feitos para glaucoma, que nos servem muito de exemplo para esse tipo de medicação.
Já houve fórum de discussão dentro do Ministério acerca da necessidade de diferenciação entre injeção e infusão, e atualmente a infusão é utilizada na saúde complementar. Na minha visão, há uma diferença grande entre injeção e infusão. As injeções são para tratamentos pontuais, com regime de aplicação preestabelecido. Já as infusões são para tratamentos em sessões, utilizando quimioterápicos, com regime de aplicações dependente da resposta da pessoa à droga específica.
Então, eu acredito que cabe um novo código de procedimento para as infusões, similar ao da saúde complementar. Não estamos inventando nenhum novo parâmetro.
Falando ainda do Sistema de Informações Ambulatoriais, é necessário ter o controle do uso de medicação de alto custo. Existe a necessidade de rastreabilidade da droga usada pelo paciente para que não ocorram desvios. É preciso a formação do histórico do procedimento para que o valor componha o MAC, para que cada Município e cada Estado tenha a sua autonomia com o financiamento pelo SUS.
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Na visão da ANAD — Associação Nacional de Atenção ao Diabetes, como é feito hoje no caso do glaucoma, poderia haver a APAC primária, em que estaria contido o honorário médico e hospitalar, que seria complementada por uma APAC secundária, em que estaria o medicamento, que tem um valor importante no custo de procedimento. Haveria um único número de APAC — isso já existe. Com isso, haveria a possibilidade de a aquisição da medicação ser feita tanto pelas Secretarias de Saúde Municipais e Estaduais como pelo próprio serviço. A nosso ver, a divisão dessa maneira — APAC primária para honorário médico e hospitalar e APAC secundária para medicamento —, seria um bom caminho para discutirmos.
Para a compra do medicamento em si, é necessária uma tomada de preço. A posição da ANAD e da CONITEC, que foi seguida por várias entidades aqui presentes, é: o valor da medicação tem que ser compatível com o benefício da sua utilização. Nós não podemos financiar procedimentos de saúde que não reflitam benefício à sociedade. É necessário, por isso, com a tomada de preço, uma referência de valor. E a estratégia de distribuição e armazenamento tem que ser especial, tem que ser específica para droga biológica, e não da forma, como eu pelo menos compreendi, colocada pela Luciana.
Passo a falar sobre o encaminhamento. Deputada, não sei se a senhora conhece o nosso passado com o glaucoma. Nós já tivemos problemas, e esses problemas trouxeram inquietação, discussão e conclusão no sentido de que o investimento público seja bem utilizado. Daí a importância da regulação, que deve receber as demandas de tratamento, aplicar critérios da indicação do tratamento e ter capacidade de encaminhar para locais escolhidos para tratamento. Esses são os pontos. Nós aprendemos muito com os erros cometidos anteriormente no tratamento de doenças, inclusive oftalmológicas.
Estamos tratando de uma droga nova. O fórum para a discussão de novas drogas que venham a complementar o tratamento da retinopatia diabética é a CONITEC. Nós sabemos que a discussão não está restrita a duas drogas. Existem drogas de mesma classe ou de classes diferentes que podem ser adicionadas. Nós acreditamos muito no fórum de discussão dentro da CONITEC, porque ela tem um bom histórico de resoluções. A atualização pode acontecer em qualquer momento. Cito o PCDT para diabetes mellitus, que, com menos de 1 ano, já foi atualizado. Ela é obrigatória de tempos em tempos, a cada 2 anos. Pareceres de várias entidades foram enviados para a CONITEC, inclusive o da ANAD, que não é exatamente o que foi publicado. Enfim, a CONITEC hoje tem uma história de credibilidade, e todas as entidades que a auxiliam, com os seus pareceres, respeitam a sua decisão.
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Eu quero deixar registrado que estamos abertos para sempre prestar assessoria ao Ministério, porque nós acreditamos no Sistema Único de Saúde. Todas as ações da ANAD são para o fortalecimento desse sistema. Nós simplesmente chamamos a atenção para alguns pontos relevantes que podem ser melhorados — e não chamamos a atenção sem trazer soluções.
Nós estamos à disposição para dar a nossa contribuição se for feito algum tipo de comitê ou algum desmembramento das ações que a senhora, corajosamente, trouxe para discussão neste fórum. Hoje, problemas na visão são a principal complicação da diabetes — é um problema crescente. E há pouco conhecimento a esse respeito. Estamos num fórum com pessoas de grande conhecimento, mas essa não é a realidade em outras regiões do Brasil.
Exma. Deputada, V.Exa. bem sabe, como professora, da necessidade de uma educação, com uma cartilha ou um encaminhamento para isso. E a CONITEC fez esse PCDT exatamente para uniformizar o diagnóstico. Nós estamos discutindo, agora, só o tratamento. O PCDT é muito mais que isso: é diagnóstico, acompanhamento e indicações de tratamento — isso tudo para uniformizar no SUS as ações aqui pautadas.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Nós é que lhe agradecemos, Dr. Paulo Henrique, representante da Associação Nacional de Atenção ao Diabetes.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Agora, sim.
Boa tarde, pessoal. Eu me apresento mais uma vez. Eu me chamo Eduardo David. Sou analista técnico de políticas sociais, servidor da Coordenação Geral de Atenção Especializada da Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Agradeço-lhes a oportunidade, em nome do nosso Secretário, o Dr. Sérgio Okane.
Cumprimento a Deputada Flávia Morais, todos os membros da Mesa, todos os Parlamentares desta Comissão de Seguridade Social e Família, as minhas colegas do Ministério da Saúde, os membros das sociedades médicas e de especialistas, e os membros das organizações da sociedade civil. Espero que eu possa contribuir com minha fala, uma complementação adicional de tudo que foi trazido, para justamente deixar claro que há um alinhamento muito grande entre todos nós, até o momento pelo menos, sobre tudo que foi exposto, sobre tudo que foi trazido.
Bom, fazendo um breve histórico novamente, para fortalecer tudo que já foi dito, nós temos já incorporados, por meio de recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS — CONITEC,
medicamentos com essas duas substâncias: aflibercept, num primeiro momento, em 2019, e ranibizumabe, no ano passado, em 2020, indicados para tratamento do edema macular diabético, uma das manifestações da retinopatia diabética.
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E, já neste ano, nós tivemos a aprovação pela mesma Comissão, a CONITEC, do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da retinopatia diabética, que pretende abordar toda a linha de cuidado, desde o diagnóstico até as alternativas terapêuticas disponíveis no SUS para o tratamento de todas as manifestações, em todos os graus, da retinopatia diabética, aí incluído o edema macular. Isso pode beneficiar todos os pacientes elegíveis para o tratamento com os antiangiogênicos ou anti-VEGF, cujos representantes são esses dois medicamentos incorporados.
Essa questão tem sido pautada, ao longo do tempo, por uma dificuldade orçamentária. Todos vocês acompanham a situação e sabem que, num primeiro momento, havia a possibilidade de um outro antiangiogênico assumir essa função de alternativa terapêutica para a retinopatia diabética no âmbito do SUS. Acontece que esse medicamento hoje é off-label. O que é um medicamento off-label? É um medicamento que não tem registro para determinada indicação junto à autoridade sanitária, que, no nosso caso, é a ANVISA. Esse medicamento que seria uma primeira opção do SUS teria até uma aceitabilidade razoável entre os clínicos e entre os especialistas que acompanham esses pacientes. E teria uma vantagem para o sistema: seu valor é muito menor, muito inferior ao dessas duas outras alternativas que acabaram sendo recomendadas e incorporadas pela CONITEC. Só que, no âmbito do SUS, nós devemos trabalhar com alternativas terapêuticas on-label, ou seja, aquelas que têm o devido registro no âmbito da autoridade sanitária.
Nós estamos falando de uma condição que é extremamente prevalente: todos os especialistas que se apresentaram até o momento, os representantes das associações e membros da sociedade civil trouxeram a informação da magnitude da prevalência do diabetes na população brasileira e mundial. Então, estamos falando de uma doença que atinge, que acomete muitos brasileiros e de duas alternativas terapêuticas que são muito caras — medicamentos cujos valores no mercado chegam a ultrapassar os 3 mil reais, 4 mil reais, 5 mil reais por frasco.
Nós tivemos uma boa notícia aqui, por ocasião da submissão dessas tecnologias para avaliação da CONITEC: as empresas farmacêuticas que produzem e comercializam os medicamentos fizeram propostas de preço bem menor do que a prática hoje evidenciada no mercado. Então, foram feitas propostas de preço que extrapolam um pouquinho a casa dos mil reais o frasco, o que já foi bem satisfatório para nós, pensando em termos de um sistema nacional público de saúde. Mas, ainda assim, os impactos são muito grandes. Mesmo que pensemos num frasco a mil reais, nós estamos falando de uma quantidade muito grande de pacientes, dada a prevalência da doença e a prevalência dessa condição específica, que é o edema macular.
Em resumo, é isso.
Não há que se falar em publicar o PCDT sem que se tenha sanado essa dificuldade orçamentária para prover o medicamento no sistema. Só faz sentido publicar o PCDT que já foi aprovado pela CONITEC se conseguirmos recursos para efetivar a criação do procedimento na tabela do SUS e fazer o repasse desses recursos para as Secretarias de Saúde. São elas que efetivamente vão contratar a rede de prestadores da assistência oftalmológica no SUS para que os pacientes regulados tenham acesso a esse tratamento, conforme o protocolo, conforme a elegibilidade, conforme a autonomia médica.
