Comissão de Saúde
(Audiência Pública Extraordinária (virtual))
Em 8 de Julho de 2021 (Quinta-Feira)
às 14 horas
| Horário | (Texto com redação final.) |
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O SR. PRESIDENTE (Hiran Gonçalves. PP - RR) - Boa tarde a todas e a todos.
Quero saudar os Deputados e as Deputadas membros desta Comissão e os nossos ilustres convidados para esta audiência pública, que vai versar sobre telemedicina.
O Presidente Deputado Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. está presente, mas eu, a fim de recuperamos o tempo, porque nos atrasamos um pouco — peço desculpas a todos —, vou abrir esta reunião.
Informo aos Srs. Parlamentares que esta reunião está sendo transmitida ao vivo pela internet, no site da Câmara e no portal e-Democracia, para ampliar a participação social por meio da interação digital.
Informo, ainda, que as imagens, o áudio e o vídeo estarão disponíveis para serem baixados na página desta Comissão, logo após o encerramento dos trabalhos.
As inscrições para uso da palavra serão feitas por meio do menu reações do aplicativo Zoom. Os Deputados que estiverem aqui vão se manifestar presencialmente.
Esta reunião de audiência pública foi convocada nos termos do Requerimento nº 875, de 2021, e do Requerimento nº 181, de 2021, de minha autoria, Deputado Hiran Gonçalves, subscritos pelas Deputadas Carmen Zanotto, Adriana Ventura, aqui presente, minha querida amiga e autora do novo projeto de lei da telemedicina, Tereza Nelma e Flávia Morais, e pelos Deputados Flávio Nogueira, Francisco Jr., David Soares, Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr., Presidente desta Comissão de Seguridade Social e Família, Dr. Zacharias Calil, Alexandre Padilha, Odorico Monteiro, aprovados por esta Comissão para debater o Projeto de Lei nº 1.998, de 2020, que dispõe sobre a telemedicina após a pandemia da COVID-19.
Anuncio a participação, por videoconferência, do Dr. César Fernandes, Presidente da Associação Médica Brasileira — receba nossas saudações —; do Dr. Gutemberg Fialho, Presidente da Federação Nacional dos Médicos — FENAM; do Sr. Pedro da Silveira Villela, Diretor Adjunto da Diretoria de Desenvolvimento Setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar; do Dr. Luiz Ary Messina, Coordenador Nacional da Rede Universitária de Telemedicina — RUTE, da Rede Nacional de Ensino e Pesquisa, e Presidente da Associação Brasileira de Telemedicina e Telessaúde; do Sr. Egon Schaden Júnior, Diretor Executivo da Associação Nacional de Certificação Digital; do Dr. Luis Gustavo Gasparini Kiatake, Presidente da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Participa presencialmente e nos honra o Dr. Donizetti Dimer Giamberardino Filho, 1º Vice-Presidente do Conselho Federal de Medicina. O Dr. Donizetti é um grande craque em telemedicina lá no nosso Conselho Federal. Seja bem-vindo, Dr. Donizetti!
Comunico aos membros desta Comissão que o tempo destinado a cada convidado para sua exposição será de 15 minutos, prorrogável a juízo desta Presidência, não podendo ser aparteados.
Os Deputados inscritos para interpelar os convidados poderão fazê-lo estritamente sobre o assunto da exposição, pelo prazo de 3 minutos, tendo o interpelado igual tempo para responder, facultadas a réplica e a tréplica, pelo mesmo tempo, não sendo permitido ao orador interpelar quaisquer dos presentes.
Dando início aos trabalhos, eu convido para vir aqui à frente o meu querido colega, velho amigo, 1º Vice-Presidente do Conselho Federal de Medicina, Dr. Donizetti Dimer Giamberardino Filho.
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A nossa exposição será breve. Nós hoje coordenamos a Comissão de Revisão da Resolução nº 2.227, de 2018, do Conselho Federal de Medicina, que não está mais em vigor. Essa resolução foi revogada no início do ano de 2019. Foram feitas consultas públicas aos médicos e às entidades médicas sobre a sua reformulação. Tivemos, então, a pandemia e seus impactos, seus fatores disruptivos.
Eu trago para os senhores não os termos dessa resolução que está em construção por parte do Plenário do nosso Conselho, mas, sim, os princípios que vão norteá-la. Enquanto a crise desencadeada pela pandemia persistir, nós temos uma legislação a ser cumprida, considerando a liberação da telemedicina durante essa crise da pandemia.
(Segue-se exibição de imagens.)
Eu quero mostrar a dimensão da complexidade de uma resolução num país desigual, com má distribuição social, com má distribuição de serviços de saúde.
Vejam que 75% da nossa população é atendida pelo sistema SUS, com muito orgulho. O restante, cerca de 25%, é atendido pelo sistema suplementar. Temos diferentes distribuições de médicos, de especialidades médicas e de serviços hospitalares. Tudo isso faz com que haja uma dificuldade.
Temos, ainda, diversos níveis de serviços: serviços públicos de excelência, serviços filantrópicos e, como somos um país socialmente diverso, sistemas lucrativos de saúde. Então, o Brasil adota o modelo de atenção universal à saúde, socializante, mas permite, em sua Constituição, a ação complementar do sistema privado. Considerando todas essas variações, com o interesse científico da academia e com os interesses financeiros, que são permitidos em nosso País, nós temos que fazer uma legislação.
Nós sempre colocamos os desafios e as oportunidades. As nossas principais adversidades são: somos um país de dimensão continental; temos desigualdade social; temos dificuldade de acesso à Internet. Posso até mencionar também o sistema fragmentado em que nós vivemos.
Nós deveríamos ter uma melhor integração de sistemas, seja entre Municípios, seja entre Estados, como forma de racionalização de recursos.
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O próximo diapositivo, que eu trago só para ilustração rápida, é sobre o atual quadro do qual temos conhecimento de domicílios com acesso à Internet. A telemedicina só existe se houver Internet. Então, nos Municípios que não a têm, você nem consegue falar disso.
Vejam que, para surpresa nossa, há uma distribuição até semelhante, só que essa conta foi feita com base na população e não com base na distribuição da população em cada região. Em Manaus, por exemplo, mais de 95% da população está na capital. Então, estes 72% de domicílios com acesso à Internet na Região Norte não são efetivamente o que nós temos.
Nós vamos falar também do nosso quadro de subfinanciamento. Nós defendemos o SUS, defendemos uma política pública e defendemos o que está na nossa Constituição. Eu trago, de forma comparativa, o que nós investimos em saúde e o que os países da OCDE investem.
Agora vamos falar em oportunidades. Eu acho que a telemedicina traz muitas oportunidades. Quais são elas? A principal é o acesso das pessoas às necessidades de saúde. Nós podemos corrigir a fragmentação dos nossos sistemas de saúde, particularmente do SUS. Se nós tivermos uma informatização, um sistema de referência, vamos evitar que haja retrabalhos, vamos evitar que pessoas viajem 300 quilômetros para pegar uma receita, que dizer, haverá toda uma continuidade de atendimento. Com isso, nós vamos racionalizar recursos e melhorar a qualidade. Além disso, entre centros de menor porte e centros de maior referência, nós vamos poder fazer transferência de conhecimento e experiência de serviços médicos.
Eu costumo dizer que a tecnologia depende das mãos de quem a pratica. Nós temos um avião: ele pode ser uma UTI aérea ou pode ser um avião de guerra. É a mesma coisa com a tecnologia. A telemedicina não é uma nova medicina. Ela não veio para substituir o médico. Ela veio, sim, para trazer mais um método propedêutico. Com as novas tecnologias, ela vai ser modificada a cada dia e a cada passo.
Então, o médico tem que ter, em seu raciocínio clínico, a habilidade de usar os benefícios, seja da inteligência artificial, seja das formas de exame a distância, que estão se desenvolvendo cada vez mais. É por isso que eu afirmo que a telemedicina é um ato complementar da medicina.
Nesse tocante, houve uma revisão, como nós já falamos. Nós trazemos todos os fundamentos da bioética, principalmente a autonomia, a responsabilidade e a ética com segurança.
Nesta imagem, trazemos só um breve histórico, que todos os senhores conhecem — eu vou me permitir não fazer nem a leitura dele —, sobre o que aconteceu com a pandemia e o que veio com a legislação que está em vigor. Hoje, nós temos a Lei da Telemedicina, de autoria da Deputada Adriana Ventura, de 15 de abril de 2020. É a lei que nos orienta neste momento e é objeto desta discussão para um eventual aprimoramento.
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Defendemos, sim, autonomia — autonomia com limites. A autonomia de uma pessoa está ligada à informação dela. Se você não tiver informação, você não exerce autonomia. E autonomia demanda responsabilidade. Todas as vezes em que pratico um ato autônomo, eu sou responsável por ele e devo responder por ele. Isso serve para o médico, cuja autonomia está no limite do benefício ao próximo. A autonomia dele não está ligada ao interesse pessoal dele, e, sim, ao benefício causado a quem ele ajuda. E a autonomia do paciente? O paciente deve ter o direito de optar por ser atendido por telemedicina ou não. Isso é importante, porque nós não estamos trazendo a telemedicina para substituir o médico, e, sim, para melhorar a qualidade do atendimento. Nós não queremos incentivar a substituição do médico. Nós não queremos que a cidade pequena nunca tenha médico. Nós não queremos isso. Nós queremos ter uma rede de atenção primária forte e, através da telemedicina, levar a melhor qualidade possível.
No princípio da autonomia, também são fundamentais a formalização de um termo de consentimento, uma autorização, e a autonomia das plataformas. Não podemos permitir que o médico seja obrigado a trabalhar em determinada plataforma. Ele tem que concordar com isso. A plataforma deve ter a segurança do sigilo, seja a plataforma de consulta, seja a plataforma de prescrição. O médico e, principalmente, o paciente têm que estar autorizados a retirar, a qualquer momento, os dados ali anotados.
O mais importante princípio é a defesa da relação entre médico e paciente, a defesa da pessoalidade, a defesa da confiança. A confiança é o melhor remédio possível. Nós entendemos que o maior valor da profissão médica é a relação entre médico e paciente. Se o médico perder esse valor, ele vai perder toda a profissão. Por isso, o médico tem que se preparar, cada vez mais, para usar inteligência artificial, Internet das Coisas e telemedicina no seu raciocínio clínico. O raciocínio clínico é fundamental; a pessoalidade também o é. Então, é por essa segurança e por esse grande fator que nós somos defensores de a primeira consulta ser presencial também.
Agora nós temos que falar em segurança. No ato normativo, nós temos que garantir segurança ao ato médico — segurança a quem o pratica e segurança principalmente a quem o recebe.
Quanto à segurança do paciente, temos que assegurar que uma teleconsulta ou qualquer outra modalidade — teleorientação, monitoramento — tenha a segurança do diagnóstico e a segurança da atenção, do cuidado. Vejam a importância disso!
Nós temos que considerar também o respeito ao sigilo, previsto na nossa Constituição. O Código de Ética Médica já era muito claro: o médico é o guardião das informações do paciente, que é proprietário delas. Isso já era assim. Na telemedicina, isso se reforça. Agora isso se reforça mais ainda com a Lei Geral de Proteção de Dados, em que o proprietário das informações tem mais poder ainda.
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É lógico que nós temos que praticar a telemedicina com a mesma privacidade e intimidade que há em uma consulta num consultório médico, para que as pessoas consigam abordar todas as suas angústias.
A segurança do ato médico está vinculada ao conhecimento dos limites do atendimento a distância. O médico tem que saber que, a qualquer momento, ele pode e deve transformar, se necessário, o atendimento em presencial, e, para isso, ele tem o termo de consentimento. Da mesma forma, todo ato médico deve ser registrado em prontuário médico dentro do sigilo. E nós refutamos que não seja assim. As formas de comunicação por mídia social e por WhatsApp não representam o prontuário médico. São simplesmente formas de comunicação — só isso. Ele tem que registrar tudo o que pratica, seja a modalidade que for, na telemedicina. Para isso, é muito importante que ele escolha bem a sua plataforma de prescrição, a sua plataforma de consulta. Ela deve ter níveis de segurança.
O prontuário tem que estar desvinculado da plataforma. Ele pode estar vinculado, mas ele não precisa estar vinculado. Em outras palavras, o médico pode consultar por telemedicina e seu prontuário pode ser feito à mão, à caneta. O Conselho Federal de Medicina tem feito alguns esforços nesse sentido, juntamente com o ITI — Instituto Nacional de Tecnologia da Informação. O Conselho Federal de Farmácia tem uma plataforma de prescrição pública, com assinatura qualificada, padrão A3. O Conselho Federal de Medicina hoje já é considerado uma autoridade registradora. Isso deve baratear bastante e facilitar o acesso à assinatura digital qualificada para todos os médicos do Brasil. Isso mostra que o Conselho Federal de Medicina está, sim, interessado em desenvolver a telemedicina com segurança, sempre com segurança.
Eu não poderia deixar de falar sobre isto, que é uma coisa da nossa vida: todo ato médico que tiver a mesma responsabilidade civil e ética deve ser remunerado da mesma forma. Não pode ser diferente disso.
Em uma audiência já realizada nesta Casa, nós fomos indagados sobre a posição do Conselho Federal de Medicina, que vai ser ainda decidida pelo Plenário. Eu gostaria de abordar isso. A principal força está na importância da primeira consulta presencial, para que as outras consultas sejam sequenciais e seguras. Existem, sim, situações de exceção em que nós podemos fazer a primeira consulta a distância, sem que seja presencialmente, mas isso é uma exceção, e não a regra. A partir deste conceito de que a primeira consulta é presencial, se as outras consultas, por teleconsultas ou telemonitoramentos, tiverem seguimento, elas podem, sim, ser a distância, por um período de até 6 meses.
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O SR. PRESIDENTE (Hiran Gonçalves. PP - RR) - Muito obrigado, Vice-Presidente Donizetti.
Convido V.Exa. para ficar aqui conosco, porque teremos eventualmente algumas perguntas que podem ser dirigidas ao senhor.
O SR. PRESIDENTE (Hiran Gonçalves. PP - RR) - Seja bem-vindo, Presidente! O senhor tem 15 minutos.
Quero agradecer ao Deputado Hiran Gonçalves a oportunidade de estar aqui para falar com todos os senhores, inclusive com os Deputados presentes, sobre o ponto de vista do movimento associativo da Associação Médica Brasileira acerca dessa importante questão que diz respeito à telemedicina.
Eu queria lembrar, embora suponha ser conhecido de todos os senhores, que a telemedicina é muito ampla. Quando se fala de telemedicina, às vezes nos confundimos — e aí me ponho também nessa questão — ao acharmos que se está falando de teleconsulta. A telemedicina tem várias modalidades. A título didático, eu me permito lembrar que a telemedicina envolve a teletriagem; a teleorientação; a interconsulta ou teleconsultoria — isso é feito entre dois médicos, de maneira síncrona, ao mesmo tempo, ou assíncrona, quando um médico consulta e outro, a distância, responde no momento apropriado —; o telediagnóstico, para apoio de laudos de diversos tipos de exames complementares; o telemonitoramento, que é o monitoramento a distância, através de sistemas eletrônicos de variáveis clínicas, ou sinais que mostram a evolução ou sintomas que possam mostrar a evolução dos pacientes conforme a necessidade de manejo clínico em casos específicos. Mas a nossa grande preocupação, eu reconheço, ocorre quando falamos da teleconsulta.
Nesse sentido, eu quero parabenizar a excelente apresentação do Vice-Presidente do Conselho Federal de Medicina, Dr. Donizetti, que, com muita coerência, fez a exposição do que é o entendimento do Conselho Federal de Medicina acerca da telemedicina, especialmente da teleconsulta.
Nós pensamos quase da mesma forma, exceto em alguns pontos. Eu acho que essa divergência é salutar. A pluralidade de pensamentos faz com que quem nos ouve possa, com espírito crítico, abarcar a ideia, a linha de pensamento que seja mais coerente, mais defensável, mais aceita, sobretudo em benefício do paciente. Tudo o que nós estamos fazendo aqui é para o paciente. Nós temos que oferecer acessibilidade, jamais cerceamento. Repito: temos que oferecer acessibilidade, jamais cerceamento. Isso é importante.
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A primeira delas é: isso é bom para os pacientes? Se não se responder positivamente, nada faz sentido. A medicina é uma profissão de meios, não de fins. Por essa razão, nós temos que oferecer os melhores meios para que os nossos pacientes possam ter a melhor assistência e, por consequência, possam obter êxito nas proposições que os seus cuidadores de saúde oferecem, dentre os quais, nós médicos.
Então, a teleconsulta, a meu juízo, vem em benefício dos pacientes, sem dúvida. Não há análise criteriosa com bom senso, sem conflito de interesse, que possa eventualmente nos distanciar dessa beneficência que a telemedicina traz aos pacientes.
A segunda pergunta — essa me preocupa muito — é a seguinte: se isso é bom para a medicina, vai ser bom para o melhor exercício da nossa profissão? Essa pergunta merece uma análise muito ampla.
Em princípio, entendo que sim, embora tenha alguns receios. Eu acho que os médicos, com a telemedicina, particularmente com a teleconsulta, terão uma ferramenta. A telemedicina não é uma propedêutica nova, é uma ferramenta nova para que se possa fazer a propedêutica, que pressupõe anamnese. Eu posso fazer anamnese olhando para o meu paciente, fazendo perguntas para o meu paciente.
Eu, pessoalmente, faço muita telemedicina. Inicialmente, explico aos pacientes que, na telemedicina, num primeiro momento, antes de se falar do exame físico, funciona assim: eu estou com o paciente como estou com os senhores agora. Os senhores estão do outro lado do vídeo, eu estou olhando para o semblante de todos os que estão aqui, e eu poderia ficar conversando individualmente com cada um. Aqui existe a Internet entre nós. Se estivéssemos no mesmo ambiente, entre o paciente e o médico, existira uma mesa a nos separar. É como se eu estivesse de um lado da mesa e o paciente, do outro lado da mesa.
Eu entendo que essa ferramenta pode ser muito útil para o exercício da nossa profissão, mas tenho um grande temor que quero expressar aos Srs. Deputados. Talvez isso possa, eventualmente, ser uma preocupação do legislador.
A nossa profissão, atualmente, vem sendo muito combalida, com muita invasão. Eu temo que a teleconsulta, que é um ato médico, possa ser invadida por não médicos. Eu gostaria de colocar esse temor para que o legislador refletisse sobre a proteção, particularmente na teleconsulta, do ato médico. Existem empresas que vão se interessar nessa questão, empresas altamente poderosas do ponto de vista financeiro, estruturadas eletronicamente, que podem querer precarizar o trabalho do médico.
Nós da AMB vamos estar muito disponíveis para ajudar o legislador naquilo que for possível para não permitir a precarização, através dessa ferramenta da telemedicina, do trabalho médico. Não podemos permitir que isso, que vem a bem dos pacientes, possa servir para que aproveitadores — alguns vão se importunar com a minha palavra — façam disso um instrumento para ganho de grandes corporações em detrimento do trabalho médico. Essa é uma preocupação que eu tenho e quero registrar.
Por essa razão, antecipo que a consulta médica por telemedicina deve, no mínimo — no mínimo —, remunerar igual a consulta presencial.
Alguns de vocês poderão perguntar por que no mínimo. Estou falando não o que eu ouço dos outros, mas o que eu vivo ao praticar a telemedicina. A telemedicina me exige muito mais do que a consulta presencial. Por isso, eu coloco que, no mínimo, isso deveria remunerar os mesmos valores preceituados para a consulta presencial.
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Outro ponto que eu gostaria de colocar para deixar bem clara a posição da Associação Médica Brasileira diz respeito à territorialidade, que é algo muito discutido. Nós entendemos que não pode haver barreiras geográficas com a telemedicina. A barreira geográfica é restritiva. Ela restringe o acesso dos pacientes. Eu sou um professor universitário, um pesquisador médico, e hoje ocupo, transitoriamente, a função de Presidente da Associação Médica Brasileira. Por conta do trabalho, à medida que você vai ficando com os cabelos brancos, se você faz um trabalho denso, um trabalho que é reconhecido pelos seus pares, você recebe indicações de pacientes de muitos outros Estados. Eu atendo, praticamente, no meu consultório pacientes de todos os Estados da Federação — de todos. Há paciente que pega um avião, viaja, paga a passagem do avião e vem ao meu consultório, quando eu poderia, a meu juízo, salvo melhor juízo, em muitos casos resolver isso a distância, através da teleconsulta.
Portanto, eu não entendo que devamos colocar barreiras geográficas para impedir a atuação do médico. Essa é a posição que eu defendo. Essa é a posição da Associação Médica Brasileira.
Por fim, nós fizemos uma pesquisa na Associação Médica Brasileira para saber o que o médico pensa, para que, em cima disso, nós pudéssemos trazer dados para os senhores. Nós fizemos uma pesquisa a qual responderam 998 médicos. Nós perguntamos a eles: "Você acha que o médico deve ter autonomia?" Essa é uma palavra de que nós não abrimos mão. Alguns confundiram posições da AMB como se fôssemos contra a autonomia. Jamais. A autonomia é um dos pilares da atuação do médico. Então, baseado nisso, nós fizemos a seguinte pergunta: "Você acha que o médico deve ter autonomia para decidir se uma primeira consulta pode ser feita de forma virtual ou ela deve ser, obrigatoriamente, de forma presencial?" As respostas que nós recebemos como "sim", dos que concordam que uma primeira consulta pode ser de forma virtual, foram 66,02% — 647 médicos pesquisados responderam "sim", entendendo que a primeira consulta pode ser virtual. E 33,98%, o que dá um conjunto de 333 médicos, responderam "não". Em outras palavras, a maioria dos médicos pesquisados entende que a primeira consulta pode ser feita de forma virtual, ou seja, o médico deve ter livre arbítrio, a nosso juízo, deve ter autonomia para, ao término da primeira consulta, avaliar se essa primeira consulta é suficiente ou não.
Ele precisa deixar no seu termo de consentimento, livre e esclarecido, ao zero de jogo, muito claro para o seu paciente: "Eu vou lhe fazer a primeira consulta, e pode ser que, ao final dessa primeira consulta, eu tenha os elementos necessários para fazer as hipóteses diagnósticas, solicitar eventuais exames subsidiários e, a partir disso, fazer a formulação terapêutica". Nós médicos sabemos que exames não são fundamentais, mas subsidiários.
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Se nós não pudermos fazer isso numa primeira consulta, acho que não podemos fazer isso em consulta nenhuma. Aliás, quero acrescentar que, no mundo desenvolvido, a maior parte dos pacientes que tem experiência em telemedicina consagra o direito do médico de fazer a primeira consulta de forma virtual. Os países organizados assim entendem.
Acho que é um retrocesso, e aqui estou expressando a nossa opinião, uma opinião que contradita. Eu quero que isso seja respeitoso. Contraditar não é desrespeito. Nós contraditamos algumas ideias anteriores do Conselho Federal de Medicina não pelo prazer de contraditar, mas porque simplesmente pensávamos diferente. Acho que na pluralidade de ideias nós temos que ter liberdade para expressar pensamentos diferentes.
Então, nós entendemos que a primeira consulta — e coloco isso para o legislador — deve ser deixada para que o médico, esclarecido o seu paciente desde antes da consulta, possa deliberar se a primeira consulta feita de forma virtual é suficiente ou não. Posso terminar a consulta e dizer: "Eu prefiro que a senhora venha ao consultório".
A legislação é feita não para uma especialidade. Existem 54 especialidades no Brasil. Pode ser que alguma especialidade jamais faça teleconsulta. Nesta semana, conversando com uma reumatologista docente, professora titular de uma universidade aqui de São Paulo, eu ouvi: "A minha especialidade não permite fazer teleconsulta: eu preciso testar a força do paciente, eu preciso examinar a articulação do paciente, e, portanto, talvez eu não consiga fazer nem a primeira nem nenhuma das consultas por telemedicina". O.k., vamos respeitar isso. Mas não é o que acontece na totalidade das especialidades. Deve-se fazer uma lei para a Especialidade 1, uma lei para a Especialidade 2 e uma lei para a Especialidade 54? Não. A lei que o legislador vai fazer, com a sabedoria que os legisladores têm, tem que ser uma lei universal, entendo eu.
Portanto, nós defendemos a primeira consulta como uma possibilidade de consulta virtual. Isso possibilita acesso, não cerceia o médico e respeita a autonomia do médico e do paciente.
O paciente também pode dizer "Não, eu não quero". Eu já vi isso. Eu atendo pacientes do exterior. As pacientes às vezes vinham ao meu consultório, mas agora na pandemia não vêm. Há outras que eu nunca vi. A mãe é minha paciente, tem uma filha que mora no exterior e pede que eu a atenda. Eu atendo e tenho sido resolutivo em boa parte dos casos. Mas às vezes a paciente fala: "Eu não aceito a teleconsulta na primeira vez. Eu quero conhecê-lo pessoalmente". Claro. Esse é um direito do paciente, e não me resta outra alternativa a não ser respeitar esse direito.
Quero terminar com coisas que eu ouvi aqui do próprio Dr. Donizetti, que a telemedicina oferece oportunidades de ouro — de ouro! — que nós não podemos perder. E o legislador tem que ter consciência disso.
Nós perguntamos também — e eu acabei não compartilhando com vocês — sobre o que os médicos acham da territorialidade. Nós perguntamos: "Você acha que a prática da teleconsulta deve ser limitada ao Estado onde o médico possui o registro do Conselho Regional de Medicina?" Arredondando, 62% — 607 médicos — responderam "não". Eles entendem que não há necessidade de o médico possuir registro no Conselho Regional de Medicina fora do seu Estado para atender paciente de outro Estado. Nesse caso, nós precisaríamos de 27 registros, e o Conselho não nos permite ter 27 registros.
Ao passo que 38,06% dos médicos, 373 respondedores, entendem que, sim, é preciso ter o registro no Conselho do Estado do paciente. Isso me parece uma excrescência que nós não devemos aceitar. E o legislador não pode passar ao largo dessa questão.
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Então, temos oportunidade de ouro, e isso atende às desigualdades. Os pacientes que, eventualmente, não têm acesso a um especialista na sua cidade, às vezes eles estão na fronteira de um Estado para outro, podem receber assistência do médico de outro Estado ou do médico de outra cidade do seu próprio Estado. Se dista 300 quilômetros da sua capital para o interior pode eventualmente ter 50 quilômetros da sua cidade para a cidade do Estado vizinho. Precisamos ter essa noção, ainda mais num país gigantesco e desigual. Isso diminui as desigualdades.
São essas as reflexões que eu queria compartilhar com todos os legisladores que nos atendem, com os meus brilhantes colegas que vão expor as suas ideias aqui, para que possamos acirrar o debate sobre essa questão, que me parece vital para a boa assistência à nossa população através dessa ferramenta virtuosa, que é a ferramenta da telemedicina.
O SR. PRESIDENTE (Hiran Gonçalves. PP - RR) - Muito obrigado, Presidente. A sua presença aqui ornamenta este nosso debate. Eu espero que nós possamos fazer uma discussão com as nossas entidades médicas, no âmbito do Conselho, da AMB, para que nossas ideias sejam compiladas e nos ajudem a criar um marco legal o mais adequado possível para essa ferramenta tão importante para a nossa profissão.
O SR. GUTEMBERG FIALHO - Boa tarde a todos. Quero cumprimentar o Deputado Hiran Gonçalves, o Deputado Luizinho, o Deputado Dr. Zacharias Calil, o Dr. Donizetti, do Conselho Federal de Medicina, o Dr. César Fernandes, Presidente da Associação Médica Brasileira, e demais presentes neste auditório virtual.
As colocações do Donizetti e do César foram importantes e até me ajudam a construir aqui um raciocínio. A telemedicina é praticada há anos, não há nada de novo. O que há de novo sobre o sol é a teleconsulta. Tenho em mãos um exemplar do Correio Braziliense, de 10 de fevereiro de 1983, segundo o qual o Hospital de Base de Brasília implantava um projeto de telemedicina que possibilitava a transmissão, pelo telefone, de sinais de atividade elétrica do coração de um paciente para a cidade do entorno de Paracatu.
Então, a telemedicina, como César colocou, o telediagnóstico, a teleinterconsulta, a teleconferência, a telecirurgia é nova e isso tem que ser aprimorado. O que há de novo é a telerradiologia, o que há de novo é a teleconsulta. Em que pese também essas outras práticas da telemedicina, há algumas situações que são preocupantes, que não têm o controle do Estado, dos órgãos de fiscalização da profissão.
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Vou citar um exemplo prático. Criou-se o serviço de telerradiologia no Hospital de Base do Distrito Federal, agora Instituto Hospital de Base. O problema é que o paciente recebe o laudo via digital — Internet, conectividade, e tal. O médico que deu o laudo, se o médico assistente tem dúvidas, não consegue consultar o cidadão porque ele não está lá, pois não é presencial. Você palpa uma massa no abdome do paciente — e isso não é lorota, há vários casos —, o laudo vem normal. Você não tem como discutir presencialmente. Isso fragiliza, precariza o atendimento. Podem dizer que isso é exceção. Não, não é exceção.
Nós temos denúncias no Conselho, não sei como está no âmbito do Conselho Federal de Medicina, mas aqui no Sindicato dos Médicos recebemos denúncias de ene casos dessa forma e de profissionais sem curva de maturação, residentes em formação, prestando esses serviços de telediagnóstico, e por aí vai. Então, preocupa-nos a segurança do paciente e a própria segurança do médico.
A consulta presencial é uma questão de divergência. Eu me alinho com o entendimento do Conselho e já conversei, inclusive, pessoalmente com o César da primeira consulta ser presencial, porque, Hiran, Calil, Luizinho, César, Donizetti, vocês que me ouvem, a teleconsulta e a própria telemedicina precisam de princípios os quais não estamos vendo. Donizetti acabou de fazer uma explanação na qual ele coloca que você tem que fazer a teleconsulta, mas o prontuário pode ser no papel, pode ser no computador. E as consultas que estão sendo feitas pelo WhatsApp? Quem está fiscalizando isso?
Nós temos que definir, primeiro, princípios sólidos, discuti-los e depois avançar na implantação. Existe a segurança da relação médico-paciente. O paciente está a distância. Como está a sua conectividade? Como está a sua resolução? Como está a captação desses dados? Como é que você vai fiscalizar isso?
Ao representar a Federação Nacional dos Médicos, eu tenho, evidentemente, que me preocupar com o mercado de trabalho, que não possibilita a substituição. Segundo a fala do Donizetti, nós não queremos substituição dos médicos pela consulta a distância. Mas como se controla isso? Se já há empresa com todo o arcabouço empresarial vendendo a telemedicina, vendendo a teleconsulta, antes mesmo do lançamento da resolução do Conselho que foi revogada?
Eu tenho em mãos aqui um anúncio que circulou na televisão e nas redes de comunicações em que a Claro fazia uma parceria com o Hospital Albert Einstein e anunciava um plano de 49 reais e 90 centavos, o qual dava acesso ilimitado às consultas por videoconferência. Então, você acha que não estão preocupados com a redução de custos? Todo gestor se preocupa com isso, mas quem faz medicina se preocupa com qualidade acima de tudo.
Antes da redução do custo, nós temos que ter qualidade. Então, você tem a preocupação com a redução do custo e com a ampliação do acesso à saúde, mas com qualidade. Se não tiver qualidade, vai ser uma barbárie.
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A precarização do vínculo empregatício está imposta. Em relação a honorários médicos, lógico, eu não vejo como uma consulta ser inferior. Mas, hoje, em plena pandemia, as pesquisas de mercado mostram que o preço das consultas foi reduzido a 60% do valor presencial. Como se controla isso? E a segurança jurídica e a questão da responsabilidade civil? O César abordou a questão do conselho. Basta o (ininteligível) ser imune? Qual o limite disso? E são princípios que devem estar determinados em lei e ser discutidos. O foro da responsabilidade civil vai ser no domicílio de quem? No domicílio do paciente ou no domicílio do médico? O paciente está no interior da Paraíba, eu estou em Brasília. O tratamento não tem sucesso, eu sou acionado com ação de responsabilidade civil, uma ação de indenização, eu vou ser citado e vou ter que ir à Paraíba responder ao processo por carta precatória? Como será isso?