Toda esta fala vem no sentido de explicar o que está faltando para publicarmos o PCDT já aprovado e efetivar na rede do SUS ambos os medicamentos, já incorporados. Espero que eu tenha conseguido trazer um pouquinho do que está faltando resolver neste momento.
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Faço coro com a Luciana, minha colega da assistência farmacêutica, que disse que o Departamento e o Ministério, de maneira geral, tratam a questão do diabetes e da retinopatia diabética como algo prioritário, estratégico. Nós sabemos o quanto as deficiências oculares, oftalmológicas afetam o dia a dia das pessoas que sofrem disso, o dia a dia dos seus familiares e de todo o seu círculo social. E sabemos da eficiência e da efetividade desses produtos no tratamento dessas condições. Nós do Ministério da Saúde temos todo um olhar especial no tratamento dessa demanda. O que é preciso é recurso orçamentário, é orçamento. Não se viabiliza um tratamento desse porte, dessa magnitude, considerando a prevalência dessa doença, sem recursos financeiros para de fato poder efetivar junto ao SUS a criação do procedimento.
O fato de o aflibercepte inicialmente ter sido pactuado junto à CIT, por meio do financiamento da assistência farmacêutica, já é uma questão bastante superada entre nós aqui do Ministério. Acho que os gestores de saúde estaduais e municipais também já compreenderam a realocação dessa pactuação, da assistência farmacêutica para a assistência oftalmológica.
Conforme a Luciana já adiantou, não faz sentido a via Grupo 1A do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica para esses medicamentos, que obedecem, em termos de indicação, forma de administração, posologia e acompanhamento, a questões muito diferentes das dos demais medicamentos que compõem o elenco do CEAF e do próprio Grupo 1A, que pressupõem a aquisição centralizada pelo Ministério da Saúde. Não faz sentido o Ministério da Saúde fazer a aquisição centralizada desses medicamentos e fazer a sua distribuição daqui de Brasília para todas as clínicas oftalmológicas pactuadas e contratualizadas pelos gestores, pelas Secretarias de Saúde, para que efetivem esse cuidado junto ao paciente. Então, o modelo por que optou o Ministério da Saúde, já conhecido pelos gestores que fazem parte do acompanhamento pelo CONASS e pelo CONASEMS, foi o modelo da assistência oftalmológica via APAC. O Dr. Marcos Ávila já nos esclareceu um pouco como ele funciona, e o Paulo Henrique nos trouxe dados também.
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Esse modelo pressupõe que o cuidado seja efetivado ou por clínicas contratadas pela Secretaria de Saúde, particulares ou sem fins lucrativos, ou por clínicas e ambulatórios do próprio poder público, da própria rede SUS, que tenham condições, recursos humanos e estrutura para realizar a aplicação intravítrea no globo ocular do paciente que usa esses medicamentos.
Então, as clínicas pactuadas, contratualizadas no território vão efetivar o tratamento conforme a autonomia médica e os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, que são definidos pelo SUS. Os procedimentos serão realizados, registrados, faturados e pagos pelos gestores com recursos alocados pelo Ministério da Saúde, além de eventual contrapartida e financiamento solidário por parte das Secretarias Estaduais e Municipais.
Essa é a forma que o Ministério já entende como definida, decidida para se efetuar o acesso a esse tratamento. Não difere do que já está posto para grande parte dos procedimentos da assistência oftalmológica, como o tratamento do glaucoma, aqui já trazido, e como o tratamento da Degeneração Macular Relacionada à Idade — DMRI. São procedimentos ambulatoriais realizados nas clínicas, registrados e faturados por meio de APAC — Autorização de Procedimento Ambulatorial. As clínicas, então, registram e faturam os procedimentos e são pagas pelas Secretarias de Saúde. Essa é a forma como o Ministério da Saúde está definindo a alocação dos recursos neste momento.
O nosso Secretário está hoje, neste momento inclusive, realizando uma série de reuniões com as suas equipes que trabalham com a questão do planejamento e do orçamento para ver a viabilidade de já no início do ano que vem, de acordo com a disponibilidade orçamentária da Pasta, efetivar o acesso via criação desse procedimento no âmbito da tabela. Lembro que precisamos criar esse procedimento não somente para possibilitar o tratamento do edema macular diabético, mas também para ampliar o uso de um procedimento diagnóstico muito importante para essa situação da retinopatia diabética, que é a Tomografia de Coerência Óptica. É um procedimento já existente na tabela do SUS, já financiado, já custeado, mas inicialmente pensado para cobrir somente a DMRI. Então, precisamos ampliar essa possibilidade de registro e faturamento, bem como disponibilizar os recursos financeiros para cobrir também a indicação e a realização do exame para os casos suspeitos de retinopatia diabética a serem investigados. Isso é importante para o diagnóstico apropriado desses pacientes e para a definição daqueles que serão elegíveis para o tratamento com esses medicamentos antiangiogênicos.
Então, posso adiantar a vocês que essa é a forma definida pelo Ministério da Saúde, que está trabalhando para efetivar o diagnóstico e o tratamento no âmbito do SUS. Aguardemos essa definição de disponibilidade orçamentária para efetivar esse cuidado a partir do começo do ano que vem, se for possível. Nós esperamos que sim. O nosso Secretário está trabalhando neste momento com as equipes de planejamento e orçamento para isso.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Boa tarde, Eduardo. Sua presença entre nós é muito importante. Sua sinceridade dói, mas é importante que seja assim.
Acho que nós temos que conversar...
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A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Está no mute?
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Esperem aí que eles estão...
(Pausa.)
Estão me ouvindo?
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Agradeço muito a presença do Eduardo. Eu espero que ele continue conosco também. Nós precisamos levar a termo esse debate de hoje, tão importante.
Eduardo, a sua sinceridade dói. Dói ouvirmos que a saúde para por falta de recursos e fica nesse planejamento prolongado, e, quando vamos ver, é a previsão de recursos. Preferimos até que a discussão seja feita de forma mais clara do que ficarmos tentando tapar a causa real. Vamos dizer logo, diretamente, o que nos move e o que nos paralisa neste momento. É importante, é fundamental discutirmos isso. Está dentro da nossa discussão.
Eu queria, antes de passar a palavra, dizer que, pela experiência que temos aqui de alguns mandatos trabalhando na Subcomissão de Saúde e aprovando leis, como a dos 60 dias, que é a lei que criou um prazo para o início do tratamento do câncer, se formos esperar que sobrem recursos para implantar atendimentos prioritários, vamos esperar toda a vida, porque nunca vão sobrar. Então, precisamos impor essas normas, colocar essas normas para funcionar, porque o recurso vem, Eduardo, o recurso aparece. Precisamos aprovar, publicar e colocar para valer, e o recurso vem, porque o cobertor é curto, mas a prioridade é muito grande, a demanda é grande, e, por isso mesmo, pela prioridade ser tão grande, nós precisamos colocar isso em prática.
Mas eu agradeço muito a sua sinceridade, a sua participação, a sua disponibilidade de estar aqui discutindo conosco.
O Paulo Henrique, que já falou, está ali com a mãozinha levantada. Eu já vi. Daqui a pouquinho, eu vou abrir para as réplicas.
Eu vou continuar agora com a exposição dos nossos convidados, passando a palavra, que vai ser compartilhada, para membros da Sociedade Brasileira de Diabetes. Então, vão falar o Dr. Fernando Malerbi, que vai compartilhar a fala com a ex-Presidente da entidade, a Dra. Hermelinda Pedrosa, que está aqui conosco.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Sim.
O SR. FERNANDO MALERBI - Exma. Deputada, prezados colegas, senhoras e senhores, é uma grande honra participar desta reunião, e agradeço o convite.
Sou representante da Sociedade de Diabetes, como especialista. Dentro da nossa sociedade, há um grupo de oftalmologistas, do qual eu faço parte, e estamos muito atentos a essa questão. Entendemos que existem diversos detalhes no trâmite, essa questão orçamentária e tudo, mas o nosso papel como sociedade médica é fazer com que o medicamento aprovado esteja disponível para o paciente. Então, eu faço coro com os meus colegas que já falaram, o Prof. Marcos Ávila, o Dr. Mauro e o Dr. Paulo Henrique.
Eu queria também colocar a Sociedade de Diabetes à disposição para que possamos montar esse grupo de trabalho e desenhar fluxos para que, no fim, consigamos realizar aquilo que é o objetivo de todos aqui, eu acredito, que é levar mais saúde aos pacientes que precisam.
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A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Passo a palavra agora à Dra. Hermelinda para continuar com a Sociedade Brasileira de Diabetes.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Dra. Hermelinda, vamos falar ao microfone? Aperte aí. Eu acho que é bom tirar o celular e o computador de perto. A senhora pode acompanhar por ali, está bem?
(Segue-se exibição de imagens.)
Neste ano celebramos, no mundo inteiro, os 100 anos da descoberta da insulina, que ocorreu no dia 27 de julho de 2021.
Infelizmente, o Ministério da Saúde não fez nenhuma programação específica para um feito que inclusive recebeu, em 1923, o Prêmio Nobel da Medicina. O Prof. Frederick Banting e seu aluno Charles Best descobriram a insulina, e isso realmente revolucionou a medicina e salvou e tem salvado várias vidas ao longo desses anos todos. Vale destacar também que, com essa descoberta, o Prof. Banting explicitou que a insulina não pertencia a ele, pertencia ao mundo, e a patente foi, então, vendida por apenas 1 dólar, simbolicamente.