Vejo que precisamos realmente, primeiro, discutir os princípios da implantação da teleconsulta, porque agora na pandemia, com o discurso da excepcionalidade, acho que foi um avanço e ajudou bastante, mas se enveredou para questões secundárias e se deturpou de uma forma que se nós não nos atentarmos para os princípios, o controle já se perdeu e vai ser uma verdadeira barbárie. Nós não vamos ter controle de qualidade. Vamos ter a disseminação do charlatanismo virtual. Você não sabe se nem quem está do outro lado é um profissional qualificado ou um médico. Nós temos até a discussão do Mais Médicos que passa por isso. Imagine com a teleconsulta sem controle, ficando na discussão do mérito, definir como se daria essa consulta.
Então, são questões que preocupam o movimento sindical. Nós precisamos aprofundar essas discussões. Temos que elencar a segurança do paciente, a segurança jurídica, a responsabilidade civil. A remuneração médica quem vai determinar é o mercado? Já pensou nisso? Nós tivemos, uma semana atrás, uma audiência pública em que se discutiu o que é padronização, que está trazendo um problema sério, não só para o médico, mas também para o paciente, porque, a partir do momento em que você começa a ter oferta de serviço de baixa qualidade, você começa a ter queda da qualidade do serviço prestado. Nós estamos tendo o avanço no mercado de trabalho de profissionais não médicos exercendo ato médico, como tem sido denunciado pela imprensa. Eu tive a oportunidade de ter uma paciente no meu consultório, falando em harmonização facial, essas coisas todas da cirurgia plástica em conexão com a odontologia. "Não, doutor, o médico me cobrou tanto e o dentista me cobrou um valor que eu dou conta de pagar."
E está aí o resultado, as atrocidades que têm sido cometidas.
Então, a minha maior preocupação aqui — Donizetti, César, Hiran, Calil e demais presentes — é a pressa na implantação da teleconsulta. Vamos devagar. Vamos consolidar os princípios para que nem o prestador de serviço nem o usuário fique prejudicado, porque, se deixar essa coisa de uma forma sem contorno, sem limites, sem princípios definidos, ninguém controlará mais e vai ser realmente a barbárie na queda da qualidade do atendimento médico prestado no Brasil. Esse discurso de que vai levar a assistência médica de qualidade para os rincões do País, para as áreas mais longínquas, não é verdade porque nós não temos conectividade de qualidade. Vinte e cinco por cento dos rincões têm acesso à Internet. Os dados estão aí, é só buscar as estatísticas.
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Portanto, encerro a minha fala, deixando ressaltada a definição que estamos fazendo de princípios rígidos.
Quero até chamar a atenção para o fato de que nós não temos — e o Hiran foi Presidente do Conselho Regional de Medicina, foi conselheiro, e me disseram que você já foi conselheiro, eu já fui conselheiro aqui — estrutura nem para fiscalizar o que está acontecendo no Hospital de Base aqui do lado. Imagine se nós formos generosos da forma como estamos querendo ser com o discurso de aumentar a inclusão, aumentar a ampliação do acesso à saúde. Não nos podemos esquecer da segurança, da qualidade e da definição dos princípios. Temos que ir com calma, devagar, não precisa essa pressa toda, porque os interesses empresariais, não tenham dúvida, estão por trás. Nós vimos no lançamento da resolução que as grandes indústrias internacionais e nacionais e as empresas médicas já estavam com todo o esquema preparado para entrar no mercado e entrar pesado. E a visão não é a qualidade, a visão é o lucro.
O SR. PRESIDENTE (Hiran Gonçalves. PP - RR) - Muito obrigado, querido amigo Gutemberg, a quem agradeço a exposição.
Passo, em seguida, a palavra ao Dr. Pedro da Silveira Villela, Diretor-Adjunto da Diretoria de Desenvolvimento Setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ao mesmo tempo em que transmito nossas saudações ao Dr. Paulo Rebello, que acaba de ser aprovado no Senado para ser o diretor-geral da agência.
Agradeço a oportunidade, primeiro, ao Dr. Hiran pelo espaço que a agência está tendo. Transmito os meus cumprimentos ao Dr. Paulo. Como eles estão reunidos em diretoria colegiada, portanto, trouxeram dois representantes da área técnica. Tanto eu quanto o Nilton estamos aqui para colaborar nos debates.
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Com o PL, a ANS teve o posicionamento institucional de não se opor, a princípio, por conta da seguinte exposição de motivos: alternativas de acesso aos beneficiários; otimização da mão de obra especializada — e aqui eu faço a ressalva que os demais integrantes da Mesa já deram as devidas contribuições sobre a dificuldade da implementação disso, que não pode ser uma coisa tão objetiva, tendo que ser analisado cada caso, com as particularidades de cada uma das especialidades, como o Dr. César Fernandes colocou —; redução dos custos. E aqui há um prisma de acessibilidade também, para o beneficiário acessar o sistema de saúde suplementar.
Além disso, na exposição de motivos do projeto estava a intensificação do cuidado remoto — você pode vir a ter uma linha de cuidado de acompanhamento do paciente, por exemplo, um modelo de atenção primária de saúde. Isso pode ser uma tecnologia que ajude no método de cuidado —; e a facilitação de algumas triagens, evitando assim superlotações desnecessárias.
Com relação ao acesso, a Agência tem a famosa competência para dispor sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde. E a atual resolução que disciplina essa questão é a RN 465/2021.
Antes da pandemia, qual era o posicionamento institucional acerca da telemedicina ou da telessaúde, que é um conceito, um espectro um pouco mais abrangente, que fala, então, de todos os profissionais de saúde que têm correlação com a saúde suplementar?
As operadoras de plano poderiam oferecer consulta por meio de ferramentas, mas elas não substituiriam a obrigatoriedade de uma oferta presencial. Portanto, era uma questão que não era alternativa; não era uma opção alternativa, e sim complementar.
Com a pandemia, a partir de fevereiro de 2020, com a demarcação da Portaria 188/MS, houve uma série de manifestações dos conselhos profissionais, do Conselho Federal de Medicina, por meio do Ofício 1756/2020, do Ministério da Saúde, por meio da Portaria 467/2020. A Lei da Telemedicina, que é uma lei de caráter provisório, está condicionada à duração da pandemia. Portanto, estamos discutindo aqui um projeto de lei que fixa uma situação pós-pandemia, um novo normal, se é que teríamos um novo normal com a telemedicina. E outros conselhos profissionais — psicologia, fonoaudiologia, nutrição, fisioterapia e terapia ocupacional — também se manifestaram acerca da utilização pelos seus profissionais fiscalizados.
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Então, a ANS se manifestou, dizendo que os serviços de atendimento por meio tecnológicos de comunicação a distância não se caracterizariam como novos procedimentos — portanto, não precisaríamos mexer no rol de procedimentos para viabilização das coberturas — e poderiam ser utilizados esses meios tecnológicos dentro dos limites impostos pela Lei 13.989 e que seriam conformados, devidamente complementados pelos seus conselhos profissionais e pelo Ministério da Saúde para a sua execução.
A ANS se manifestou em três oportunidades: Notas Técnicas nºs 7, 3 e 4, todas de 2020, e pelo Comunicado nº 1, de 2020. Foi estabelecida, então, a necessidade de priorização dos atendimentos realizados por meio da telemedicina ou telessaúde a partir das orientações normativas dos conselhos profissionais do Ministério da Saúde. Além disso, sempre que inviabilizado ou desaconselhado o atendimento presencial em razão de isolamento social, as operadoras deveriam garantir aos seus beneficiários atendimento não presencial por profissionais aptos à realização da teleconsulta.
Então, houve uma filtragem de quais procedimentos eram passíveis de realização da modalidade a distância ou presencial. Esses listados são os principais procedimentos, como consultas, mas há outros procedimentos que teriam total compatibilidade com a telemedicina.
Houve um ajuste no padrão TISS, que é o padrão de troca de informações entre operadoras e prestadores, para que houvesse monitoramento do mercado, para que fosse verificada a utilização desses procedimentos, bem como o monitoramento assistencial das operadoras.
E, no que tange aos contratos entre operadoras e prestadores, a partir da normatização da RN 363, que tem link com a Lei 13.003, com alteração na Lei de Planos de Saúde, o objeto e a natureza do contrato devem sempre prever o regime de atendimento. O regime de atendimento, portanto, deve ser presencial ou remoto.
Qual foi a medida regulatória para viabilização da telessaúde? Que haveria a desnecessidade de um aditamento formal ao contrato, mas poderia ser integrado por uma prévia pactuação entre as operadoras e os prestadores. Isso foi feito para evitar inclusive o conflito por eventuais glosas por você não ter feito dentro do regime de atendimento depois de prestado um serviço.
Aqui estão os dados do setor relativos à telessaúde. A partir daquela alteração do TISS, que mencionei no eslaide anterior, foi possível a verificação, a partir das guias do TISS, da utilização desse regime de atendimento. E, no levantamento de abril de 2021, desde a implementação em abril de 2020, ou seja, 1 ano depois, tinham sido feitos 884 mil procedimentos. Hoje, esse número provavelmente já passa de 1 milhão.
Não podemos falar de proteção de dados — e esse é um tema que foi abordado pelos expositores anteriores, por isso eu não vou ser repetitivo —
e não mencionar a questão da LGPD, que hoje é um marco legislativo importantíssimo que a ANS vem tratando com bastante cuidado em todos os seus fóruns, principalmente porque a ANS é detentora de dois bancos de dados pessoais importantes. Um deles é o banco TISS, que é a Troca de Informações em Saúde Suplementar, e o outro é o Sistema de Informações do Beneficiário — SIB, que é o cadastro pessoal de todos os beneficiários. A TISS é o mais sensível porque envolve informações de saúde dos beneficiários.
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A LGPD não é nova, no aspecto da preocupação legislativa, e aqui eu trago uma evolução. O principal regulamento internacional hoje é o Regulamento Geral sobre a Proteção de Dados — RGPD, da União Europeia, que foi uma inspiração legislativa da LGPD. A OCDE já tinha algumas guidelines para os países em desenvolvimento desde 1980. E, internamente, na legislação doméstica, o Brasil já tinha, desde a Constituição de 88, a Lei de Acesso à Informação — LAI e legislações esparsas, como o CPC, o CDC e uma série de legislações sobre o tema, além dos respectivos conselhos profissionais, que sempre protegeram o sigilo do paciente nessa relação paciente e médico.
A LGPD, portanto, tem dois traços muito importantes que eu queira demarcar neste eslaide, que são os dados pessoais e os dados pessoais sensíveis. Há distinções jurídicas sobre o maior rigor do cuidado com esses dados. Os dados pessoais sensíveis têm um espectro bem menor de compartilhamento de dados entre controladores e operadores, maior necessidade de conhecimento pelo titular dos dados e revogabilidade desses dados. E isso nos impacta diretamente aqui na saúde suplementar, por tratarmos de dados pessoais sensíveis.
Hoje, as principais atribuições da Autoridade Nacional de Proteção de Dados — ANPD seriam a regulamentação da LGPD; a orientação e o fomento da suplementação; o monitoramento; e a fiscalização. Então, toda e qualquer plataforma de telemedicina vai precisar passar pelo crivo da Autoridade Nacional de Proteção de Dados.
Com relação à ANS, há um envolvimento, pois existe a possibilidade, prevista em lei, de que a autoridade deverá, ou poderá, dependendo da sua estratégia de atuação, articular-se com as autoridades regulatórias nacionais dos setores específicos de atividades econômicas.
Portanto, hoje a ANS busca uma interação institucional para a definição do seu papel normatizador com relação à Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais. Hoje, a ANS se entende como um controlador porque ela define decisões de alcance das operadoras e dos prestadores, no que tange à TISS e ao SIB, que seria esse sistema de cadastro de dados pessoais. Mas ainda não se definiu se ela vai fiscalizar a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais desse setor. Precisaríamos desses pactos institucionais de cooperação para uma definição mais acurada.
Eu acho que tangenciei todos os temas. Estamos aqui à disposição dos senhores. Eu não quero cansá-los.
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O SR. PRESIDENTE (Hiran Gonçalves. PP - RR) - Obrigado, Dr. Pedro da Silveira.
(Segue-se exibição de imagens.)
Nós estamos muito honrados, tanto a Associação Brasileira de Telemedicina e Telessaúde, como a Rede Nacional de Ensino e Pesquisa, que coordena a Rede Universitária de Telemedicina.
Agradeço à Exma. Deputada Adriana Ventura, que nos convidou, no ano passado, em novembro, para participar de uma audiência pública em que fizemos essa discussão inicial. E nós mantemos esses quatro pontos como sendo os fundamentais para toda a estruturação da prática da saúde digital no País, envolvendo todas as ações da telemedicina, a telessaúde, os prontuários, a LGPD, tudo que for importante para que tenhamos cada vez mais uma ciberinfraestrutura adequada em todos os pontos de demanda principalmente na estrutura do SUS.
Esperamos que a interoperabilidade entre os sistemas seja, de fato, uma prioridade, com recursos, para que consigamos estabelecer essa prática nos três níveis: federal, estadual e municipal. Daí a importância fundamental de garantirmos a capacitação, a formação adequada de todos os profissionais da saúde e os agregados nessa área, como eu, por exemplo, que sou engenheiro eletrônico.
Se olharmos para essa capacitação e para essa formação, veremos que os números são colossais. Eu acredito que, se consideramos todos os empregos na área da saúde e se olharmos os números da medicina — que devem até ultrapassar os 3 milhões de empregos, com mais de 500 mil médicos; a enfermagem, contando os auxiliares e os técnicos, mais de 2,5 milhões de profissionais; a odontologia, com mais de 300 mil odontólogos; a psicologia também, com mais de 300 mil psicólogos, e por aí vai —, veremos que os números são enormes.
Daí a importância fundamental de uma governança bem estruturada, de novo, em todos os níveis. Portanto, temos que garantir investimentos e aproveitar, por exemplo, a nova Lei do FUST, que tem agraciado o agronegócio e um pouco as escolas também. E a saúde tem que estar inclusa no SUS, para, de fato, consolidarmos a universalização.
O Ministério da Saúde vem fazendo um trabalho belíssimo no DATASUS, ao estabelecer a estratégia de saúde digital para o Brasil e observar todos os requisitos fundamentais determinados pela Organização Mundial da Saúde, de governança, de comunicação,
de recursos humanos, de sistemas, de interoperabilidade, tudo isso. E já há também uma atualização dessa estratégia. Então, convido todos a entenderem a importância dessa estratégia da Rede Nacional de Dados em Saúde, para que esses dados possam ser coletados corretamente.
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Nós, na Associação Brasileira de Telemedicina e Telessaúde, nesses 2 períodos que tivemos agora, 2020 e 2021, temos feito um trabalho muito forte, principalmente com os conselhos federais das profissões da saúde. Tivemos essa reunião, então, no dia 14 de junho, com a Deputada Adriana Ventura, com o Deputado Odorico Monteiro. Portanto, entendemos que as diretrizes e as regulamentações dos conselhos das profissões são as que nortearão o melhor caminho para alcançarmos, então, essa universalização do SUS e da prática em todas as profissões da saúde.
Nesse passo, nós temos feito o Webinar com todos os conselhos federais. Iniciamos isso no ano passado. Temos aqui, inclusive, aspectos importantes com o José Luiz, da Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina, o Ademar, da Associação de Santa Catarina e o Marcelo Queiroga, como Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia, antes de se tornar Ministro, assim como na odontologia e em todos os outros. Estamos prosseguindo nessas discussões para que todas as regulamentações sejam observadas dentro da prática dos profissionais da saúde.
Justamente hoje às 18 horas teremos o Webinar com o Conselho Federal de Educação Física e também com duas pesquisadoras que criaram, na Rede Universitária de Telemedicina, o grupo de interesse especial em educação física clínica e hospitalar.