Sabemos, no entanto, que os desafios persistem ao longo desses anos todos. Os números de casos de diabetes são crescentes, como já foi colocado aqui diversas vezes. Há o mau controle, que, infelizmente, leva a complicações microvasculares, como a retinopatia, a doença renal e a neuropatia, e macrovasculares, que envolvem as amputações, os infartos e os derrames, como também, evidentemente, a morte. O custo da doença é elevado. Ainda temos problemas com as injeções subcutâneas, que concorrem para a má aderência, sobretudo em pacientes com diabetes tipo 2. E também há a hipoglicemia.
Esses dados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico — VIGITEL mostram que as mulheres no Brasil continuam capitaneando os números. Porém, de 2006 até 2018, o aumento entre os homens foi bastante significativo, com 54% para os homens versus 28% para as mulheres.
O Atlas da International Diabetes Federation — IDF vai ser publicado oficialmente agora, no dia 6 de dezembro, no congresso da IDF, mas já tivemos acesso aos dados preliminares, apresentados no dia 14 de novembro, que é o Dia Mundial do Diabetes. Eles mostram que hoje nós temos 537 milhões de adultos vivendo com a doença, e, a cada 2 anos, quando esse atlas é atualizado, há um incremento. Aqui na região das Américas Central e do Sul, a estimativa é de 32 milhões de pessoas com diabetes.
Quando analisamos os dados de pessoas que não têm diagnóstico, que são 44,7%,
junto com aqueles de pessoas que têm pré-diabetes, que é também uma fase silenciosa, mas que já pode vir com complicações, inclusive com retinopatia diabética — foi daí que veio a diminuição do valor da glicose —, chegamos a ter 860 milhões de pessoas com a doença. No Brasil, em torno de 16 milhões de pessoas têm a doença atualmente, e 32% delas não sabem que têm.
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15:41
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Temos também dados importantes de neuropatia, retinopatia e doença renal. Conforme este estudo brasileiro, que foi feito com mais de 1.600 pacientes, o edema macular e a retinopatia proliferativa tiveram maior prevalência no Centro-Oeste do que em outras regionais do Brasil.
Infelizmente, quando comparamos os casos sem complicações e com complicações, vemos que há um acréscimo de 50% a 70% no custo médio. Então, precisamos reverter isso e gastar com prevenção e tratamento oportuno em vez de ficar gastando com complicações.
Alcances recentes. No programa de Brasília, a incorporação da insulina ocorreu em 2004, e a SBD vem realmente enfrentando uma verdadeira saga para levar insulina ao SUS. Tivemos, então, a incorporação em 2017. A incorporação da insulina análoga continua pendente, desde 2019. E, de novo, vimos também com essa pendência em relação à incorporação e à dispensação dessas medicações, que são tão importantes para o tratamento do edema macular.
Observando a linha do tempo, vemos finalmente tudo o que ocorreu. É preciso de fato envidar esforços para que isso seja concretizado.
É importante também atentar, como já foi colocado no início, para o atraso de mais de 700 dias para que esse PCDT e também a dispensação da medicação sejam atingidos. Então, as sociedades científicas e as associações de pessoas com diabetes requerem, mais uma vez, o cumprimento dos prazos estabelecidos.
E eu queria encerrar a minha fala dizendo que a SBD, muito tocantemente, fez uma homenagem à minha própria irmã maior, que faleceu recentemente com diabetes, depois de 65 anos convivendo com a doença. Ela, infelizmente, teve como causa mortis uma queda em decorrência do edema macular, porque ela já tinha perda de visão. E olhe que ela também estava em tratamento. Então eu faço aqui um apelo mostrando exatamente essa experiência da nossa família.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Dra. Hermelinda, seja muito bem-vinda.
Obrigada pela representação da SBD e, principalmente, pelas informações que trouxe, que foram muito importantes para todos nós.
Nós queríamos registrar agora a presença da Deputada Carla Dickson, que também é médica oftalmologista e tem muita afinidade com o nosso tema. S.Exa. esteve presidindo, no mesmo momento da nossa audiência pública — aqui nesta Casa é assim, há vários eventos acontecendo ao mesmo tempo ——, a Comissão da COVID, depois passou em outra Comissão e agora está aqui, mas com certeza muito inteirada do assunto, pois reconhece sua importância.
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A SRA. CARLA DICKSON (Bloco/PROS - RN) - Muito obrigada, Deputada Flávia. É um prazer estar aqui com vocês.
Eu sou oftalmologista, e ver esse tema do edema macular diabético fez doer meu coração, porque nós sabemos da dificuldade de ter o SUS tanto o Avastin como o Lucentis — estes são os nomes que usamos no dia a dia lá —, por mais que a CONITEC os tenha aprovado. Mas sabemos que há um recurso...
O Avastin, por exemplo, Deputada Flávia, é uma medicação off-label. Falamos tanto, na época da COVID, da proibição dos medicamentos off-label para o tratamento de COVID. Como seria se nós fôssemos proibir no Brasil todos os tratamentos off-label, se 80% das medicações, inclusive da cardiologia, são off-label?
O edema macular diabético, especificamente o diabético, porque nós temos também da DMRI, Degeneração Macular Relacionada à Idade, também se trata com Aflibercept, Avastin e Lucentis, que a população entende mais. E quando vamos para o Avastin, que tem que ser manipulado com todo o cuidado farmacêutico, com capela, com toda a paramentação necessária, um frasco dá para dez pacientes. E, se você for cuidadoso... Na época em que eu era médica residente, dava para 15 pacientes, e se eu espremesse mais um pouquinho dava para quase 20 pacientes. E qual a importância disso? Com isso conseguimos salvar a visão do paciente com um tratamento off-label, que é o Avastin.
O.k. A CONITEC vai para Lucentis, vai para medicações já pré-prontas. Tudo bem, tudo o.k., sem problema nenhum. Só que você esbarra no valor dessa medicação. O tratamento com Avastin é mais indicado para linfoma, para outros tipos de câncer. E foi observado que, quando se faz aplicação intraocular...
É injeção dentro do olho mesmo, e, por incrível que pareça, com as gotinhas de colírio que eu aplico, os pacientes não reclamam de dor. É interessante porque é uma agulha de insulina dentro do olho. Tira-se um pouquinho do humor aquoso e depois se aplica a mesma quantidade de Avastin ou Lucentis, e aquilo ali tem a capacidade, numa linguagem que as pessoas entendem, de tirar aquela água que está dentro do olho e que está provocando o inchaço, o edema, podendo levar a um descolamento de retina, a um quadro mais grave e à cegueira, porque o edema macular diabético leva à cegueira quando não tratado.
Eu não pude acompanhar, porque eu acabei de chegar do aeroporto, mas prometo escutar toda a audiência pública, porque para mim isso aqui é de extrema importância.
Na próxima sexta-feira eu terei uma reunião com o Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Já me reuni com o responsável pela saúde ocular do Ministério da Saúde. Infelizmente, grande parte dos projetos de saúde ocular estão paralisados. Primeiro, por um motivo óbvio, que foi a pandemia. Nós estamos em pandemia ainda, mas sabemos que dois SUS têm que trabalhar: o SUS da COVID e o SUS de outras doenças que já existiam, doenças preexistentes, que têm subtratamento por causa de subfinanciamento.
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Eu vou para uma reunião agora para tratar do orçamento de 2022 para a saúde. Nós precisamos aumentá-lo, senão não vamos conseguir completar o ano. A Deputada Carmen Zanotto está me esperando lá em cima, mas eu não podia deixar de passar aqui.
Na próxima sexta-feira, nós teremos uma reunião com o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, juntamente com o Ministério da Saúde. Já fui autorizada a montar um grupo de trabalho. Inclusive, eu lhe convido a participar desse grupo, Deputada Flávia Morais, principalmente por essa questão da visão do diabético.
E nós temos que pensar não apenas no tratamento do paciente com retinopatia diabética, mas também no da pessoa com baixa visão, que cai na nossa Comissão dos Direitos da Pessoa com Deficiência. Nós temos pouquíssimos ou nenhum projeto para a população com baixa visão ou visão subnormal.
Cadê os mutirões de catarata? É um ciclo de 5 anos. Nós conseguimos fazer as cirurgias de catarata e tiramos a população brasileira do risco de cegueira reversível. Catarata é caso de cegueira reversível. Com a cirurgia, o paciente volta a enxergar. Mas 5 anos depois é preciso montar de novo toda a estrutura de mutirões. Isso não está acontecendo.
Glaucoma — faz doer o coração — é caso de cegueira irreversível. Eu sou prestadora SUS lá em Natal e sou responsável pelo glaucoma da minha clínica. Com a pandemia, nós não estávamos conseguindo comprar os colírios. São colírios de 127 reais, que o Governo Federal dá por meio do Projeto Glaucoma.
O Rio Grande do Norte tem 167 Municípios. Se estiver acontecendo em 10, é muito. E o resto? E a população com glaucoma, que pode ser acometida por uma cegueira irreversível?