Portanto, com esse avanço da telemedicina, que já esperávamos há 20 anos, porque já estamos nessa luta no estabelecimento desses programas estruturantes nacionais, que eu vou abordar um pouco mais à frente, com a Rede Nacional de Ensino e Pesquisa, observamos que, de fato, agora, com a Lei Geral de Proteção de Dados, isso vai ser importantíssimo e fundamental e vai, justamente, apoiar a legislação pós-pandemia. A remuneração já foi bem esclarecida também pelo Dr. Donizetti. Precisamos, então, de recomendações para que o engajamento dos profissionais e o engajamento dos pacientes esteja se tornando cada vez mais digitais, sempre olhando o foco no paciente, que estão querendo buscar mais informações. Então, por outro lado, os profissionais da saúde têm que ser mais bem capacitados em todos os níveis. É por isso que nós temos essa preocupação fundamental com a formação e a qualificação de profissionais para melhor atenderem a telessaúde e todas as áreas da saúde digital, que vai entrando pela farmácia, pela educação física, pela fisioterapia, também fundamental, com os profissionais na graduação e na pós-graduação.
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Na pós-graduação já está acontecendo isso em alguns níveis, e temos alguns mestrados, mestrados profissionais, doutorados também na área. A graduação é um outro foco nosso. Por isso, nós temos dedicado muito tempo para conversar com as ligas acadêmicas dos acadêmicos em saúde. A maioria é formada por estudantes de medicina, mas há muitos estudantes de várias outras áreas. Temos buscado, então, os especialistas na área, como o Prof. Chao, o Prof. José Roberto Goldim, o Prof. Roberto. Acabamos de fazer isso agora muito brevemente com o apoio do nosso Diretor Financeiro, o Dr. Gustavo Fraga, que está à frente junto com a nossa Diretora Científica, a Profa. Dra. Alexandra Monteiro, na atuação.
A Organização Mundial da Saúde já havia percebido isso muitos anos atrás. Depois, houve um certo arrefecimento, e, agora, com a pandemia, eles estão voltando com força maior, buscando esse apoio e essa conversa com a academia para planejar melhor a transformação digital, o monitoramento para a observação do possível surgimento de epidemias e, principalmente, estabelecendo as redes na saúde digital, o que é fundamental para que haja colaboração.
É a partir daí que eu começo a falar da Rede Nacional de Ensino e Pesquisa, que é uma instituição brasileira, uma OS já com mais de 30 anos de existência, vinculada ao Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovações, mas tendo em seu comitê gestor a participação dos Ministérios da Educação, da Saúde, da Defesa e da Secretaria da Cultura, no Ministério do Turismo. Nós somos, portanto, responsáveis por fornecer Internet de alta velocidade. Quando eu me refiro à alta velocidade, é link dedicado de 10 Gb, de 1 Gb, de 2 Gb, chegando a, pelo menos, todos os Municípios onde existe pelo menos um campus avançado de uma universidade federal brasileira. Por isso é que já chegamos a mais de 800 Municípios. Mas, para fazer isso, nós tivemos que fazer articulação com mais de 80 empresas que fornecem conectividade, ou seja, o início da ciberinfraestrutura em todos esses pontos. É por isso que isso está caminhando a passos largos, com conectividade também para fora do País, integrando o Brasil com alta velocidade ao resto do mundo.
Na prática da saúde digital no Brasil, olhando a iniciativa dos programas nacionais de abrangência geográfica nacional, nós temos o Programa Nacional de Telessaúde Brasil Redes hoje sendo coordenado e dirigido pelo Departamento de Saúde Digital, vinculado à Secretaria Executiva do Ministério da Saúde, que teve um avanço muito importante. O programa foi iniciado praticamente no mesmo período, no mesmo ano que a Rede Universitária de Telemedicina, ainda em 2006. O Programa Nacional começou logo em 2007, mas já em 2005 nós estávamos programando o início desses três — com a UNA-SUS, em 2010 — programas estruturantes para a saúde digital no Brasil.
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Então, a Rede Universitária, que eu coordeno desde antes de seu início, em 2006, conta hoje com 140 hospitais universitários e de ensino, conectados em alta velocidade, com unidades de telemedicina bem implantadas, com uma cultura já de prática, experiência em todos esses hospitais, alguns muito mais do que outros, é natural, infelizmente. Mas todos os Estados do Brasil foram contemplados nesse recurso que veio do Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovações, com contribuições do MEC também, enquanto os dois acima, o Programa Nacional e a UNA-SUS, recebem os seus recursos direto do Ministério da Saúde.
Nesse caminho, então, nós desenvolvemos vários grupos de interesse especial — como o que eu citei, o da Educação Física, recentemente criado, este ano. No ano passado, com a chegada da pandemia, nós criamos o RUTE-SIG-COVID19, não com sessões mensais, mas com sessões semanais, para uma melhor capacitação dos professores, dos profissionais da saúde, de todas as unidades. Os estabelecimentos de saúde podem participar dessas sessões da RUTE, sendo que apenas as instituições de ensino superior e pesquisa em saúde podem criar novos grupos. Para isso, temos algumas regras estabelecidas pelo Comitê Assessor da RUTE. Tivemos uma participação enorme, como podem ver. Isso gerou vários outros eventos, publicações, reconhecidas também internacionalmente.
O único Estado que eu conheço que já tem uma política estadual de telessaúde, que nós precisamos em nível nacional, é o Estado de Pernambuco. Como vocês podem ver, eles já consideram e envolvem todas as instituições que são membros da Rede Universitária de Telemedicina. Naturalmente, para chegar a essa conectividade, é necessário fazer acordos, como esse feito aqui com a CHESF, e outros acordos que são feitos no Centro-Oeste e no Norte. Por exemplo, fizemos, com o Exército, avanços consideráveis e importantes para a Região Amazônica. A Organização Mundial da Saúde, portanto, reconhece, na sua mais recente publicação sobre plataforma de saúde digital, a RUTE como um dos exemplos mais importantes no mundo.
Portanto, o nosso interesse maior é na construção dessas redes de colaboração acadêmicas das quais todas as unidades, todos os estabelecimentos de saúde podem participar desde que queiram e solicitem participação. Com isso, nós nos expandimos, além da RUTE, com a NutriSSAN — Soberania e Segurança Alimentar e Nutricional. Ganhamos até um Hackathon na Suécia, juntando um grupo da RUTE e um da NutriSSAN, recentemente, um Hackathon internacional sobre prevenção da obesidade infantil.
Expandimos para a Comissão dos Países de Língua Portuguesa — CPLP. Temos agora o primeiro cabo submarino que liga Luanda a Fortaleza, portanto, o primeiro cabo submarino entre a África e as Américas, e estamos expandindo agora para a América Latina, em um acordo com a RedCLARA — Cooperação Latino-Americana de Redes Avançadas. A Rede Acadêmica do Chile já lançou a RUTE-Chile. Colômbia também, RUTE-Colômbia. Equador lançará agora no dia 22.
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A RNP foi convocada pelo Ministério da Saúde para coordenar um projeto que levasse conectividade para todas as Unidades Básicas de Saúde que ainda não tinham conectividade. Esse projeto está avançando. Não somos nós que fazemos essas conexões, mas temos outorga pela ANATEL para conectar instituições de ensino e pesquisa. Portanto, temos que fazer parcerias com várias empresas, como falei. Já conectamos mais de 1.500 instituições e pretendemos conectar mais 6 mil para termos essa conectividade adequada em todas as Unidades Básicas de Saúde do País.
Nesse sentido, mantemos o nosso pleito ao Congresso Nacional para que tenhamos uma política pública nacional de telemedicina e telessaúde que observe essa demanda fundamental de ciberinfraestrutura, de interoperabilidade do sistema, de formação de todos os profissionais da saúde. Os agentes comunitários de saúde, por exemplo, em 2018, talvez fossem 250 mil e hoje já devem chegar a cerca de 400 mil. E todos os técnicos? E todas as escolas técnicas do SUS, fundamentais, que são mais de 60% da capacidade de trabalho do SUS? Isso demanda uma governança enorme e investimentos muito bem dirigidos para a prática plena em todos os âmbitos — federal, estadual e municipal — consolidando, dessa forma, a universalização do SUS.
Tenho o prazer de comunicar a vocês que, hoje pela manhã, foi aprovada por nossas diretorias a realização de um fórum. Essa tela ainda é provisória, naturalmente. Esse fórum foi aprovado agora pela manhã, com foco em formação de recursos humanos em saúde digital. Trata-se de um evento conjunto da RNP, da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde e da Associação Brasileira de Telemedicina e Telessaúde para o qual já estão todos convidados. Estaremos agora iniciando o processo de envio de convites e preparação final da programação, o que já está em curso.
O SR. PRESIDENTE (Hiran Gonçalves. PP - RR) - Muito obrigado, Dr. Luiz Messina.
Antes de passar a palavra para o Dr. Egon Schaden Júnior, Diretor-Executivo da Associação Nacional de Certificação Digital — ANCD, eu vou passar aqui a Presidência desta audiência pública ao nosso querido colega Deputado Odorico Monteiro, que vai presidir esta audiência participando dela conosco, já que é um colega muito dedicado aqui, na Comissão de Seguridade Social e Família.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Obrigado, Presidente Hiran Gonçalves, autor do requerimento desta audiência. Quero desejar-lhe êxito na relatoria deste projeto de lei e falar da felicidade de ter sido o seu Vice-Presidente aqui na legislatura passada nesta Comissão de Seguridade Social e Família, que tem tanto contribuído para o aprimoramento do Marco Regulatório do SUS no Brasil.
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O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Por favor, pode iniciar.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Um cenário é você nos passar por e-mail, e nós a passamos.
(Pausa.)
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Já estamos compartilhando aqui.
(Segue-se exibição de imagens.)
Parabenizo e agradeço a iniciativa do Relator, o Deputado Hiran Gonçalves, de ter nos convidado para participar desta audiência. Buscamos contribuir com todas as formulações de políticas públicas na área de segurança cibernética e defesa. Então, nós acompanhamos e estudamos o Projeto de Lei nº 1.998, de 2020. Também buscamos elementos com base na última audiência pública, que foi realizada nesta mesma Comissão e talvez tenha motivado o convite para a participação da nossa ANCD neste debate tão importante.
Eu acompanhei aqui, desde o início, todas as questões, com conceitos muito mais complexos de saúde: paciente, primeira consulta, etc. E eu queria trazer aqui a contribuição da ANCD para um tópico mais específico relacionado ao emprego de credenciais seguras, identidades seguras, assinaturas eletrônicas neste projeto de lei.
Nós vamos apresentar neste eslaide as assinaturas eletrônicas. É importante inicialmente também trazer alguns conceitos de assinaturas eletrônicas: assinaturas eletrônicas simples, avançadas e qualificadas.
Sobre as associadas, vou parar muito rapidamente para falar sobre a ANCD. Nós temos um ecossistema de entidades privadas que integram a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira — ICP-Brasil. São empresas com expertise em identificar pessoas, que é algo bastante complexo, ainda mais quando falamos em telemedicina, telessaúde ou no novo normal, que nós temos com o distanciamento social e a pandemia.
Sobre os conceitos que vamos trazer aqui, é importante mencionar que recentemente este Parlamento discutiu e aprovou um novo marco regulatório das assinaturas eletrônicas no País.
Então, nós compreendemos que temos hoje, no ordenamento normativo brasileiro, três tipos de assinaturas eletrônicas. São elas: as simples, as avançadas e as qualificadas. Todas com a sua importância, o seu uso e a sua necessidade nessa relação do cidadão com o Estado, do Estado com o próprio Estado ou no uso privado. Aqui, logicamente, queremos trazer o ponto focal em cima da telemedicina.
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Quando falamos de aceitabilidade das assinaturas eletrônicas, como falei, há um conceito na legislação brasileira que contempla três tipos, sendo a mais usual, a mais simples em termos de identificação, e a mais forte, que é a qualificada, ICP-Brasil.
Nós temos dois tipos de assinaturas eletrônicas que são bastante utilizadas e recomendadas para o uso na telemedicina. Falo da assinatura avançada e da assinatura qualificada. A assinatura qualificada é aquela assinatura eletrônica no padrão da ICP-Brasil. As assinaturas avançadas são de outros tipos, que envolvem outros processos, outros protocolos, mas que também são utilizadas, por exemplo, no prontuário médico eletrônico.
Com relação ao que vem sendo discutido aqui — e o nosso objetivo realmente é o de contribuir para a telemedicina como um todo —, nós acompanhamos as discussões desta Comissão na última audiência pública com relação ao uso da certificação digital na prescrição de medicamentos controlados, por uma necessidade muito fortalecida neste período da pandemia. Também, logicamente, esse é um meio alternativo, é uma terceira ou quarta opção, independentemente de qual região o paciente ou o cliente estejam nesse processo de prescrição de medicamentos.
Nós falamos aqui dos medicamentos de uso controlado. O próprio CFM, a SBIS, o Instituto Nacional de Tecnologia da Informação — ITI têm trabalhado para garantir esse ambiente de conexão e de validação dessas assinaturas com base na assinatura digital do médico.
Por que ICP-Brasil? Por que estamos falando dessa tecnologia, dessa assinatura qualificada? O ICP-Brasil é uma infraestrutura brasileira que tem 20 anos, completando agora em 2021. O Governo Federal tem uma autarquia própria, que fiscaliza, audita, credencia entes privados, estabelece protocolos rígidos de segurança, normativas, resoluções, para proteger as identidades e garantir a confiança e a segurança.
Como eu falei, existe um ecossistema muito maior envolvido, com interoperabilidade, uma cadeia que permite a rastreabilidade, o controle dos documentos. Isso é algo muito importante e necessário quando falamos de saúde, quando falamos de acesso a dados, transação de dados em meio eletrônico.
Esse novo marco regulatório que foi discutido busca observar o uso de cada tipo de assinatura, com base no grau de complexidade das operações, assim como acontece em outras indústrias.
Podemos trazer o exemplo dos bancos na concessão de créditos, com base no risco da operação. Os créditos são concedidos de forma 100% automatizada e os créditos são conferidos de forma presencial, justamente porque eu preciso identificar, de forma forte e robusta, o meu cliente. Nesse caso, o médico está prescrevendo aquele medicamento de uso controlado.
Essa robustez tecnológica que está compreendida dentro da ICP-Brasil está baseada num tripé fundamental de processos, pessoas e tecnologia. A ICP-Brasil, como vamos ver mais para frente, faz parte desse ecossistema, desse desenvolvimento da telemedicina ou da telessaúde como um todo, assim como faz parte de outras infraestruturas críticas de Estado brasileiras que estão presentes na comunicação, no sistema nacional de bancos, no sistema financeiro e outros. Neste eslaide, falamos também de uma infraestrutura, tecnologia, mas também de segurança jurídica. É a assinatura mais forte, aquela que produz todas as evidências necessárias para se comprovarem alguns atributos fundamentais no caso da saúde e da telemedicina.
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Neste eslaide, juntamos os seis principais atributos da certificação digital ICP-Brasil: a autoria, a integridade, a qualidade jurídica, o ciclo de vida, a interoperabilidade e a autenticidade.
Aquele PDF, aquele documento, aquela receita médica que nasce 100% digital precisa ter garantias daquela autoria, daquela criação e, também, da verificação posterior. Todos esses atributos que eu mencionei estão compreendidos dentro desse mesmo arquivo, com o emprego de tecnologia de criptografia avançada e de outros processos de auditoria futura. É isso que garante, que concede à ICP-Brasil a assinatura qualificada, a força necessária para ser utilizada, como eu falei, nesses nichos da área da saúde muito necessários e que precisam de identificações fortes e robustas.
Como eu falei, nosso objetivo aqui é contribuir com o legislador no Projeto de Lei n° 1.998, de 2020, um debate importante porque a pandemia não acabou, e já estamos discutindo. O Parlamento brasileiro já discutiu medidas provisórias, projetos de lei tiveram urgência no ano passado, também houve instruções normativas, recomendações, boas práticas. Toda a sociedade civil organizada, os conselhos federais participaram disso. Mas aqui já há um direcionamento sobre o uso da telemedicina de forma perene, continuada. O entendimento nosso, com base no que acompanhamos aqui, é o de que essa é uma situação perene, que vai persistir, e que vem como mais um canal de atendimento para o cidadão.
Quando falamos de ICP-Brasil e certificação digital, temos alguns momentos, como eu falei, em que envolvemos processos, pessoas e tecnologias. As tecnologias, esses processos também passaram por evoluções e têm melhorado a experiência do usuário, a experiência do médico, aquele que vai assinar, que vai utilizar essa assinatura eletrônica digital, através do certificado digital, para se autenticar, para comprovar a sua identidade e, depois, para assinar.
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Desde 2019, num primeiro momento, há uma força de estar aderente às estratégias de Governo Digital. Foram feitas melhorias no ambiente, na experiência do usuário, tirando etapas que não eram mais necessárias ou garantindo a segurança da identificação, agora de forma remota, e depois tivemos isso potencializado durante a pandemia, no ano de 2020, em especial em razão do isolamento imposto a todos.
Como falei, de 2019 a 2021 foram várias medidas provisórias, projetos de lei, instruções normativas, portarias, outros regulamentos que alteraram a forma como emitíamos esse certificado, que naturalmente poderia e era uma barreira para a expansão disso na área da saúde. Agora nós temos uma simplificação implementada.
Desde 15 de abril de 2020, com a edição das medidas provisórias que foram convertidas em leis, temos o certificado digital. Hoje ele está em nuvem. Geralmente, para aqueles que conhecem a tecnologia, o setor está sempre muito atrelado ao uso de um token, de um pen drive para fazer aquela comunicação. Hoje ele está na palma da mão, no celular, na nuvem, conectado com os sistemas, com os prontuários médicos eletrônicos, é interoperável, entre as certificadoras, entre as plataformas. Ele tem um valor acessível e agregado em relação ao benefício que ele traz da dispensa do uso do papel impresso, de impressora, ao benefício da comodidade e, logicamente, no uso da telemedicina, onde não há essa interação. Eu preciso prescrever o medicamento. Na hora da dispensação, na farmácia, o paciente, com o farmacêutico, tem sucesso em confirmar as informações ali contidas. Eu consigo manter um controle do Estado, o que é importante na dispensação e no uso de medicamentos, e também a segurança do cidadão.
A emissão por vídeoconferência é uma terceira simplificação muito importante. A emissão é muito rápida. Assim como a teleconsulta, é uma consulta muito rápida com o agente de registro. Existem mais de 35 mil agentes de registro no Brasil capacitados para identificar pessoas, conferir documentos e entregar essa tão importante credencial ao médico, ao profissional, ao cidadão. Também a validade diversificada é uma questão que vai ao encontro da governança e das preferências pessoais.
Como mudou essa jornada da emissão de certificado digital? Como eu falei, temos o tripé: pessoas, processos e tecnologia. Temos um processo muito mais simplificado, em termos de garantia de que o tempo da emissão vai ser muito menor. Antigamente havia a necessidade — e ainda existe se se desejar; é mais um canal de atendimento — ir para uma autoridade de registro presencialmente. Agora, não. Nós sabemos das agendas, das dificuldades, e isso foi incrementado no aspecto de segurança, como a biometria facial, que permite agora que essa jornada de emissão seja simplificada.
Nós colocamos aqui a jornada de forma simplificada: o certificado digital, a identidade emitida em até 30 minutos, com o download do app, com o cadastro, com os acordos
que têm sido realizados, envolvendo, por exemplo, o CFM. Isso se dá de forma muito mais prática e célere, porque já existe um compartilhamento de dados, um documento de identificação de forma antecipada. A videoconferência e biometria são realizadas, e depois tem-se a liberação do acesso imediato para uso no celular ou em outro dispositivo. Essa simplificação também vai acontecer agora, num segundo momento, com a homologação de autoridades de registro eletrônicas, a exemplo dos conselhos de classe, em que já há uma identificação forte do profissional.
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Então, pode-se entregar essa identificação digital e renová-la de forma muito mais rápida, sem a interação humana ou sem necessidade da videoconferência. Porque já se fez, num primeiro momento, essa identificação, consegue-se acelerar a confecção desse documento. E o médico, o profissional de saúde, o enfermeiro ou o farmacêutico já poderão utilizá-lo na sequência, naquele momento, e gerar os efeitos, garantindo as atribuições de autoria, autenticidade, validade jurídica naquela prescrição médica ou naquele prontuário médico ou em outro documento.
Aqui falamos dos normativos. Eu vou deixar essa contribuição para a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde — SBIS, que deve falar, na sequência, sobre como a certificação digital participa, assim como em outras cadeias, em outros sistemas críticos do Estado, na sua formação para a garantia dessa segurança e dessas infraestruturas críticas.
Como eu disse, estamos aqui para contribuir com esse pedacinho da experiência do profissional de saúde, do médico, do paciente lá na ponta, na prescrição dos medicamentos ou no acréscimo de informações ao seu prontuário e também, depois, na dispensação lá na frente. Então, a ideia é sempre garantir a experiência do usuário, buscar eliminar essas fricções no processo e buscar a melhoria contínua dos processos e de tecnologias implantadas.
Por fim, no último eslaide, trazemos os benefícios do modelo com assinatura qualificada. É muito importante destacar a rastreabilidade nesse processo, a segurança na identificação e o ciclo de vida dos documentos. O documento nascido digital, com o emprego da assinatura qualificada ICP Brasil, vai perdurar durante alguns anos. É possível auditar e confirmar a autoria e a integridade dessa assinatura daqui a 1, 2, 3, 4 ou 5 anos. Então, existe uma chancela máxima do Estado brasileiro a esse ecossistema compartilhado entre certificadoras e a autoridade certificadora raiz do País. É importante dizer isso porque, por exemplo, em algumas plataformas privadas, pode-se perder todos os documentos ou todas as evidências junto com a plataforma. Quando se utiliza a assinatura ICP Brasil, não. É possível garantir o histórico por longo prazo e toda a manutenção das informações que estão contidas naquele documento, garantindo, como eu falei, aqueles atributos de autenticidade, integridade, autoria e manutenção, logicamente, da validade jurídica e da rastreabilidade, que são controles fundamentais.
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O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Obrigado, Egon Júnior.
Enquanto a equipe técnica verifica se minha apresentação está o.k., informo que ela também está na minha própria transmissão de vídeo. Se houver algum problema, por favor, vocês podem sinalizar.
Eu queria iniciar agradecendo o convite do Dr. Hiran, Relator da matéria; à Deputada Adriana Ventura, querida autora deste PL que nós estamos discutindo; ao Dr. Luizinho, Presidente desta Comissão; ao Dr. Calil, que nos acompanha; ao Dr. Odorico Monteiro, Presidente desta sessão, também coautor deste projeto de lei e um amigo que muito admiro; e aos demais amigos e ilustres debatedores.
Eu sou Luis Gustavo Kiatake, Presidente da SBIS; representante da sociedade no Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar — COPISS, na ANS, há mais de 10 anos; membro da Associação Brasileira de Normas Técnicas — ABNT, dos Comitês de Segurança da Informação e de Informática em Saúde. Chegamos a participar da fundação do Comitê de Informática em Saúde aqui no País.
Falarei um pouco do papel da SBIS nesse contexto da telemedicina. A SBIS procura justamente fazer a união e a harmonia entre todos os atores que se envolvem com a saúde digital, pensando na pessoa, no paciente, no cidadão como foco principal, que é atendido pelos hospitais, pelas clínicas, pelos laboratórios, pelas farmácias, pelas operadoras de plano de saúde, pelo Governo, nos três Poderes — as agências reguladoras, o Ministério da Saúde, o Legislativo, esta Casa em que estamos discutindo novas leis, o Judiciário também, que precisa de muito suporte nas questões das judicializações. Há os fornecedores, principalmente os fornecedores de tecnologia, de serviço, de sistemas que dão suporte a toda essa cadeia, as instituições de ensino e as instituições de pesquisa, os conselhos federais.
Então, nós temos um ecossistema grande para fazer com que a saúde digital tenha realmente uma adesão apropriada no País e que consigamos os benefícios reais da saúde digital. Nós acreditamos que ela é fundamental para um ponto que discutimos há muito tempo, que é a própria sustentabilidade do setor. Não é uma novidade essa questão.
Para darmos o próximo passo na questão dos modelos de remuneração, alteração dos modelos de remuneração, na própria redução de custo do sistema como um todo, nós precisamos da informatização, precisamos de informações mais qualificadas. Então, o nosso papel aqui é agregar esses atores do sistema, orientar no que concerne à questão tecnológica, à questão do uso da tecnologia,
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E como vimos olhando um pouco essa questão que estamos discutindo em momento de pandemia, percebemos que estamos num atendimento de emergência, digamos assim, temos possibilidades de fazer um atendimento de emergência. No avião, para quando é preciso fazer um atendimento de emergência, há lá um kit preparadinho, que não tem tudo o que gostaríamos que tivesse, o que seria ideal àquele atendimento, mas tem ali o básico. Eu acho que seria o ideal que tivéssemos isso neste momento de pandemia, neste momento de emergência, mas, até para isso, nós precisamos de uma orientação clara. Eu acredito que nós temos que tomar cuidado nesse momento de pandemia para fazer algumas adaptações, que muitas vezes somos tentados a fazer. Quem nunca tentou, por exemplo, desenroscar um parafuso com a chave errada por não ter a ferramenta ideal? E o que acaba acontecendo é o famoso ''dá ruim''. Ou seja, você estraga a chave, estraga o parafuso e depois nem adianta mais a ferramenta correta, que não vai mais conseguir consertar o estrago. Então, nós temos que tomar cuidado, inclusive nesse atendimento de emergência, com o que é que estamos utilizando.
Quando nós pensamos já no pós-pandemia, no atendimento de rotina, do que nós médicos precisamos? Precisamos de conhecimento das técnicas de uso e de ferramentas confiáveis. Isso não é nenhuma novidade para nenhum médico que já está acostumado a utilizar equipamentos supersofisticados, complexos, tecnológicos já incorporados ao seu cotidiano. Mas, naturalmente, eles confiam muito nesses equipamentos. Quando um médico vai adquirir um equipamento desses, ele faz uma avaliação criteriosa. Para isso, a sociedade já criou um processo de certificação de sistemas de registro eletrônico em saúde, um programa criado em 2002, inclusive com uma demanda do Conselho Federal de Medicina, por meio de uma resolução. Na visão do Conselho à época, era preciso dar um instrumento a que os médicos pudessem fazer uma diferenciação entre alguns sistemas já de maior qualidade e sistemas de menor qualidade. Vejam que já faz bastante tempo que isso iniciou. Em 2007, começou um processo em que uma banca de auditores auditam item por item dos requisitos e verificam se aqueles itens estavam presentes dentro de um sistema de saúde; hoje já foram feitas mais de cem auditorias. É um processo bastante estável e reconhecido aqui no País.
E lançamos, no final do ano passado, uma categoria dentro desse processo que certifica sistemas em saúde, principalmente sistemas ambulatoriais, sistemas de prontuário eletrônico, sistemas hospitalares. Foi lançada e trabalhada uma categoria específica de telemedicina, com três focos: teleconsulta, teleinterconsulta e teletriagem. Nós sabemos que a telemedicina, a teleassistência e a telessaúde são muito mais do que isso, como disse o Dr. César.
Mas focamos nessas, que são as principais neste momento de pandemia. E todos esses requisitos podem ser encontrados no site da SBIS, com documentos e materiais.
O nosso desafio na SBIS é transformar e absorver um conjunto muito grande de normas técnicas da ABNT, da ISO, do nosso compêndio de legislações, de regulamentações do Governo, mais uma série de aspectos e padrões tecnológicos, e processar tudo isso para trazer toda essa excelência técnica e tecnológica que gostaríamos para dentro da realidade que temos em nosso País, algo que seja efetivamente implementável dentro dos custos e dos prazos da nossa realidade.
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Hoje, nós temos um conjunto de quase duzentos requisitos de segurança e mais de trezentos requisitos de funcionalidade. Muitos desses requisitos de segurança já estão olhando a questão do atendimento à privacidade da LGPD — Lei Geral de Proteção de Dados.
O desafio então nesse processamento é o de que tenhamos todas as vantagens do acesso, da facilidade, da comodidade que nos traz a telemedicina, da agilidade assistencial que queremos e precisamos ter — e aí nós ganhamos qualidade na assistência, muitas vezes, quando nós atendemos rapidamente —, do cuidado continuado, ou telemonitoramento, ou seja, de conseguirmos finalmente engajar o paciente dentro de uma jornada de assistência. E a telemedicina o permite, há uma ferramenta para isso, com atendimentos especializados, muitas vezes em territórios remotos, como na teleinterconsulta. Isso já vem acontecendo, e temos números expressivos. As próprias justificativas dos quatro projetos de lei que estão tramitando em conjunto são riquíssimas nesses depoimentos. Além disso, num momento de pandemia, de conseguirmos atender a um paciente de forma remota com o próprio médico trabalhando eventualmente de forma remota.
Como nós balanceamos tudo isso ainda com a segurança e os direitos do paciente, com a segurança e os direitos dos médicos, dos provedores de serviço, dos fornecedores de soluções para toda essa cadeia, tendo a LGPD impondo-nos questões e direitos dos pacientes bastante abrangentes? E há também as questões dos riscos cibernéticos. Dispensa qualquer comentário o fato de como essa questão tem preocupado todo o País, todo cidadão, todas as empresas, ainda mais na área de saúde. Recentemente, temos percebido essa questão batendo muito em nosso setor.
Esse é um grande desafio. Para isso, precisamos de muita ponderação, de muita conversa e de entender o sistema como um todo, para conseguirmos encaixar e balancear esses pontos, ainda mais num cenário que nós conhecemos. Temos aqui a pesquisa TIC Saúde, realizada pelo CETIC, um departamento dentro do Comitê Gestor da Internet no Brasil, sobre a adoção de tecnologia na saúde.
Nós participamos dessa pesquisa — e a sociedade dela participa desde o começo — acompanhando o critério da existência de um documento de política de segurança da informação, que poderíamos chamar de "critério basilar", básico para qualquer instituição de saúde. Podemos pensar que talvez um consultório não tivesse uma política de segurança da informação antes da LGPD, mas vemos que, de 2014 a 2019, esse documento não tem um índice muito alto, e não está crescendo, o que é mais preocupante ainda. Essa é a nossa realidade, é a realidade dos processos de segurança da informação. As instituições de saúde não estão maduras, com alta maturidade, para a implementação dos processos de segurança. Daí mais ainda a importância de termos ferramentas que compensem um pouco essa questão do processo. É claro que a segurança sempre vem atrelada a processos e ferramentas, mas obviamente uma coisa pode compensar um pouco a outra. Essa é uma grande preocupação.
Então, para que tenhamos uma telemedicina integral, para que ela funcione com sucesso no ciclo assistencial completo, nós precisamos que alguns outros processos também estejam informatizados e integrados a esse fluxo assistencial, a essa jornada assistencial. Obviamente, podemos olhar a telemedicina como uma forma de assistência, uma modalidade de prática da assistência médica, mas ela tem algumas questões um pouco diferentes que podem exigir um complemento para que essa assistência fim-a-fim seja uma assistência de sucesso, inclusive no mundo tecnológico.
Cito aí as questões da prescrição e da dispensação. O Egon falou que já houve um esforço para se implementar a prescrição eletrônica no Brasil, com o Instituto Nacional de Tecnologia da Informação disponibilizando uma plataforma e com o Conselho Federal de Medicina validando os médicos. É um PDF em que há alguns indicadores importantes, que são o prescritor e a assinatura digital desse prescritor. A integridade desse documento é validada pelo ITI, e a inscrição do profissional de saúde é no Conselho. Isso é importante. E nós temos discutido uma evolução desse PDF. Nós não podemos ficar simplesmente no PDF, porque nós precisamos de uma mensagem eletrônica, como existe no sistema financeiro e na própria TIS, que já é uma mensagem eletrônica que trafega com as informações de forma eletrônica e não como um PDF, como se fosse uma imagem, na verdade.
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E temos outros documentos, outros processos de exames, de laudos, de atestados. Discutimos muito a preceptoria, ou como é a telemedicina ajudando a educação, e questões basilares já discutidas aqui. O Messina levantou a conectividade, a interoperabilidade e questões da remuneração e da qualidade assistencial.
A SBIS vem fazendo esse trabalho, principalmente na questão da prescrição, juntando esses elementos com o Ministério da Saúde e a ANVISA. Quando nós falamos em prescrição, lembrem que o escopo de atuação da ANVISA são os medicamentos controlados, e o escopo de atuação principal do Ministério da Saúde é a Farmácia Popular.