Quando eu vi esse tema, eu falei: "Eu tenho que ir lá. Eu tenho que dizer que nós estamos de olho nisso". Nós vamos fazer um fórum de saúde ocular. Nós precisamos tratar das doenças relacionadas à retina. Precisamos ver isso com a CONITEC. E precisamos tratar da questão de orçamento. Vou levar esse problema agora para a reunião que teremos.
Essa problemática do paciente diabético precisa ser resolvida. E nós sabemos que isso aí é só um fio da meada. Se o olho está com problema, o rim também está — a hemodiálise deve estar pipocando. E há a questão das amputações também, porque são causadas por microvasos que estão sendo comprometidos. E, se o olho está assim, todo o resto da circulação microvascular também está. Então, é algo mais complexo.
Eu quero deixar registrado o meu apoio aqui. Eu entendo desse assunto. Podem entrar em contato com o meu mandato, com o meu número — deixo o meu número de telefone com vocês. Preciso do apoio de vocês, porque essa luta é antiga.
Para vocês terem uma ideia, hoje, a EBSERH, o Hospital Onofre Lopes, lá no Rio Grande do Norte, já pode comprar o Lucentis, mas antes havia doação. Para todos os meus pacientes com retinopatia diabética, eu entregava um papel e dizia: "Vá à Defensoria Pública da União". Olhe como é que nós fazíamos. O paciente ia até a Defensoria Pública da União com o laudo dizendo o número de seringas de que ele precisava, com trabalhos científicos — porque é off label, então, nós colocávamos calhamaços de papel. O paciente dava entrada na Defensoria Pública da União e, depois de 6 meses, conseguia o medicamento. Ele vinha com a caixinha de isopor todo mês e, quando chegava, era festa. Lembram que eu falei que, com um frasco de Avastin de 4 ml, nós chamávamos 15 pacientes? Gente, era uma festa! E a maneira como recompensávamos esse doador era deixá-lo como o primeiro da fila. E ele se sentia muito útil, porque, por causa dele, 15 pacientes que estavam na fila da cegueira — essa é a verdade — eram congratulados com aquela dose.
Mas é só uma dose? Não. Nós sabemos que, no mínimo, para começar uma melhora, são necessárias três doses. É aí que começa alguma alteração na OCT — Tomografia de Coerência Ótica.
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Esse é um outro problema. Hoje o SUS dá esse exame em casos de glaucoma. E a retinopatia diabética? Cada exame desses no Rio Grande do Norte custa 500 reais. Olhem a dificuldade que um paciente diabético descompensado com retinopatia diabética enfrenta para não ficar cego. Além do custo do exame, há o acompanhamento do paciente. Se ele não estiver num hospital universitário, a medicação, no particular, está custando 1.800, 2.000 ou 2.500 contos a dose — essa é a maneira nordestina de falar. São 2.500 reais a dose.
(Risos.)
Se Deus quiser, na sexta-feira nós estaremos lá. Nós vamos discutir a questão num fórum de saúde ocular. É inaceitável o Ministério da Saúde não ter projetos nessa área. Nós sabemos que o problema de recursos é uma verdade. Estamos sentindo isso enquanto montamos o Orçamento.
Todos os envolvidos nesta importantíssima audiência pública sintam-se parabenizados: Carlos Rotea Junior; Dr. Márcio Krakauer; Dr. Marcos Ávila, do CBO... Que coisa boa!
Dr. Marcos Ávila, nós precisamos fazer alguma coisa dentro do CBO. O Caixeta está assumindo a nova diretoria. Eu preciso da sua ajuda nessa voz junto ao Ministério da Saúde, com o grupo de trabalho. Não são apenas os pacientes com glaucoma e catarata que temos que ajudar, não. Temos que ajudar também as pessoas com visão subnormal, com baixa visão e, principalmente, com retinopatia diabética e hipertensivos, porque, se não forem tratados, vão acabar no campo da baixa visão ou da cegueira total. Dr. Marcos Ávila, que Deus lhe abençoe. É um prazer lhe ver aqui na tela.
Gostaria de parabenizar também: Dr. Mauro Goldbaum; Dr. Paulo Henrique Morales; Dr. Eduardo David Gomes de Sousa; Dr. Fernando Malerbi; Gustavo San Martin; Dra. Hermelinda Pedrosa; Dra. Marta da Cunha Lobo; e Dra. Sylvia Elizabeth, da Retina Brasil.
A grande maioria dos convidados é da Sociedade Brasileira de Diabetes. São endocrinologistas, oftalmologistas. O Dr. Mauro é da Sociedade Brasileira Retina e Vitreo.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Eu que agradeço, Deputada Carla. Seu apoio é muito importante para essa causa. Seu conhecimento e sua disposição, com certeza, vão ajudar muito nessa causa.
Nós vamos lhe passar um resumo.
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Para quem não sabe, esta audiência pública é gravada. A Deputada terá acesso a todas as falas. Aqui é difícil estarmos presentes em todos os lugares, e muitas vezes nós acompanhamos depois pelas gravações.
A Deputada Carla vai participar da reunião do orçamento. Eu queria que S.Exa. levasse esse contexto que nos traz a esta audiência pública. É uma questão que já foi aprovada e publicada. Nós precisamos colocá-la em andamento, e aqui todos concordam com isso.
O Eduardo, nosso representante do Ministério da Saúde, colocou de forma muito transparente que a dificuldade é de orçamento, exige uma discussão em relação à fonte de financiamento. Mas nós precisamos tratar de colocar isso em prática. O financiamento e o orçamento aparecem. Nós precisamos é colocar o serviço à disposição da população para que possamos demandar recursos.
A SRA. CARLA DICKSON (Bloco/PROS - RN) - É verdade, Deputada. Hoje a EBSERH não conclui esse raciocínio. Ela consegue já comprar e disponibilizar para o paciente, só que existe a questão orçamentária. Eu estava até pensando aqui se o recurso MAC poderia ser utilizado para essa compra. Acho que eu teria que falar diretamente com o hospital ou com o Ministério da Saúde para saber isso. Digo isso porque, nas nossas emendas individuais, há MAC e PAB. De repente, isso pode ser específico, tipo uma emenda carimbada. Essa é uma pergunta que eu faço ao Ministério da Saúde e prometo que vou escutar na gravação.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Obrigada, Deputada Carla. Vai com Deus. Cuide lá do orçamento da saúde.
O SR. GUSTAVO SAN MARTIN - Boa tarde, Deputada Flávia e todos que acompanham a audiência pública que esta Comissão recebe e acolhe.
Quero mandar um abraço especial aos meus amigos fundadores, militantes e ativistas de outras organizações da sociedade civil que, duramente e com bastante esforço, seguem representando esses pacientes num momento tão frágil quanto este de pandemia, já evidenciado inclusive na perspectiva econômica, de forma muito transparente.
Eu agradeço, em nome de todos aqui, ao Eduardo. Quem dera se todas as respostas dos problemas fossem transparentes a ponto de sabermos de fato qual é o problema.
Justamente por isso, eu venho apresentar, numa perspectiva um pouco maior, um problema estruturante em saúde e o que tem acontecido com relação ao que vemos para edema macular diabético, mas que pode ser espelhado para outras tantas patologias.
(Segue-se exibição de imagens.)
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Eu sou um dos pacientes. Tenho esclerose múltipla. Foi assim que eu vim parar nesse mundo. A partir do diagnóstico, esse mundo de saúde se abriu para mim. Eu fundei uma associação chamada Amigos Múltiplos pela Esclerose — AME. Essa associação hoje possui assento no Conselho Nacional de Saúde, e essas interações nos levaram a fundar a FEBRARARAS e também a Biored Brasil, duas apoiadoras do movimento.
Feito o contexto, sabemos que a regra é clara: saúde é um direito, é base da Constituição. Mas temos que, a duras penas, militar para que esse direito seja garantido diariamente.
O movimento aborda algumas bandeiras. Eu queria me ater, em especial, à bandeira dos 180 dias. Sabemos que, segundo o decreto presidencial de 2011, um medicamento, quando é incorporado ao SUS, deve ser ofertado à população no prazo máximo de 180 dias. Eu vou reforçar: isso é um decreto presidencial de 2011. Os outros decretos que foram citados aqui, de 2017, vieram, por consequência, depois do decreto presidencial. Portanto, devem se adequar ao decreto presidencial, e não o contrário.
Por que eu digo isso? Porque a situação que vimos expondo aqui, que é a situação de dois medicamentos já incorporados para tratamento de edema macular diabético, ultrapassou qualquer limite aceitável, considerando que o aceitável é aquilo que o decreto preconiza.
Eu trouxe de forma mais facilitada esse fluxo de incorporação. Considerando os 180 dias de prazo, vemos ultrapassados os prazos de dois medicamentos para edema macular: um já está atrasado há 255 dias mais 180 dias; e o outro, se eu somar os 180 dias, vai para quase 750 dias de atraso desse remédio que foi publicizado ali como incorporado. Agora os pacientes do SUS terão a disponibilidade desse tratamento, mas esse tratamento nunca chegou.
Isso para mim é terrorismo. E tenho certeza de que meus colegas de outras associações de pacientes concordam. Se um paciente tem uma condição crônica, e o tratamento é publicizado como incorporado ao SUS, mas a pessoa não chega a receber esse tratamento que pode evitar a cegueira, isso para mim é terrorismo. Independentemente das razões, temos que seguir fazendo a lei ser cumprida. No caso, o decreto presidencial tem que ser cumprido. Se esse decreto não está sendo suficiente, se esse prazo não está sendo suficiente, que mudemos a lei.