Nós temos ainda os altos custos geridos pelos Estados. Tudo isso é prescrição, mas são prescrições com gestões diferentes. Mas nós precisamos harmonizar tudo isso. E é o que nós fazemos, e temos feito, nesse envolvimento com todas essas instituições.
Sentimos um pouco a falta do CFM de participar mais ativamente dessas discussões. Temos uma discussão importantíssima da ANVISA sobre o programa Software as a Medical Device: será que o sistema de telemedicina, por exemplo, é um dispositivo médico?
Então, acho que a visão aqui é da organização colaborativa da saúde digital. E o ponto que eu gostaria de trazer é: o que é possível hoje ser implementado da telemedicina com ética e segurança? Pois o setor precisa da segurança jurídica para prosseguir. Nós temos também alguns exemplos. O próprio CREMERJ tem uma resolução específica no Rio de Janeiro que é trabalhada pela Câmara Técnica de Informática em Saúde e Telemedicina. Localmente, essa resolução já tem permitido ali a evolução do setor e a adoção de uma maneira um pouquinho mais organizada daquele Estado.
Para finalizar, do ponto de vista tecnológico, acho que temos muitos avanços: nos dispositivos médicos; no 5G com regulamentações, com o que o Deputado Dr. Odorico está muito envolvido; na IoT. Então, nós temos tecnologia para garantir uma assistência de qualidade, desde que ela seja devidamente implementada e praticada com conhecimento pelos profissionais de saúde.
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O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Obrigado, Dr. Kiatake. Quero parabenizá-lo e agradecê-lo pela apresentação. Quero também parabenizar a SBIS pela contribuição para este tema no País.
Eu posso testemunhar isso. Fui Secretário de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde e, quando publicamos e realizamos audiência pública para debater e discutir a questão da interoperabilidade, a SBIS teve um papel fundamental na construção da portaria que define os padrões de interoperabilidade da saúde digital no Brasil.
Já está conosco a autora do PL 1.998, de 2020, a Deputada Adriana Ventura. Ela está aqui num pé e noutro para ir para o aeroporto, mas vai ainda participar conosco.
E eu queria passar as questões feitas pelo nosso sistema de participação social chamado e-Democracia. Vou ler algumas.
Temos a da Ihvi Maria Aidukaitis, Presidenta da Associação Brasileira de Startups de Saúde, que coloca o seguinte: "Assim como nem toda consulta presencial resulta em diagnóstico, necessitando de exames complementares, a teleconsulta não seria da mesma forma? Ou seja, se não for suficiente para o diagnóstico, poderão ser solicitados consulta presencial e exames complementares?"
Essas são as perguntas feitas por ela, e os senhores que estão participando podem responder também na próxima rodada.
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O Antonio Carlos Endrigo pergunta: "Gostaria de saber se a lei dará autonomia ao médico e ao seu paciente no uso da telemedicina". Também estou colocando essas perguntas para a nossa autora, a Deputada Adriana Ventura.
O Marcos Vinícius Mendonça pergunta: "Uma vez que a consulta médica remota já provou ser eficiente, se o principal ponto de benefício da tecnologia é evitar deslocamento desnecessário, não é contraproducente obrigar o deslocamento de uma pessoa para garantir o seguimento a distância?"
A outra pergunta é da Renata Pereira: "Dr. Donizetti, quais serão as situações de exceção para que a primeira consulta possa ser à distância?" Acho que esse tema da primeira consulta vai ser bastante debatido, e eu vou inclusive também me posicionar sobre ele daqui a pouco.
A Fabi Berg pergunta: "A minha especialidade acabou de lançar o Manual de Boas Práticas em Teledermatologia" — e isso inclusive é uma coisa importante, pois estou convencido de que a teledermatologia e a telepsiquiatria não têm problema nenhum de as primeiras consultas serem feitas virtualmente —, "pois, como sabemos, cada especialidade tem suas peculiaridades" — e isso aí é outra coisa importante que temos que debater aqui; e agradeço a Fabi pela pergunta — "Já o apresentamos no Conselho Federal de Medicina. Todas as sociedades deveriam fazer o mesmo e, assim, as diretrizes do uso da telemedicina seria guiada por isso".
Isso é importante. Não dá para você achar que todas as especialidades... Uma coisa é você fazer uma primeira consulta de neurologia, pois a anamnese e o exame físico em neurologia são fundamentais, outra coisa é uma consulta de dermatologia. Não que uma especialidade seja melhor que a outra; elas são diferentes. Então, essa questão é importante e é algo que já está sendo vivenciado na prática.
A Maria Luiza de Oliveira Raulino pergunta: "Olá! A PL vai tratar apenas de telemedicina no âmbito do atendimento médico? Os atendimentos de outros profissionais, como enfermeiros, dentistas e terapeutas não serão contemplados?" Fica aí a pergunta.
A Leidiane Fernandes pergunta: "Gostaria de entender melhor as limitações de atendimento em telemedicina no âmbito nacional e se a lei terá força acima das decisões dos Conselhos".
A SRA. ADRIANA VENTURA (NOVO - SP) - Muito obrigada, Deputado Dr. Odorico, muito gentil sempre e, faço questão de dizer, também coautor do PL.
É um prazer ter o senhor como coautor, como um colega Deputado e médico tão qualificado. Eu brinco que sou puxadora de carroça, mas chamo o Dr. Odorico e outros médicos para darem suporte. O Dr. Calil, de quem eu gosto muito, também está nos acompanhando. Então, estou aprendendo muito com vocês.
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Primeiro, quero agradecer imensamente a presença de todos nesta oportunidade: o Dr. César, o Dr. Donizetti, o Dr. Egon, o Dr. Gutemberg, o Dr. Luis Gustavo — estou chamando todos de doutor, porque todos são doutores para mim, já que eu aprendo muito com os senhores —, o Dr. Messina e o Dr. Pedro Villela. Farei algumas ponderações gerais, até porque vocês apresentaram muitas coisas interessantes. Eu conhecia e já havia ouvido alguns, outros, não. Então, para mim, é realmente muito rico o debate. Eu queria que vocês soubessem que eu estudo depois o que vocês dizem: eu leio, pergunto e revejo. É muito bom. Mas eu tenho algumas preocupações que não são muito específicas, são questões que dizem respeito mais ao todo.
Eu conversei com o Dr. Donizetti aqui. Quem estava no começo aguardando o início da audiência me viu conversando com ele, e parece-me que o microfone estava aberto. Eu conversava com ele, e o meu ponto é sempre o mesmo: a autonomia do médico. Eu discuto a autonomia, porque sou fã da profissão médica, sou fã dos médicos, sou fã da medicina. E não consigo entender como é aquela pessoa mágica que tranquiliza as pessoas e que é muito mais que um médico: é aquela pessoa que acolhe, aquela pessoa que tranquiliza, que devolve vida, que devolve saúde. Eu não consigo entender como essa pessoa, em algumas falas, sente-se tão fragilizada, pois ela não pode resolver se faz uma primeira consulta a distância, não pode resolver se pode atender uma pessoa no seu Estado ou não. Isso me incomoda muito. Era isso que eu estava conversando com o Dr. Donizetti, sempre de maneira respeitosa.
E o meu questionamento ao Dr. Donizetti é que eu também não consigo entender... Ouvi o Conselho Federal de Medicina falar sobre a ampla defesa da autonomia do médico para prescrever ou não tratamento precoce para a COVID. Eu não consigo entender por que se pode prescrever tratamento precoce, que, aliás, eu também defendo. E essa não é uma crítica ao tratamento precoce, mas, à ampla autonomia do médico. Eu não consigo entender por que o médico não pode decidir se faz uma primeira consulta ou não. Essa decisão, para mim, deveria valer para a primeira consulta também, porque eu acho que, se ele tem formação suficiente para abrir um crânio e abrir uma barriga, ele pode resolver se é primeira consulta ou se é segunda consulta. Para mim, ditar autonomia sobre atuação...
E queria perguntar também se existe alguma evidência em literatura médica que traga essa obrigação. A gente vê o SUS... E, por falar do SUS e dos seus defensores, vemos que o SUS é baseado no NHS do Reino Unido no que se refere à atenção básica. E lá a primeira consulta virtual é um direito do paciente — é um direito do paciente! É claro que o médico tem que anuir, tem que concordar com isso. Eu queria saber como fica isso, porque estamos falando da mesma relação.
O Dr. Gutemberg falou bastante de territorialidade, e eu até queria ouvi-lo falar mais um pouco.
Para mim, isso não é algo muito racional, até pensando no direito da população, do paciente do SUS. Estou pensando no SUS. Imagine um paciente que está no Acre e quer a opinião de um especialista no Rio de Janeiro ter que pegar um avião para fazer essa consulta. Seria mais fácil usar a Internet, usar a conectividade.
Eu fico pensando que continuarão existindo dois tipos de cidadãos: os que podem e os que não podem ir a essa consulta. Quem tem condição de pegar um avião para ouvir um especialista vai. O paciente do SUS, geralmente, não vai ter isso.
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Eu sou de um partido liberal. É claro que, quando pensamos em liberalismo, temos que ter esse cuidado. Nós estamos falando da população, nós estamos falando do direito à saúde. Eu faço essa pergunta ao senhor porque eu vejo isso como reserva de mercado e acho que não faz sentido nenhum. Eu queria ouvi-lo um pouco mais sobre isso.
O outro ponto sobre o qual eu tenho conversado bastante — inclusive, falei disso com o Ministro da Ciência e Tecnologia quando ele esteve aqui e vi algumas publicações a respeito — é a conectividade no interior, uma das suas preocupações. Eu queria saber se há alguma publicação que fale sobre isso, porque eu li uma sobre cidades remotas no Brasil que fazem, inclusive, atendimento via satélite. Eu queria que fosse aprofundado esse assunto, que me interessa, porque eu acho que o atendimento tem que chegar a todos os lugares.
Eu conheci, na minha rotina de estudar o tema, plataformas muito seguras. São legítimas as preocupações com segurança, com sigilo, mas há plataformas muito seguras. Eu acho que é muito mais uma questão de educar o profissional de saúde — não estou nem falando dos médicos — a conhecer e utilizar essas plataformas. A tecnologia está aí. Nós estamos vendo uma disrupção acontecer. Eu queria saber mais sobre isso, até para confrontar o que eu vier a ouvir aqui com as coisas que eu tenho lido.
Eu estive em Cristalina com o Deputado Odorico Monteiro. Para quem não sabe, existe numa UBS de lá um projeto-piloto. Cristalina fica perto daqui, a uns 100 quilômetros de Brasília. Acho que faz 2 ou 3 semanas que nós fomos lá. Foi uma experiência ótima. A pessoa entra, faz cadastro, tira sangue, e já sai o resultado em 20 minutos. Nós vimos uma teleconsulta de oftalmologia e até brincamos, dizendo que o Deputado Hiran Gonçalves e a Deputada Carla Dickson, que são oftalmologistas e também são membros desta Comissão, tinham que estar lá. O médico que fez a teleconsulta estava em São Paulo. Foi algo que realmente me encantou muito. Estamos falando de uma coisa ampla. Esse projeto-piloto vai ser estendido para mais 120 UBS, e eu espero que vá para todas as UBS do Brasil. E, se eu não estou enganada, são 45 mil UBS. Eu não sei se esse número está preciso, mas é o número que eu tenho na cabeça.
(Intervenção fora do microfone.)
A SRA. ADRIANA VENTURA (NOVO - SP) - O Deputado Odorico Monteiro está dizendo que o meu dado está correto.
Isso é uma coisa maravilhosa. Estamos dando e ampliando o acesso à saúde para a nossa população, para aquela parcela que não consegue pegar um avião para se consultar com um especialista no Rio de Janeiro. Eu acho que nós temos realmente que trabalhar nisso.
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Eu realmente estou aqui para aprender. Estou aqui para ouvir. O Dr. Luiz Messina, que está presente, sabe que fizemos um encontro com vários conselhos — acho que foram 14 conselhos. Cada um tem a sua preocupação legítima. Então, temos que construir algo que dê conta de tudo. Isso não é fácil. É um grande desafio, mas estamos aqui para isso. No entanto, eu não gostaria de começar limitando, criando reserva de mercado e tirando a autonomia do profissional de saúde. O foco aqui tem que ser a população. O paciente tem que estar no centro. Isso é bom para o paciente? Ele está recebendo todos os cuidados e tem toda a segurança?
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Obrigado, Deputada Adriana Ventura. Parabéns pela forma com que V.Exa. tem conduzido este debate!
O SR. DR. ZACHARIAS CALIL (DEM - GO) - Boa tarde a todos.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Deputado Calil, nesse caso, antes de eles falarem, eu também queria apresentar algumas questões, aí V.Exa. fala depois. Pode ser assim?
(Pausa.)
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Tranquilo.
Eu sou médico, sou professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará e hoje coordeno um Laboratório de Saúde Digital da FIOCRUZ, um laboratório que já tem 11 anos, com várias plataformas. Eu gostaria de chamar a atenção para algo que, inclusive, comentei bastante com o Donizetti: acho que a categoria médica no Brasil está cometendo mais um erro.
Eu digo isso porque enfrentei este debate com a categoria quando nós criamos as primeiras equipes do Programa Saúde da Família no Brasil. Estou falando do ano de 1994. Nessa época, a categoria dizia que o Programa Saúde da Família ia precarizar a categoria, ia precarizar os médicos, que era um absurdo querer médico com dedicação exclusiva na atenção primária. No entanto, hoje todas as capitais de Estado no Brasil têm os melhores planos de cargos, carreiras e salários no Programa Saúde da Família. Hoje, nos concursos, temos mais vagas para o Programa Saúde da Família do que profissionais à disposição.
Toda vez que a categoria médica — e eu disse isso ao Donizetti e tenho dito aqui — e o Conselho Federal de Medicina reportam-se a estudos demográficos existe falácia. Nós precisamos fazer estudos com base na necessidade de atenção à saúde da população, e não ficar discutindo telemedicina à luz de reserva de mercado.
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Eu acho que, se a categoria cometer esse erro, ela, mais uma vez, vai ter problemas. A categoria tem que entender que nós estamos vivendo um momento de transição do modelo de saúde da era industrial, que era um modelo centrado no profissional de saúde, que era um modelo centrado numa perspectiva hierárquica da atenção primária, secundária e terciária, e estamos evoluindo para o modelo de saúde da era da comunicação, em que o autocuidado...
Eu sempre digo isto para os meus alunos: os pais de vocês, os avós de vocês que foram médicos na década de 70 foram médicos de pessoas que não tinham escolaridade. Hoje, o médico atende pessoas que já visitaram o Google. Agora mesmo estou orientando uma aluna de mestrado, estou acompanhando uma aluna que está estudando o impacto do "Dr. Google" na prática médica. Então, essa é uma mudança no modo de produção que repercute na prática médica.
Estou dizendo isso para reforçar que nós não podemos mais discutir telemedicina só à luz da telemedicina. Temos que discuti-la também à luz das plataformas de saúde digital. A Organização Mundial da Saúde lançou, em 2018, as intervenções em saúde digital: intervenções para os usuários, intervenções para os profissionais de saúde, intervenções para os gestores e big data.
Portanto, o esforço que a categoria tem que fazer — e coloco isso tanto para a FENAM quanto para o Conselho Federal de Medicina e quero a opinião de vocês sobre isso — é no sentido de alargar a visão em relação aos conceitos para entender esse problema.
Eu acredito que o Dr. César, da AMB, já colocou inclusive que a própria categoria entende isso. Considero muito importante o uso do contraditório aqui, porque o contraditório não é para polemizar, mas para enriquecer o debate. Eu acho que as contribuições trazidas pela AMB aqui são muito importantes. Eu só queria colocar isso, Dr. Gutemberg, antes de V.Sa. sair.
O SR. GUTEMBERG FIALHO - Cumprimento a Deputada Adriana, o Deputado Dr. Zacharias Calil e o Deputado Odorico Monteiro.
Com relação a dados, existem inúmeros dados mostrando o que eu coloquei. Mas, só para registrar, vou me referir a uma reportagem publicada na revista Veja que mostra dados interessantes, baseados em pesquisas feitas por diversos institutos, inclusive voltados à necessidade de humanização na medicina, um movimento que está ocorrendo agora nos Estados Unidos, em virtude desse incremento da telemedicina com a teleconsulta, tornando a consulta médica uma relação fria, sem interação e com complicações em alguns procedimentos. Está lá na edição de fevereiro de 2019 da revista Veja, na matéria intitulada Telemedicina. É a matéria de capa da Veja. A revista mostra todos esses trabalhos que não tenho disponíveis aqui.
Nós não estamos preocupados com reserva de mercado, nós estamos preocupados com qualidade. Na minha fala, eu disse que eu gostaria que fossem discutidos os princípios que garantem a qualidade da relação médico-paciente, a segurança jurídica do médico — como iremos fixar a responsabilidade civil do médico? —, a questão do registro do médico, a questão do foro em que o médico será demandado. Essas são questões que precisamos avaliar e precisamos definir.
Nós queremos levar assistência a toda a população. Agora, sobre a conectividade, estou aqui na Asa Sul, no Distrito Federal, e neste momento a minha Internet está caindo toda hora. Se eu for fazer uma teleconsulta, eu não a faço com qualidade.
Eu não estou falando do Sertão nordestino nem dos grotões da Região Norte ou dos desertos assistenciais. Estou falando da Capital da República.
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A nossa preocupação é com qualidade. Reserva de mercado é uma coisa. Avançar com uma rapidez enorme, com cunho empresarial que estimule o charlatanismo virtual na medicina, o que nós estamos vivendo na pandemia...
E, só para encerrar, veja como a coisa é complexa. Tenho pós-graduação em psiquiatria. O diagnóstico de um paciente psiquiátrico é feito, no mínimo, com três consultas. Consulta inicial virtual em psiquiatria, Deputado Odorico Monteiro, V.Exa. me desculpe, mas é fragilizar a relação médico-paciente e a assistência prestada à população.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Tem a palavra o Deputado Dr. Zacharias Calil.
O SR. DR. ZACHARIAS CALIL (DEM - GO) - Boa tarde a todos. Boa tarde, Deputado Odorico Monteiro. Cumprimento todos os palestrantes. São muito ricos esses comentários e essas discussões.
Hoje também participei no Conselho Federal de Medicina de audiência com o Dr. Hiran, o Dr. Luizinho, o Dr. Mauro e outras pessoas que estavam presentes.
Tenho pavor da expressão "reserva de mercado", principalmente na área médica. Vejo isso em várias situações que já enfrentei na Câmara, principalmente com a alegação — e sei que é um assunto que não tem nada a ver com o debate — de que nós médicos somos muito corporativistas e queremos reserva de mercado. Dizem isso inclusive em relação a nossa posição quanto aos estudantes de medicina que estudam no exterior e querem entrar no Brasil sem fazer o REVALIDA. "Por que eles não querem isso? Ah, porque os médicos querem reserva de mercado". Não é isso.
O Dr. Gutemberg foi muito feliz no que disse em relação à qualidade. Quando nós entramos na faculdade de medicina, a primeira coisa que nós aprendemos é a relação médico-paciente. É a semiologia clínica. Eu não tenho nada contra a telemedicina, muito pelo contrário. Eu sou a favor da tecnologia. Mas eu toquei num ponto nevrálgico hoje, que ficou para ser decidido na próxima reunião, em relação a honorários médicos.
O médico vai chegar a uma situação em que ele vai ser funcionário da operadora. Nós não vamos ter mais... Deputado Odorico Monteiro, faz 10 anos que não há concurso para médico. O próprio Presidente da República disse várias vezes nas campanhas, e o Governador de Goiás disse a mesma coisa: "Nós vamos instituir o médico de Estado, a carreira de Estado de médico". Nós não temos mais isso no Brasil.
Como se vai colocar a telemedicina no SUS? Tudo bem, as grandes empresas vão colocar, mas há regiões aqui... No meu próprio Estado, se eu sair daqui de Goiânia para uma determinada cidade, a Internet cai. Hoje mesmo o sinal caiu várias vezes aqui também. Não consegui entrar na reunião. Acho que é uma tecnologia para as grandes cidades. Nos rincões dos Estados, no Nordeste, aqui no Goiás mesmo, nós não temos como implementar isso.
E há outra coisa. Um médico lá em São Paulo fazer o diagnóstico de uma determinada patologia aqui é uma situação que eu vejo com muita complexidade. Há determinadas patologias em crianças, por exemplo, cujo diagnóstico não pode ser feito por telemedicina nem com especialista na minha área.
Eu sou cirurgião pediátrico — e atuante. Eu nunca deixei a medicina para atuar como Deputado.
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Eu vejo isso com reservas. É claro que eu não sou totalmente contra a telemedicina, mas fico muito preocupado com a parte do profissional, com a valorização do profissional da área médica, com os honorários dele. Essas operadoras vão atuar de uma maneira que nem sabemos como será. Vai-se abrir a porteira.
Vou citar um exemplo aqui. Temos um colega aí em Brasília, endocrinologista, que acompanha um paciente há 10 anos, e o convênio, agora, com a pandemia, disse: "Vocês vão fazer telemedicina". "Sim, vamos fazer." "Mas esse seu paciente não vai ser atendido por você, ele vai ser atendido por um médico da operadora, um médico que nós contratamos." Esperem aí! Vocês estão falando em direito do paciente, que o foco é o paciente! De repente, ele muda de médico e vai ser atendido por outro profissional, que não conhece o histórico dele, com anos de atendimento?
Há dois convênios aí em Brasília que não aceitam que o profissional atenda seu paciente por telemedicina, e sim os pacientes de fora do Estado. Então, eu acho que há uma discussão importante a fazer.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Tem a palavra a Deputada Adriana Ventura.
A SRA. ADRIANA VENTURA (NOVO - SP) - Na verdade, eu entendi o Deputado Dr. Calil, que é a nossa sumidade médica aqui e que tanto nos orgulha nesta Comissão, não é, Deputado Dr. Calil?
Eu vejo como muito legítimas as preocupações em relação à não precarização da atividade, em relação à remuneração, mas eu acho que isso é uma coisa que também podemos construir, Deputado Dr. Calil. Estamos buscando uma maneira, um jeito, uma forma de fazer isso. Agora, a nossa preocupação aqui realmente é levar para a população o acesso à saúde de qualidade.
Ao contrário do que foi dito aqui hoje, eu entendo que consulta presencial não garante a qualidade da consulta. Basta ver os números elevadíssimos de satisfação da população que foi atendida na pandemia. Então, há essa atenção, esse cuidado. A questão não é a consulta ser virtual ou presencial, a questão é a qualidade do atendimento, seja na consulta presencial, seja na consulta virtual.
Eu já fui muito mal atendida presencialmente e muito bem atendida presencialmente; nas consultas virtuais é a mesma coisa. Então, não há nenhuma relação direta nisso. O que eu sei é que há muitos números e pesquisas de satisfação nesse 1 ano e 3 meses de experiência que temos com consultas virtuais. O índice de satisfação é acima de 90%. É uma coisa sobre a qual precisamos pensar.
O último ponto, Deputado Dr. Calil, é que a preocupação com a remuneração, a preocupação com a não precarização da atividade, com a defesa da classe médica acho muito legítima, mas isso não pode inviabilizar o acesso da população a essas ferramentas.
O SR. DR. ZACHARIAS CALIL (DEM - GO) - Deputada Adriana, permita-me rebater um pouquinho o que V.Exa. disse. Tudo bem, eu acho que temos que levar isso para o SUS. A empresa vai lá, faz um contrato de atendimento médico, de teleconsulta, mas não vai abranger toda a população. V.Exa. sabe disso. Há posto de saúde que não tem nem computador, o paciente é atendido com ficha. Não há acesso à Internet.
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Quantos dos mais de 5 mil Municípios do Brasil, o universo que abrange todo o SUS, têm Internet, têm um sistema em que você possa ter imagens de qualidade? É preciso ter imagem de qualidade. Não se vai fazer isso com uma Internet com uma velocidade que eu não sei qual é! Para determinadas patologias, você tem que ter imagem de qualidade. Num exame de Raios X simples, que é o mais comum, ou qualquer outro exame de imagem, se você não tiver uma Internet de qualidade, você vai ver coisas que, na realidade, não são verdadeiras, e isso vai colocar o paciente em risco.
Eu gostaria que alguém aí me respondesse quantos dos 5 mil e tantos Municípios que nós temos no Brasil têm condições de ter Internet de qualidade para que nós possamos ter a telemedicina. Nós temos que começar a telemedicina com tecnologia. Tem que haver tecnologia, senão não adianta. Vamos implantar a telemedicina no SUS e pronto? Quais são os Municípios que poderão beneficiar a população? O SUS é universal, não é? Pelo que eu entendo, ele é universal. Todo brasileiro e mesmo os estrangeiros que estão no Brasil têm direito a atendimento pelo SUS. Agora, quais são os Municípios que podem instalar um programa de qualidade? Foi isso que eu quis dizer.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Deputado Dr. Zacharias Calil, eu vou deixar para fazermos esse debate em outro momento aqui na Comissão.
Agora, data venia, com relação a esse argumento da qualidade, eu só queria dizer, em primeiro lugar, que o projeto de lei não tem nada do ponto de vista da qualidade. Então, o projeto de lei não desqualifica o ato médico.
Em segundo lugar, e eu fico muito à vontade para falar sobre isso, porque fui Secretário de Gestão do Ministério da Saúde de 2011 a 2013, e o DATASUS estava ligado à minha Secretaria, já em 2013, 100% dos Municípios brasileiros enviavam suas informações no SIM, que é Sistema de Informação sobre Mortalidade; no SINASC, que é o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos; no SINAN, que é o Sistema de Informação de Agravos de Notificação; no SI-PNI, que pega toda a parte de imunização; e no e-SUS AB. Todas essas informações já são enviadas por Internet pelos Municípios, sejam os da Região Amazônica, de onde as informações são transmitidas através de Internet satelital, sejam os do Semiárido nordestino, sejam os grandes Municípios. Então, parte desse problema já está resolvida.
Eu já falei para o Dr. Donizetti e queria falar mais uma vez para V.Exa., Deputado Dr. Calil, que o Conselho Federal de Medicina tem que construir uma nova narrativa que não seja só essa centrada em alguns dispositivos, como se a telemedicina fosse uma ameaça à categoria.
Se nós visitarmos a Prevent Senior hoje, veremos que só os radiologistas que trabalham em telediagnóstico são mais de 150. A telemedicina vai empregar mais profissionais de saúde, não vai desempregar.
Nós vamos ter, com a tecnologia 5G, dez vezes mais antenas do que há hoje. Eu fico muito à vontade para dizer isso, porque os dois projetos de lei que vão viabilizar a Internet das Coisas e que já se tornaram leis são projetos de minha autoria, com o querido Deputado Vitor Lippi. Somos dois médicos que deram contribuições nesta Casa no campo da tecnologia da informação,
com o projeto de lei que vai viabilizar a IoT — e que, inclusive, desonera o pagamento de taxas sobre dispositivos que apliquem a comunicação máquina a máquina —, e com o projeto de lei das antenas, que já foi aprovado na Comissão de Constituição e Justiça e está tramitando em regime de urgência, um projeto que vai garantir à operadora a possibilidade de colocar antena em toda cidade comunicada sobre isso que não der uma resposta em até 60 dias. Isso vai viabilizar o 5G. E, com o 5G, repito, para que todos entendam, haverá dez vezes mais antenas do que há hoje.
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É muito importante o entendimento de que o problema da telemedicina não será de conectividade. O nosso projeto de lei vai ter grande repercussão nos próximos 10 anos. E, nos próximos 10 anos, também, o impacto da robótica, o impacto das plataformas digitais na saúde vai ser muito grande. Então, é muito importante ter essa abertura para o entendimento de que a prática médica não será mais aquela do século XX. Nós fomos formados no século XX, os nossos professores são do século XX, mas os meus alunos hoje na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará são todos da geração Millennials. Na minha última turma, todos nasceram depois de 2000. E todos já nasceram com um celular e um iPad na mão.
Então, os médicos que nós formaremos nos próximos anos, Dr. Messina — e eu tenho conversado sobre isso com o nosso querido Prof. Luiz Roberto, meu colega da Universidade Federal do Ceará —, com os alunos que estão entrando hoje na faculdade de medicina de qualquer universidade do Brasil — e essa é uma ameaça grande, por isso acho que o conselho tinha que estar focado nisso — vão levar 6 anos para concluir o curso e não vão ter uma aula sobre saúde digital. Se não tiverem um professor como eu, que vá lá, brigue, ensine e mostre a diferença entre um PEP e um PEC, ensine o que é interoperabilidade, o que é uma plataforma... Eu acho que o conselho tinha que estar discutindo agora com o MEC esses conceitos, pensando em como introduzir os temas de saúde digital para os novos médicos que serão formados.
Eu acho, inclusive, Deputada Adriana, que nós podíamos fazer uma audiência com o Conselho Federal, com o MEC, com o Ministério da Saúde, para discutir o impacto da saúde digital no currículo e na formação dos novos médicos.
O SR. DR. ZACHARIAS CALIL (DEM - GO) - Não, não.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Não? Tranquilo.
O SR. DR. ZACHARIAS CALIL (DEM - GO) - V.Exa. é a nossa referência. Quando V.Exa. fala, todo mundo para a fim de ouvi-lo.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Obrigado. É generosidade sua.
O SR. DR. ZACHARIAS CALIL (DEM - GO) - É muito bom ouvi-lo.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Eu ia passar a palavra para o Vice-Presidente do Conselho Federal de Medicina, o Dr. Donizetti, mas ele teve que se retirar. Nós conversamos bastante aqui e vamos continuar esse diálogo salutar.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Opa! Muito bem, Donizetti. Só mudou o local. Agora está participando virtualmente.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Muito bem.
Eu vou passar a palavra para os nossos convidados nesta ordem: Donizetti, César Fernandes, Gutemberg, Pedro, Messina, Egon e Kiatake. Os senhores poderão responder as perguntas feitas por meio do e-Democracia e as questões levantadas por mim, pela Deputada Adriana Ventura e pelo Deputado Dr. Zacharias Calil e também fazer as suas considerações finais.
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O SR. DONIZETTI DIMER GIAMBERARDINO FILHO - Muito obrigado pela oportunidade de manifestar nossos pensamentos. Nós representamos muitas opiniões colhidas. Então, tenho a compreensão de que eu tenho que defender aqui o que o colegiado propõe. Ele ainda não se decidiu, mas tenho essa perspectiva.
Queria então fazer algumas manifestações breves sobre a pergunta feita pelo assistente e sobre as colocações inteligentes da Deputada Adriana e também do Deputado Odorico.
Eu vou começar pelos comentários da Deputada Adriana Ventura. Quero dizer que nós respeitamos muito a autonomia médica e a defendemos, mas o tripé dos fundamentos não pode se basear em um fundamento só. Nós entendemos que a autonomia deve ocorrer, desde que haja segurança para o paciente, em vários sentidos, seja no seu diagnóstico, seja no seu atendimento, seja no seu sigilo. Essa nossa postura está ancorada também na prudência e na cautela. Por que isso? Porque o País não tem ainda a estrutura organizacional e de software para implantar essa medida em todo o Brasil imediatamente.
Nós temos exemplos maravilhosos, como a rede RUTE, centros universitários, centros privados, mas não temos essa capacidade no Brasil todo. Como o próprio Deputado Odorico citou, nós temos 341 escolas médicas hoje. Se a informação que me foi dada estiver correta, 12 têm conteúdos de atuação por tecnologia. Então, essa é uma carência. E esse papel, sim, pertence ao MEC. Todos os senhores sabem que isso foge muito às nossas competências. Nós temos influência indireta nisso. Também há dificuldade para implantação desse sistema de forma ampla, total e irrestrita. Nós pretendemos fazê-lo, mas com cautela.
Eu vou citar um exemplo que me preocupou muito, típico de um país com um modelo mais liberal, onde a saúde está recentemente regulamentada, a Índia. Os números de que eu tomei conhecimento são fantásticos lá. O tempo médio de uma teleconsulta é de menos de 2 minutos. Eu não quero isso para o meu Brasil. Quero muita proteção para os nossos pacientes.