Eu converso agora muito com a senhora, Deputada Flávia, que graciosamente abarca esta nossa reunião. Eu, como cidadão brasileiro, coloco a minha fé e confiança no Legislativo, que tem como uma das funções cobrar o Executivo, auditar e ver se ele está fazendo a coisa acontecer. É por isso que eu falo mais com a senhora, Deputada. Tudo o que foi apresentado até agora aqui foram justificativas, pretextos e desculpas pelo atraso. Mas, com todo o respeito, o paciente não quer saber nem da transparência e da verdade com que trouxeram as justificativas. E ele não está pedindo um favor. Nós, como representantes da sociedade civil, não estamos pedindo um favor. Só estamos pedindo para que a lei seja cumprida, para que o prazo estipulado no decreto seja cumprido.
Ainda que eu tenha muita empatia, porque sei dos desafios de quem está ali na ponta tentando fazer isso acontecer, eu não posso simplesmente sair daqui sem saber que vamos, de fato, fazer essa coisa acontecer o mais rápido possível. Nós estamos falando de quase 3 anos de atraso. Há 3 anos, os pacientes comemoraram o remédio incorporado, e esse remédio nunca chegou na mão do paciente.
Aí a associação de pacientes, como a nossa, tem que envolver o Ministério Público Federal, tem que viver de fazer questionamento pela Lei de Acesso à Informação. Nós comentamos que o movimento A Regra é Clara é suprapatológico.
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Deputada Flávia, se eu já me revolto com a situação desses pacientes de edema macular diabético, a revolta ainda é maior quando eu sei que pacientes que sofrem de asma, insuficiência cardíaca, retocolite ulcerativa, Doença de Pompe e de outras tantas doenças estão na mesma situação. Eu não posso aceitar que o problema seja dinheiro. Sabemos que esse é o problema, mas então que não se incorporasse ao SUS. Se a incorporação é publicada, eu vou esperar a chegada do remédio.
Querem justificar, Deputada, que o problema vira uma judicialização? Ele já está sendo judicializado. Ele foi incorporado, e o paciente precisa de acesso. Aqueles que têm acesso a advogados, que vão eventualmente representar a ação do paciente, podem, sim, e estão judicializando. Em São Paulo, por exemplo, o tratamento para edema macular diabético tem sido distribuído por ordem judicial a um custo maior do que se fosse disponibilizado, como já havia sido prometido.
Pela Lei de Acesso à Informação, perguntamos ao Ministério da Saúde duas questões principais: o andamento atual do processo de atualização do PCDT e o andamento do processo de revisão da pactuação de responsabilidade pelo financiamento e aquisição. Coloco aqui alguns trechos da resposta, que foi recebida agora no final de outubro, comecinho de novembro. Basicamente é o que vimos até o momento: não houve publicação do PCDT ou revisão da pactuação, uma vez que o tema não foi pautado novamente na CIT. São justificativas e mais justificativas, Deputada.
Depois houve mais justificativas da Coordenação de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. O protocolo clínico obteve recomendação final de aprovação em maio de 2021, e até agora nada. O status atual "encaminhado para publicação" me dá a entender que esse encaminhamento é feito de forma presencial: alguém pega de um lugar e leva para outro, demora 6 meses para chegar esse encaminhamento.
Deputada, os pacientes estão perdendo a visão. No caso da asma, estão morrendo, em média, 7 pacientes por dia. No caso da Doença de Pompe, idem, as pessoas estão morrendo. Sinto muita empatia pelo problema. É um desafio a gestão de recursos em um país afetado pela pandemia, em que saímos à rua e vemos as pessoas morrendo de fome, pedindo comida na UBS. Isso, sim, nos sensibiliza, mas é igualmente importante garantir que esses pacientes sigam enxergando.
Nós estamos falando em uma audiência pública que chegou a discutir questões técnicas, como se nós estivéssemos aqui tentando defender a incorporação. Esses tratamentos já foram incorporados. Já falamos das questões técnicas. A CONITEC recomendou ao Secretário que fosse feita a incorporação. Ela assim o fez porque enxergou o benefício da incorporação para 400 mil pessoas que participaram desse processo, representando um universo de quase 3 milhões e meio de pessoas potencialmente impactadas, que podem desenvolver cegueira em até 2 anos. Estamos falando de mais de 700 dias de espera.
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Eu não posso admitir, Deputada. Por isso, rogo a esta Casa, que representa o cidadão brasileiro, que tente averiguar o que está acontecendo para demorar mais de 750 dias para esse remédio, que já foi incorporado, chegar à mão do paciente.
Cabe a mim recordar que isso é um decreto presidencial. Por mais que eu entenda todos os desafios, não posso aceitar, como cidadão brasileiro, que as pessoas estejam perdendo a visão porque está faltando dinheiro ou porque o trabalho é árduo. O trabalho é árduo. Quando foi feito esse decreto, foi estudado o processo. Acontece, Deputada, que a maioria das incorporações hoje feitas e celebradas no SUS, como se o SUS já estivesse oferecendo, leva mais do que 180 dias para chegar à mão dos pacientes. O que deveria ser a exceção, tornou-se a regra no Brasil. Tornou-se regra.
Eu quero finalizar minha fala lembrando de uma pessoa chamada Martin Luther King. Ele disse que "A injustiça num lugar qualquer é uma ameaça à justiça em todo o lugar". Nós estamos pedindo que a justiça seja feita e que a lei seja cumprida. Paciente nenhum deve se submeter a algo que já é previsto em lei e, ainda assim, ser prejudicado na sua vida, em todos os seus ambientes sociais. É importante entendermos a história do que está sendo feito hoje, Deputada, porque ainda há muito mais coisas por vir. A sociedade está perplexa com o espetáculo desse paciente revoltado com esse projeto. Mas as dimensões são vastas, e as implicações são profundas. Essa é uma adequação do discurso que ele proferiu, em 1964, tentando militar pela população negra nos Estados Unidos, e eu aqui profiro, em 2021, militando pelos pacientes no Brasil, não só pelas pessoas com edema macular diabético.
Deputada, infelizmente o que eu quero trazer aqui e gostaria de deixar como mensagem é que esse problema virou regra no Brasil. Hoje, o edema macular diabético está 3 anos atrasado. Ao mesmo tempo, na outra sala, há alguém em audiência pública falando de asma, fibrose cística, Doença de Pompe, insuficiência cardíaca. Até quando, Deputada? Nós precisamos que a Casa que a senhora representa investigue, pressione, faça com que a lei aconteça e o regulamento seja cumprido.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Obrigada, Gustavo. É muito importante sua participação aqui. Manifesto nosso respeito e admiração pela CDD.
(Segue-se exibição de imagens.)
Eu sou Marta, farmacêutica, servidora do Ministério da Saúde. Trabalho no Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde — DGITIS, que é a Secretaria-Executiva da CONITEC. Eu conheço várias pessoas aqui. Já tivemos outros encontros anteriormente. Dr. Mauro nos auxiliou na construção desse PCDT.
Vou falar rapidamente sobre o que é a CONITEC.
Eu acho que todos aqui já sabem, porque mencionaram o papel da CONITEC várias vezes ao longo da discussão. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde — CONITEC foi criada e regulamentada em 2011 e tem como objetivo assessorar o Ministério da Saúde nas atribuições relativas tanto à incorporação, exclusão ou alteração de tecnologias em saúde no SUS quanto à constituição ou alteração de um Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica — PCDT.
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É importante destacar — e por isso fazemos isso em todas as ocasiões — que o papel da CONITEC é recomendar e auxiliar o Ministério. A decisão pela publicação de um PCDT ou pela incorporação, exclusão ou alteração de uma tecnologia não é da CONITEC, e sim do Ministério da Saúde.
A CONITEC é formada por dois braços. Há um plenário, que é composto por três representantes, e uma Secretaria-Executiva, integrante do DGITIS, departamento do qual faço parte.
Para contextualizar, formalmente falando, o Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica é um documento que estabelece critérios não só para o tratamento, como também para o diagnóstico da doença ou agravo à saúde. O tratamento inclui os medicamentos e outros produtos apropriados, quando couber. Então, não se trata só de tratamento medicamentoso, mas também de não medicamentoso. No caso de medicamentos, definem-se as posologias recomendadas e os mecanismos de controle clínico, bem como devem ser feitos o acompanhamento do paciente e a verificação dos seus resultados terapêuticos. Todos esses critérios têm que ser seguidos pelos gestores do SUS. Outro item importante é que o PCDT tem que ser sempre baseado em evidência científica e considerar critérios de eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade das tecnologias recomendadas.
Para a elaboração ou alteração de um PCDT, nós seguimos inúmeras normativas. Não vou me alongar quanto a isso, mas espero que todos os presentes e os que nos assistem pela Internet tenham ciência de que a CONITEC tem uma série de normativas a serem seguidas. Também seguimos um fluxo e um processo de elaboração que começa a partir do momento em que há demanda vinda da CONITEC, nesse caso específico da recomendação de incorporação de um medicamento, ou vinda de áreas internas do Ministério ou por meio de atualização de documento, já que, como foi mencionado aqui, há um prazo legal de atualização de documento a cada 2 anos.
Eu não vou me estender sobre todas essas etapas, mas eu gostaria de chamar a atenção para o fato de que a etapa que é publicizada num primeiro momento é uma das etapas finais, quando o documento vai ao plenário da CONITEC para a recomendação inicial. Antes de isso acontecer, a Comissão passa por inúmeras etapas. Esse é um processo que demora, dependendo do tema, mais de 1 ano. É um trabalho bem primoroso. Chamo a atenção para isso, porque pode parecer que o Ministério não publica e não dá andamento, mas é porque há outras etapas que não estão sendo vistas, digamos assim, de modo geral.
Então, depois que esse documento vai para a recomendação inicial, passa por um período de consulta pública em que fica disponível para contribuição de toda a sociedade, pacientes, cuidadores, profissionais de saúde e interessados no tema de modo geral, e retorna ao plenário da CONITEC, que emite então a sua recomendação final pela aprovação ou não daquele documento, no caso de um PCDT.
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Para responder a algumas coisas que foram pontuadas aqui, quero dizer que, às vezes, a resposta, a depender da área, realmente é que encaminhamos. No caso do DGITIS, a minha área, a etapa final é esse encaminhamento, porque não é da nossa competência fazer a publicação. Precisa haver avaliação do documento pelo Ministério da Saúde.
Para falar um pouco mais especificamente sobre o PCDT de retinopatia diabética, que também já foi mencionado aqui algumas vezes ao longo da reunião, o pontapé inicial, digamos assim, desse PCDT foi a primeira decisão de incorporação. Houve recomendação da CONITEC encaminhada ao Ministério. O Ministério avaliou e concordou com a recomendação da CONITEC e, então, houve a publicação da primeira portaria, a SCTIE nº 50, de 2019, referente ao aflibercepte. Naquele momento, tornou-se pública a decisão de comprar o aflibercepte para o tratamento do edema macular diabético. A partir de então, iniciou-se a etapa de elaboração do PCDT.
A apreciação inicial, que, como eu disse, é aquela primeira etapa pública que disponibiliza a pauta no site da CONITEC e depois a ata — e agora também fica disponível a gravação —, ocorreu em março de 2020. Isso entrou em consulta pública do final de março até começo de abril e retornou ao plenário da CONITEC para recomendação final em junho de 2020, quando houve a deliberação de recomendar por unanimidade a aprovação desse PCDT. Esse primeiro PCDT foi encaminhado ao Ministério da Saúde para avaliação e publicação. Observem que isso foi em junho, e há um período de envio ao Ministério de no máximo 10 dias. Então, na primeira quinzena de junho, isso já tinha sido encaminhado para avaliação do Ministério. Mas logo na sequência, em setembro, houve uma segunda decisão, por meio da Portaria nº 39, de 2020, nesse caso para incorporação do ranibizumabe, também para tratamento de edema macular diabético.
Nesse caso, o primeiro PCDT, o primeiro documento que estava pronto, aprovado, digamos assim, precisava ser atualizado, porque, mesmo que ele fosse publicado, já não atenderia aos pacientes que precisavam usar o ranibizumabe. Então, reiniciamos o processo para atualizar esse documento. Novamente, ele foi submetido à apreciação inicial em fevereiro de 2021, ficou em consulta pública entre 22 de fevereiro e 15 de março e retornou em maio de 2021 para o plenário da CONITEC, que fez recomendação final de um novo PCDT que já preconizava o uso dos dois medicamentos: aflibercepte e ranibizumabe.
Hoje nós já encaminhamos esse documento para publicação novamente. Essa segunda versão do documento já foi encaminhada para aprovação e publicação pelo Ministério da Saúde. Essa etapa não compete mais a nós, como eu já disse. A nossa responsabilidade é assessorar o Ministério. Nós encaminhamos o PCDT que foi aprovado pelo plenário da CONITEC às áreas do Ministério para que haja aprovação. Esse é o status atual. Até onde ia a nossa competência, como eu disse, já foi concluído. A nossa etapa de finalizar o PCDT e encaminhá-lo já foi concluída. Agora, aguardamos a publicação por parte do Ministério.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Obrigada, Marta. Parabenizo a CONITEC pelo trabalho. Juntem-se a nós! Vamos ver se conseguimos trazer a disponibilidade desses medicamentos à tona para auxiliar no tratamento de vários pacientes.
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Depois, teremos um breve debate, trazendo as perguntas feitas por meio do e-Democracia e também a pergunta da Deputada Carla Dickson.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - O.k.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Seja muito bem-vinda, Sylvia! Nós a estamos ouvindo, sim. Você tem a palavra.
A SRA. SYLVIA ELIZABETH DE ANDRADE PEIXOTO - Eu estou sem a câmera, porque sou deficiente visual e tenho uma dificuldade muito grande com a luz da câmera. Peço desculpa a todos.
Boa tarde, Exmos. Deputados, representantes do Ministério da Saúde, de sociedades médicas, de associações de pacientes, senhores presentes nesta audiência pública. Eu gostaria de iniciar a minha fala agradecendo à Deputada Flávia Morais e também à Sra. Vanessa Pirollo por todo o trabalho realizado para que esta audiência pública acontecesse. Esse é um tema muito relevante para as pessoas que convivem com o edema macular diabético.
Eu estou Conselheira Nacional de Saúde e represento a Retina Brasil, que tem como objetivo dar apoio e informação às pessoas com doenças de retina — entre elas, o edema macular diabético — e lutar pelo acesso delas à saúde.
Em um rápido histórico do processo de acesso ao tratamento do edema macular diabético, o que já foi falado aqui várias vezes, informo que, em fevereiro de 2019, foi demandada à CONITEC a avaliação do tratamento com aflibercepte para a sua incorporação no SUS. Após consulta pública, a Comissão apresentou o seu relatório final recomendando a incorporação desse tratamento. Em 6 de novembro de 2019, foi publicada no Diário Oficial a Portaria nº 50, de 2019, a incorporação condicionada à negociação de preço proposto pelo demandante e à elaboração de um protocolo clínico do Ministério da Saúde.
Dessa forma, o prazo máximo para se disponibilizar o aflibercepte no SUS seria até 4 de maio de 2020. Considerando-se a paralisação de 60 dias em virtude do enfrentamento à COVID-19, o prazo máximo seria 3 de julho de 2020. Isso significa que hoje, dia 30 de novembro de 2021, o pleno acesso ao tratamento com aflibercepte no SUS, para edema macular diabético, está atrasado mais de 17 meses!
Nesse tempo, vários pacientes perderam a visão, a esperança e o direito à vida autônoma.
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Também foi submetido para avaliação da CONITEC o tratamento de ranibizumabe, cuja incorporação no SUS foi recomendada favoravelmente, em 2020, após consulta pública. A Portaria nº 39, de 2020, que consolidou a incorporação, foi publicada em 20 de setembro de 2020, também condicionada à elaboração do PCDT do Ministério da Saúde. Assim, o prazo máximo para disponibilizar o ranibizumabe no SUS seria de 20 de março de 2021. Hoje, dia 30 de novembro de 2021, o pleno acesso a esse tratamento está atrasado mais de 8 meses. Com isso, relembro que mais pacientes perderam a visão, o que causou grande impacto nas suas vidas — emocional, financeiro, social e de capacidade produtiva.
Lembro que o edema macular diabético acomete pessoas de todas as idades, inclusive jovens. Senhores, estamos falando de vidas e sonhos: sonho de estudar, sonho de trabalhar, sonho de ter vida autônoma. A grande questão é que, dada a vinculação do tratamento à criação do PCDT, o prazo de 180 dias já se esgotou há muito tempo. O mais absurdo de tudo isso é que, desde maio deste ano, o PCDT para edema macular diabético está pronto para ser publicado no Diário Oficial. Não compreendemos o porquê dessa demora, já que o custo que a baixa visão e a cegueira representam para a sociedade e para a nossa economia é muito elevado.
Cabe aqui esclarecer que não somos contra, de modo algum, a avaliação da CONITEC e a criação de um PCDT. Muito pelo contrário, entendemos que a avaliação da tecnologia e a criação de um PCDT contribuem para garantir bons tratamentos, com custos eficientes. Porém, essa demora para a publicação do PCDT é muito negativa para os pacientes, que lutam contra o tempo para não perder a visão.
Isso posto, nosso principal objetivo é sairmos desta audiência pública com uma definição de prazos, para que os tratamentos do edema macular diabético sejam ofertados pelo SUS. O Governo deve pensar não somente no gasto orçamentário, mas também no custo que a baixa visão e a cegueira representam para a sociedade e para a nossa economia. Vale reforçar a angústia da incerteza do pleno acesso ao tratamento, dada a espera da publicação do PCDT.
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A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Obrigada, Sylvia. Você nos transmite uma emoção muito grande na sua fala, uma representação do que o paciente vive e sofre com a falta desse atendimento. Com certeza, a sua chamada final, de forma objetiva, para que tenhamos uma resposta em relação a esta audiência pública, foi muito forte.
Eu queria agora passar para algumas rápidas perguntas que foram feitas. Logo após, eu passarei a palavra ao Paulo Henrique e a todos que quiserem fazer comentários relacionados às perguntas e já fazer as considerações finais.
As perguntas foram feitas pela Deputada Carla Dickson, que vocês ouviram, e também por meio do e-Democracia.
A Fabiana Couto diz: "Assinem e divulguem abaixo-assinado pelo tratamento do edema macular diabético". Ela deixa aqui os dados para assinatura. "Não queremos ficar no escuro!"
Depois, temos: "Como nós, pessoas com diabetes, podemos apoiar e pressionar a liberação do tratamento integral para retinopatia no SUS?"
Depois, temos a Rayane Gomes: "Assinem e divulguem o abaixo-assinado". Ela também está chamando a atenção de todos para a assinatura do abaixo-assinado.
Ana Carneiro diz: "Boa tarde a todos! Parabéns pela iniciativa e espaço para discussão ampla de um tema de tamanha relevância. Além da disponibilidade de medicação para tratamento do edema macular à população, como pode ser ampliado o acesso a profissionais especialistas e a exames para monitoramento após sua aplicação?" Essa é uma pergunta importante.
Eu queria divulgar também outra pergunta. "No caso dessas doenças da retina, já há valor de APAC definido? Será uma única APAC a cobrir aplicação, medicações, exames e consultas? Os Estados estão preparados para abraçar o modelo proposto com profissionais capacitados e rede de assistência?"
"Quando serão publicados os PCDTs e quando a população brasileira terá acesso ao tratamento das doenças de retina?" Essa é uma das nossas perguntas.
"Supondo que o Governo Federal seguirá o modelo de procedimento via APAC para o tratamento de doenças da retina, que, sabemos, de antemão, é um modelo que não atende em plenitude aos operadores do PCDT, quais seriam, então, as sugestões para Estados e Municípios?"
Eu vou passar, primeiro, a palavra para o Paulo Henrique Morales e, logo após, a todos os expositores que queiram fazer uso da palavra.
A minha pergunta vem a partir da afirmação do Eduardo. Ele disse que eles têm receio da dificuldade orçamentária.
Mas eu lembro que, quando a CONITEC foi publicada na primeira versão, já em 2019, foi feito um estudo orçamentário para essa dotação dentro da MAC. Uma vez que há esse estudo orçamentário, que foi previsto para 2020, 2021 e 2022, qual é o receio orçamentário? Esse estudo não pode já responder a dúvida que ele tem sobre esse problema orçamentário?
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16:33
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A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - O.k., Paulo Henrique.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Ouvimos, sim.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Eduardo, eu acredito que muitas perguntas vão ser direcionadas a você. Eu não sei se você conseguiu anotar algumas. Vá prestando atenção aí porque você vai ser o último a falar, viu?
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - O Dr. Marcos Ávila tem a palavra.
O SR. MARCOS ÁVILA - Presidente, primeiro, quero parabenizá-la mais uma vez por esta excelente iniciativa. Nós todos estamos muito esperançosos de que as coisas possam andar daqui para a frente.
Eu me lembro claramente do PCDT, do OCT aprovado em 2013, que só foi efetivado e colocado para funcionar em 2018, ou seja, 5 anos depois. Isso realmente foi um fato que marcou bastante todos nós. Espero que com o PCDT do edema macular diabético — as opiniões aqui foram unânimes — as coisas não ocorram dessa maneira.
Existe, como a senhora falou, com um pouquinho de boa vontade, às vezes esticando um pouquinho para lá e para cá, uma orçamentação para que isso tudo possa acontecer. O Brasil está pronto, e os modelos existem. Como eu disse, existe o nosso modelo, existem modelos em outros Estados que podem também ajudar.
E o que é mais importante é que na ponta o Brasil está pronto para receber e tratar o edema macular diabético da melhor maneira possível. Temos profissionais, equipes, hospitais em todos os Estados do Brasil plenamente capacitados e com a possibilidade de oferecer aquilo que o Ministério da Saúde está procurando para tratar o edema macular diabético.
Assim sendo, estas são as minhas palavras finais. Gostei muito da colocação do Eduardo, acho que foi espetacular, e gostei também de saber que nós já temos um caminho, que são as APACs. Eu já não tenho mais dúvidas, a Luciana e o Eduardo deixaram claro que nós vamos de APACs. Agora nós precisamos trabalhar com as APACs.
A minha preocupação principal, Eduardo — nós já trabalhamos com vários modelos na tentativa de tratar o edema macular diabético —, é que a APAC venha com subprecificação. Se ela vier com subprecificação, vai cair lá no Secretário Estadual de Saúde para complementar o que falta, e não sei se ele vai ter esse recurso. Então, se a APAC vem de maneira correta, com preço que seja adequado, que, como no caso do glaucoma, que citamos como exemplo, divida a avaliação, o tratamento em si, o uso da droga, ou do laser, ou de uma das duas drogas, com código para cada uma delas — não sei, vocês vão depois dizer a melhor maneira de fazer isso... E que venha depois com acompanhamento, porque nós não podemos também lá no fim da fila começar a tratar, fazer a primeira parte, depois ver que não tem jeito de fazer a segunda ou a terceira. Meu paciente diabético precisa de cinco a oito aplicações durante o ano. Isso me preocupa. E a subprecificação na APAC não pode acontecer.
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O medicamento tem que vir separado do hospital e, se possível, de hospital e honorário, para que nós tenhamos condições de ter o medicamento. Isso é que é importante. A maneira como isso vai chegar para nós, se o Estado vai trazer, entregar, ou como nós fazemos aqui, o modelo 1B, no Estado de Goiás, não importa, ou se o Estado quer emitir uma APAC que cobre para o prestador comprar o medicamento, também não importa. De preferência, achamos que o melhor é receber do Estado. O Estado recebe a verba ou presta contas para a União, a União ressarce e o Estado entrega o medicamento no centro de referência. Assim, todo mundo fica controlado e a situação passa a ser harmônica.
A minha preocupação principal é: já que se definiu por APAC, beleza, vamos via APAC — gosto de APAC, eu acho que ela funciona bem; aqui no nosso hospital universitário em Goiás, temos uma experiência já considerada importante, que foi um modelo que está sendo proposto, funciona super bem —, mas não esqueçam: a subprecificação, quando vier com a APAC, não pode acontecer, senão não vai ter jeito de comprar o medicamento e o secretário estadual de saúde não vai ter o custo para nos acudir.
Quero parabenizá-la, Deputada, mais uma vez. Acho que aprendi muito, vi muita coisa boa e a esperança está redobrada. Volto para o Conselho Brasileiro de Oftalmologia transmitindo os bons fluidos da unanimidade, aqui, de nós termos o PCDT em pleno funcionamento assim que possível, como a D. Sylvia exigiu. Quem sabe, o mais rápido possível, o PCDT esteja disponível para todo o Brasil.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Obrigada, Dr. Marcos Ávila.
A SRA. HERMELINDA PEDROSA - Só para reforçar, Deputada, em nome da SBD, agradeço o seu empenho, que não é de hoje, em relação às questões da saúde pública.
Eu queria reforçar também, como fiz com o próprio depoimento da perda da nossa irmã, que infelizmente tinha diminuição da visão pelo edema, caiu e terminou indo a óbito, as palavras de Sylvia, que foram realmente tocantes. Acho que temos que envidar esforços, porque toda a parte científica e burocrática em relação ao PCDT já está consolidada. Então, como já havia esse histórico de orçamento, precisamos sentar. Eu conto — não somente eu, nós — com o seu empenho para conseguirmos uma luz no fim do túnel e dispararmos isso para não ficar esse tempo impressionantemente elastecido, de mais de 700 dias, desde o deflagrar, em 2019, até agora, sem uma resolução de fato, concreta.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Obrigada, Dra. Hermelinda.
O SR. PAULO HENRIQUE MORALES - Eu queria lembrar que a discussão ficou muito restrita ao tratamento, mas, na realidade, o PCDT é muito mais que isso. A Marta bem sabe que algumas incorporações vão ser necessárias para acesso ao paciente por telemedicina, para fazer o diagnóstico. Ele também regula acompanhamento disso, e eu acho que é importante ampliarmos o nosso foco para além do tratamento, para toda conduta orientada pelo PCDT e essa importância. Hoje, uma doença dessas, uma das mais comuns na oftalmologia, não tem um guia para ser usado em várias partes do Brasil.
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A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Ótimo, Paulo Henrique, bem lembrado.
O SR. EDUARDO DAVID GOMES DE SOUSA - Obrigado, Deputada. Eu espero conseguir abordar nas respostas todas as perguntas que foram feitas. Vamos lá!
É isso mesmo, Paulo Henrique. De fato, a ênfase, na nossa reunião de hoje, foi sobre os medicamentos incorporados, até porque há necessidade mais premente dessa população, e o que tem que ser sanado para de fato assegurarmos o acesso à rede do SUS.
Sim, quando nos relatórios de recomendação da CONITEC existem os capítulos de avaliação econômica, um dos componentes da avaliação econômica é o cálculo de impacto orçamentário, mas esses capítulos e o próprio relatório de recomendação não são documentos vinculantes, eles são exercícios hipotéticos. Toda avaliação de tecnologia da saúde, toda avaliação econômica da saúde, de modo lato, amplo, são exercícios hipotéticos e estatísticos, a partir de determinadas premissas assumidas. Então, todo relatório de recomendação da CONITEC tem, obrigatoriamente, essas seções com uma diversidade, uma multiplicidade muito grande de cenários de impacto orçamentário e de custo-efetividade para o sistema, a partir de premissas assumidas pela equipe que elabora.
Então, não necessariamente aqueles cálculos, aquelas projeções vão se confirmar, na realidade, quando a Secretaria do Ministério da Saúde, finalística, que estiver encarregada daquela incorporação, for refazer os cálculos, de acordo com as bases mais ligadas às ações, aos programas e às políticas de saúde que ela acompanha.
Alguns cálculos, então, necessariamente, precisam ser refeitos para dar conta dessa diversidade, dessa complexidade que é o mundo real. O nosso mundo real é bem diferente das projeções, que são necessárias para se ter uma estimativa de custo, uma estimativa de gasto, uma estimativa de efetividade daquela tecnologia que está sendo incorporada. São exercícios feitos nos relatórios, mas precisamos refazer os cálculos e, uma vez refeitos, precisamos compatibilizar, fazer com que essa estimativa de impacto esteja contemplada no nosso orçamento, na nossa disponibilidade orçamentária.
Nós nos sensibilizamos e nos solidarizamos muito com o relato em forma de pedido, súplica e de socorro, por parte da Sylvia. Também compreendemos a insatisfação e a inquietude do Gustavo muito bem. Tudo o que trazemos aqui como justificativa não pode, não deve ser aceito por quem está precisando desse tratamento, mas é o que nos cabe.
Neste momento contamos bastante, inclusive, com o Legislativo, com os Parlamentares, com vocês, Deputada Flávia, Deputada Carla, Deputada Carmen Zanotto, que são bem envolvidas com essas questões da saúde. Sabemos que uma série de iniciativas recentes, como o próprio congelamento do teto de gastos, limitou bastante o que já era muito complicado, a questão do orçamento da saúde. Então, acompanhamos bastante vocês, Parlamentares envolvidos com essa questão do orçamento da saúde, para que possamos ter maior tranquilidade na gestão desses recursos, para efetivar tecnologias de saúde novas e fazer com que aquilo que já é antigo, mas que funciona, tenha um alcance ainda maior na nossa população. Para isso, precisamos de recursos. Nosso sistema de saúde é universal, é público, mas ele é um sistema gigantesco e caro. Precisamos de um orçamento apropriado para gerir e para dar conta desse sistema.
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Aliás, eu gostaria muito de agradecer a fala da Deputada Carla Dickson. Eu acho que ela trouxe a experiência de quem faz o procedimento na vida real e pôde dar uma noção muito interessante de como isso funciona. Assim como Marta, minha colega de Ministério, disse, nós, como debatedores da Mesa, em grande maioria, já nos conhecemos. Agradeço muito as palavras do Dr. Marcos, da Dra. Hermelinda, do Carlos também, do Dr. Mauro, que esteve envolvido com a avaliação disso junto à equipe, e só faço coro a tudo o que eles trazem.
Complementando, também, se eu não estiver deixando nada para trás, a Deputada Carla trouxe uma pergunta que é sobre a possibilidade de indicar recursos de emenda parlamentar para esse tipo de questão. Deputada Flávia, eu recomendo muito que vocês entrem em contato com a Secretaria Executiva do Ministério da Saúde para saber como isso funciona, mas, segundo meu conhecimento sobre, eu acharia algo um pouco complicado, porque essas indicações de emenda deveriam ser feitas anualmente. Geralmente, elas estão mais envolvidas em questões relativas a investimentos ou a incentivos, que são pontuais. Algo dessa magnitude precisaria ser feito anualmente, pois se trata de um custeio. Anualmente teria que ser indicado recurso de emenda parlamentar para financiar uma necessidade que é crônica, que é anual e só cresce, na verdade. Então, há algumas limitações, na indicação de recursos de emenda parlamentar, a aspectos relativos a custeio, a manutenção de ações e serviços públicos de saúde, mas eu recomendo que a bancada e que a Comissão consultem a Secretaria Executiva do Ministério para conhecer um pouco melhor sobre essas normativas, sobre essas regras.
Eu me lembrei de outra questão agora, que foi de uma pessoa que está acompanhando a nossa audiência, e aí complemento até o que o Dr. Paulo Henrique traz: o nosso protocolo, que já esteve disponível para consulta pública, no momento da avaliação, contempla muito mais, vai muito além do tratamento com esses medicamentos; ele prevê todo o cuidado, dentro de uma linha de cuidado, que inclui a abordagem diagnóstica apropriada. E contamos muito, assim que esse PCDT estiver instruído… E já adianto, acho que nem eu, nem Marta, nem Luciana, que somos servidores técnicos do Ministério, temos condições de antecipar a publicação desse PCDT, trata-se de uma questão de decisão de gestão atrelada a disponibilidade orçamentária, mas deixamos bem claro que o nosso PCDT aborda todos os pontos da linha de cuidado.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Eduardo, desculpe eu interromper um pouco, porque estamos com um prazo apertado. Diante daquele orçamento que temos para 2022, o senhor tem alguma previsão para nós em relação à publicação? O senhor acredita que pode acontecer este ano ainda? Pergunto porque nós já temos um orçamento para 2022. O que o senhor nos fala em relação ao orçamento que já temos? É possível avançar?
O SR. EDUARDO DAVID GOMES DE SOUSA - O que eu estava dizendo é que o nosso Secretário está discutindo neste momento, com a equipe de planejamento, programação e orçamento, como viabilizar para o começo do ano de 2022 essa questão da retinopatia diabética. É uma necessidade prioritária que está concorrendo, neste momento, também, com outras tão prioritárias quanto. Então, ele está vendo junto à equipe o que restou de recursos do orçamento deste ano, que não foi efetivado, e pode vir a incrementar o orçamento já aprovado do ano que vem, para conseguirmos viabilizar essas tecnologias em específico.
Mas realmente dependemos dessa determinação, dessa decisão, por parte do Secretário, e eu recomendo que vocês sigam acompanhando, que consultem formalmente a Secretaria de Atenção Especializada à Saúde do próprio Ministério.
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A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Ótimo.
Eduardo, eu agradeço muito a sua presença, a sua participação. Percebemos as suas boas intenções, a sua vontade de fazer, e isso, para nós, é muito importante. Nós contamos muito com você, como técnico do Ministério da Saúde, que vai influenciar essas decisões, que internamente discute esses temas todos os dias, e queremos aqui nos colocar à disposição para trabalharmos o orçamento, dada a nossa experiência, porque já vimos que, se formos esperar sobrar, não vai sobrar, Eduardo. Precisamos ousar neste momento. Coloque a política e vamos buscar recursos, porque é assim que as coisas acontecem aqui.
As demandas, como você falou, são concorrentes, todas, ou muitas, são importantes, então precisamos colocar isso no radar, colocar para funcionar, que o dinheiro vai aparecer. Nós vamos trabalhar para isso aqui.
Então, queríamos muito poder contar com a sua sensibilidade, com a sua boa vontade, como a de estar aqui conosco, para nos ajudar a capitanear, junto com a Marta, com todos os representantes do Ministério da Saúde que estão aqui, essa demanda, a defender essa causa, porque ela é muito importante para muitos brasileiros. Eu tenho certeza de que ela vai trazer um resultado, uma qualidade de vida, com dignidade, para muitos brasileiros que hoje não a têm por falta de uma política pública que entenda, que reconheça essa demanda no nosso País.
Mais uma vez, eu queria reconhecer, na figura do Eduardo e da Marta, enfim, todo o serviço prestado em prol do cidadão brasileiro. Mas eu não posso deixar de reforçar que o que nós estamos pedindo aqui é aquilo que é previsto em lei. Não estamos pedindo nenhuma excepcionalidade, não estamos pedindo nada além do que já foi decidido.
Quando foi previsto, no próprio decreto presidencial, já foi avaliado o fluxo normal desse processo e definido que 180 dias eram suficientes para fazer essa disponibilização, a pactuação e tudo o mais que fosse necessário para o remédio chegar pela primeira vez para os pacientes, ou melhor, até destacando, para o protocolo passar a valer.
Quando eu penso em protocolos, Deputada Flávia, quando eu trago que a visão é muito maior do que um problema só... Temos agora protocolo recém-publicado, atualizado, de DPOC, mas esperamos por mais de 10 anos para ele ser atualizado. E o que eu peço, aquilo que eu rogo à sua figura, Deputada, que representa toda uma Casa, é que entendamos, sim, os desafios, mas que não aceitemos essas justificativas como se o que estamos pedindo não tivesse uma previsão legal.
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Eu pergunto, então: o que está sendo feito para definir qual patologia passa a ter disponibilização de medicamentos e qual fica de fora? Eu não sei. Busquei essa informação sobre o que estabelece a priorização da demanda, e a única resposta que eu tive, Deputada, é "comoção social". Eu me recuso a acreditar que o SUS vai seguir atendendo o cidadão brasileiro na medida em que o cidadão promove comoção social. Não é assim que fazemos um país avançar à luz da ciência e à luz da verdade.
A SRA. PRESIDENTE (Flávia Morais. PDT - GO) - Obrigada, Gustavo.
Eu queria dizer da importância do nosso debate de hoje. Queria agradecer a participação de cada um de vocês. Essa força, essa participação efetiva em várias mobilizações, em vários momentos, é que vai conseguir concretizar, realizar, essa política pública no nosso País.
Peço aqui o apoio de todos para que continuemos nos mobilizando. Amanhã, aqui na Comissão de Seguridade, onde teremos mais de 50 Parlamentares, vamos transmitir um resumo desta nossa reunião de hoje. Passaremos para os nossos colegas a importância da solução, da resposta do Ministério da Saúde a essa demanda. E vamos continuar lutando junto com vocês. Contem conosco.
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