Então, eu acho que a lógica da autonomia é importantíssima. Ela serve muito bem para uma faixa da sociedade, mas estender isso para todo o nosso Brasil nos preocupa muito.
Ao Deputado Odorico quero dizer que eu acho que o papel do Conselho Federal de Medicina na demografia médica é muito importante, porque é algo que ele consegue fazer bem.
Eu coordenei a Comissão Nacional Pró-SUS na gestão passada por 5 anos, porque é algo de que eu gosto. Eu defendo muito o modelo SUS.
Vimos ali vários diagnósticos crônicos de 20 anos. Por que esses diagnósticos? Nós temos a legislação mais avançada em modelo de cobertura universal, mas nós brasileiros não entregamos o que prometemos ao nosso povo. Por quê? Por grandes questões: subfinanciamento, má gestão, corrupção, falta de política pública para fixação de profissionais de saúde nas cidades de difícil provimento. Então, o Conselho Federal de Medicina pode propor propostas? Pode. Mas ele vai fugir das suas competências, porque, ao fazer propostas, eu tenho que me basear num diagnóstico epidemiológico e no consequente planejamento em saúde.
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Eu acho que as explanações feitas aqui são todas reflexões inteligentes, válidas, e nós temos que absorvê-las para aprimorar a construção de um modelo. Nós temos que nos comportar como construtores, e não como interruptores. É assim que eu penso.
Quanto à indagação feita sobre as áreas remotas, esse é um tema interessante, e as discussões estão sendo feitas num conceito de restrição de acesso. Nós teríamos o exemplo clássico da Região Norte do nosso País, com dificuldades pela distância, mas teríamos também a situação das grandes áreas urbanas representadas pelas favelas onde o acesso é muito difícil. Isso está sendo estudado. Nós temos que viabilizar o acesso ao atendimento à saúde para essas pessoas. E nós estamos defendendo muito que a definição do acesso remoto não deve ser feita pelo Conselho Federal de Medicina, e sim pelos Conselhos Regionais, que conhecem melhor a sua realidade para determinarem as áreas do Estado onde se entende que isso cabe. A nossa posição, que pode parecer conservadora, protecionista, corporativa, na minha visão, é de temperança, preocupada com a segurança do paciente. Se nós vamos avançar para a telemedicina, que eu acho que é um caminho que não tem volta, nós queremos fazer isso com a maior segurança possível.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Obrigado, Dr. Donizetti.
O SR. CÉSAR EDUARDO FERNANDES - Obrigado, Deputado Odorico. Cumprimento também a Deputada Adriana, com quem tive o prazer de estar numa outra audiência, e quero dizer que a Deputada Adriana manifestou opiniões que coincidem com as nossas da AMB.
Nós temos firme convicção — firme convicção —, apoiados em inúmeras discussões que fizemos, em inúmeros fóruns de que participamos, tendo ouvido os médicos a esse respeito. Nós só não ouvimos o interessado. Eu acho que ninguém ouviu o interessado, que é o paciente. Talvez as perguntas tivessem que ser feitas ao paciente. "O senhor gostaria de ter acesso a uma primeira consulta remota?" Essa é uma boa pergunta. É preciso perguntar isso para alguém lá do Acre. Falo do Acre porque foi citado aqui algumas vezes. Eu estou falando do Acre como poderia falar de qualquer outro Estado. "O senhor gostaria de ter essa possibilidade?" Eu imagino — e acho que não estou equivocado — que 80%, 90% ou mais dos pacientes gostariam de ter essa oportunidade de ouvir uma segunda opinião de um médico de Manaus, de um médico de Belém ou de onde quer que seja.
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Eu compreendo as posições mais conservadoras em relação a isso, mas eu quero ser mais progressista. Nós não temos que criar uma lei para valer apenas no mês de julho de 2021. Essa lei tem que olhar para frente.
O Deputado Odorico Monteiro foi muito sábio, quando disse que nós estamos em época de 5G. Estamos criando uma nova medicina. Aliás, a medicina não é nova, perdoem-me. Eu me equivoquei ao dizer isso. Nós estamos criando uma nova maneira de praticar a medicina, com novos instrumentos que se agregam à prática do médico. O Deputado Odorico falou do 5G, que terá 10 vezes mais torres do que nós já temos. Aprendi isso agora com o Deputado Odorico Monteiro. Então, a conectividade vai aumentar.
Nós estamos fazendo uma lei e vamos ter voltar a ela no ano que vem para tratar disso novamente? Nós temos que fazer uma lei que tenha visão temporal das coisas, uma lei que olhe para frente, não uma lei que olhe para trás.
Nesse sentido, eu gostaria de contestar algumas coisas que eu ouvi aqui, sempre com o máximo respeito. O contraditório não é desrespeito, é expressão de uma maneira diferente de pensar.
Disseram que a relação na teleconsulta é uma relação fria. Pode ser, mas depende do médico que atende, depende de como o médico acolhe o paciente na teleconsulta.
Eu faço muita teleconsulta. Estou dando o meu exemplo pessoal, que não vale nada, é apenas um exemplo. A teleconsulta com as minhas pacientes... E eu faço consulta presencial, Deputado Odorico. Eu sou um decano como o senhor. Eu sou formado em 1975. Eu não comecei ontem a fazer medicina. Comecei ontem a fazer telemedicina, o que era muito desafiador para mim. Eu não fazia telemedicina até o início da pandemia, quando me vi obrigado a fazê-la. E as consultas com novas pacientes — eu atendo hoje novas pacientes — e mesmo com antigas pacientes são consultas com o mesmo calor humano, com o mesmo acolhimento com que sempre fiz. Então, acho que isso é um argumento falacioso que não se sustenta.
Quanto à qualidade do atendimento, ninguém quer atendimento com baixa qualidade. Foi dito aqui que precisamos preservar a qualidade do atendimento. Isso para mim é acaciano, é uma obviedade. Não estamos querendo uma telemedicina de má qualidade. Todos nós queremos uma telemedicina de boa qualidade.
Sobre a judicialização, que é uma preocupação que foi colocada aqui, eu acho que quem vai definir isso é o Judiciário. E, se o Judiciário definir que a ação se dará — e me parece que deva ser assim, embora não tenha formação jurídica para falar a respeito — no foro do paciente, porque ele é a vítima, e me parece que a vítima, em geral, tem a prerrogativa de agir no seu foro, o médico, ao saber disso, vai definir, pois é dá autonomia dele, se ele vai atender só pacientes do seu Estado porque não quer, se eventualmente algum equívoco for cometido, algum ato infracional ético, ter que ir se defender, por exemplo, lá no Estado do Acre. Então, ele vai se recusar a atender pacientes do Acre. Nós temos que pensar muito sobre isso.
E muitos conceitos estão sendo misturados aqui. Estão misturando emprego do médico e remuneração do médico com territorialidade, com judicialização. O que nós temos que ver é qual o valor da telemedicina para os pacientes.
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Acho que o CFM tem um valor importantíssimo. Nós devemos obediência ao CFM. O CFM é uma autarquia federal. Ele representa o paciente, e nós representamos o médico. Por essa razão, nós claramente — e eu quero deixar isso registrado aqui — somos contra a limitação territorial, somos contra impedir o médico ou o paciente de fazer a primeira consulta por telemedicina. Eu acho que essa é uma visão progressista, alinhada com o que é bom para o paciente e alinhada com o que é bom para o exercício da medicina.
Por último, quero dizer que acho que essa regulamentação não se presta apenas a médicos. Existe o trabalho do fisioterapeuta, existe o trabalho de outros profissionais de saúde que, eventualmente, podem usar a mesma plataforma, dentro das suas competências profissionais regidas em lei. Então, claro, a enfermeira vai fazer o atendimento de enfermagem, a fisioterapeuta vai fazer o atendimento de fisioterapia, e o médico vai fazer o atendimento médico.
Entrou aqui um comentário do Prof. Enokihara, que é da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Ele diz claramente: "Na minha especialidade, a primeira consulta é ótima". Pode não ser, por exemplo, na área de reumatologia, como eu dei aqui o exemplo que ouvi da minha colega. Então, em cada uma das nossas especialidades, na hora em que houver um arcabouço legal definido, um marco legal definido, nós da AMB vamos provocar cada uma das sociedades das especialidades para que ela cada uma faça as suas orientações, a fim de que o médico possa, dentro de determinada especialidade, saber a melhor maneira de se conduzir para garantir a qualidade do atendimento em telemedicina, para que o médico — seja o que pratica a telemedicina, seja o que pratica a medicina presencial — tenha a mesma responsabilidade. A telemedicina não diminui a responsabilidade do médico.
Então, dentro de suas responsabilidades e competências, sempre visando ao que é melhor para o paciente, acho que as nossas sociedades de especialidades poderão oferecer orientações que, eu suponho, sejam muito valiosas após a aprovação dessa lei.
Deputado Odorico, eu acho muito importante este debate. Eu não sei quantos Deputados nos ouvem ou quantos vão ter acesso a tudo o que aqui foi discutido, mas acho fundamental que, entre as lideranças médicas, a sapiência existente na academia médica possa ser compartilhada com os Deputados.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Obrigado, Dr. César Fernandes. Fico feliz com essa coincidência de pensamentos.
Eu queria dar mais uma informação. Uma das coisas importantes com relação ao 5G, cujo grande impacto vai se dar na robótica e na medicina remota, é a redução da latência. No 5G, a latência — e depois o Kiatake poderá falar um pouco sobre isto — quase desaparece.
O Eric Topol, um cardiologista americano que foi da Universidade de Cleveland e hoje está no Vale do Silício, escreveu um livro chamado Deep Medicine. Nesse livro, ele faz uma analogia muito interessante entre o impacto da tecnologia embarcada na indústria automotiva e como isso repercutiu na relação médico-paciente tanto em hospitais como no dia a dia. E ele faz uma previsão de que, quando o automóvel for autônomo, essa relação vai ter muito de autonomia também pelo conjunto de algoritmos que vão se incorporar na prática médica.
É muito importante nós entendermos isso, porque não dá para enfrentarmos um debate do século XXI totalmente centrados nos argumentos e na narrativa do século XX. Isso cria, digamos, um anacronismo que atrapalha um pouco esse debate, porque nós precisamos fazê-lo com a profundidade que V.Sa. trouxe para cá.
Eu lhe agradeço, mais uma vez.
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O SR. PEDRO DA SILVEIRA VILLELA - Novamente agradeço a oportunidade de a agência poder contribuir com este debate.
O projeto abrange dois segmentos importantes, o SUS e a saúde suplementar, que são dois mundos, digamos, com muitas peculiaridades em cada um deles.
Nós entendemos que os conselhos profissionais e as associações de especialidades estão mais próximos dos prestadores e vão entender as peculiaridades dessa relação do paciente com o prestador, tendo que capitanear as limitações e os protocolos de todas essas interlocuções. Mas, sob o ponto de vista concorrencial, já que estamos falando na possibilidade de ampliação de acesso do beneficiário a uma rede por atendimento remoto, isso aumenta a competitividade do mercado, o que é muito positivo, no que tange ao próprio bem-estar social do beneficiário. Isso porque se pode muitas vezes ter um mercado concentrado com base em um rol e na disponibilidade do local presencial, e a telemedicina ou a telessaúde, de um modo mais abrangente, pode ser um ponto bastante positivo.
Eu acho que o legislador tem essa ponderação entre dois caminhos e certamente vai calibrar, com a participação social, a melhor tomada de decisão.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Obrigado, Dr. Pedro.
O SR. LUIZ ARY MESSINA - Deputado Odorico, eu quero levantar dois pontos. O primeiro é referente à conectividade. Nós supúnhamos que, das 45 mil unidades básicas de saúde, em torno de 16 mil estavam sem conectividade, ou com baixa ou insuficiente conectividade. Feitos esses primeiros testes, foi detectado que mais de 5 mil já tinham sim conectividade, só não estavam enviando os dados corretamente, no tempo certo, mas tinham conectividade, e que, em 10 mil, faltou conectividade. Então, mesmo que se trate de conectividade ainda não considerada muito alta, já seria o suficiente para o trabalho de rotina, para o trabalho mais simples de rotina. Esse projeto está em pleno andamento, e, portanto, há essa preocupação.
Não houve, naquele momento inicial do projeto, com os recursos do Ministério da Saúde, uma preocupação em especial. Houve a preocupação com o acesso, com a conectividade, mas não houve preocupação com a garantia do acesso significativo, como alguns atualmente estão chamando. Há conectividade, mas há computadores? Há pessoal qualificado? O pessoal já está formado?
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Então, nós tentamos agregar este componente também já dentro desse mesmo projeto, mas não foi possível. Por isso, eu retorno à questão da importância fundamental de uma política pública nacional de telemedicina e telessaúde, garantindo esses investimentos para o SUS, porque somente dessa forma nós vamos, de fato, conseguir superar essa etapa de deficiência de conectividade, de deficiência em interoperabilidade dos sistemas.
Como o programa estruturante da RUTE tornou-se essa rede de colaboração em saúde reconhecida até mundialmente, houve toda essa preocupação para que isso fosse feito à época nos hospitais universitários e de ensino, para que pudesse, então, gerar mais conhecimento e contribuir com a formação de todos os profissionais da saúde, chegando também, naturalmente, aos alunos da pós-graduação e da graduação, mas isso não acontece sem maiores investimentos. Então, há também essa necessidade.
E houve, na implantação do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes — não no início, porque não sabíamos muito bem como proceder, em 2005 e 2006, mas logo depois —, uma nova portaria do Ministério da Saúde estabelecendo que os novos núcleos, ou seja, os novos Estados só receberiam recursos federais para a implantação do Programa de Telemedicina e Telessaúde se a Secretaria de Estado da Saúde de fato participasse. E nós vemos, ao longo do tempo, que os Estados que passaram a investir, com recursos próprios do Governo Estadual, na prática da telemedicina, como foi o caso de Minas Gerais, como é o caso também de Santa Catarina, do Rio Grande do Sul, de Pernambuco e de alguns outros pouquíssimos Estados ainda, essa prática da assistência remota caminhou, e caminhou a passos largos, e nós temos inúmeras experiências muito bem montadas.
Portanto, alinharam-se os recursos estaduais das Secretarias de Estado de Saúde com toda essa base instalada nos hospitais universitários e de ensino, porque não foram só os universitários, mas também os de ensino vinculados às Secretarias de Estado de Saúde — por exemplo, em Fortaleza, há uma quantidade grande de hospitais estaduais de ensino, são oito ou nove —, para fazer essa capacitação dos profissionais da saúde de uma forma bem ampla e ter essa governança. Daí a importância dessa política pública para ter esses investimentos necessários no SUS.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Nós que agradecemos, Dr. Luiz Messina. Queremos também parabenizá-lo pela iniciativa da Rede Universitária de Telemedicina — RUTE.
Isso mostra concretamente essa estrutura que chamamos de sistema nacional de saúde escola, fazendo a integração com a parte ambulatorial de atenção especializada, com a atenção primária, com a segunda opinião. Então, é esse arranjo sistêmico que a lei vai permitir. Isso é muito importante. E a experiência da RUTE para nós ilumina este debate. Então, muito obrigado.
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O SR. EGON SCHADEN JÚNIOR - Presidente Odorico, Deputados e demais colegas que participaram, eu também agradeço a oportunidade de, a partir do requerimento do Relator, o Deputado Hiran Gonçalves, poder tratar de um tema que entendo transversal a tudo que foi tratado aqui hoje: tecnologia, uso de segurança, uso de identidades eletrônicas e assinaturas eletrônicas fortes, robustas, indo ao encontro do que está sendo construído neste projeto de lei. A nossa contribuição foi no sentido de esclarecer que existe um movimento muito forte de atualização, modernização e facilitação desse processo para que não haja uma barreira e não haja nenhum problema para o incremento e o fomento da telemedicina, da teleconsulta.
Como eu disse, hoje estamos presentes em diversas situações na área da saúde, é um produto interoperável, com todas as características de uma assinatura forte e física, mas no meio eletrônico. É importante que essas conversas que envolvam dúvidas técnicas sobre o uso ou não da certificação digital ou de outras formas de assinatura sejam ao máximo exercitadas e compreendidas pelos Parlamentares e por aqueles que vão deliberar futuramente o projeto.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Obrigado, Dr. Egon.
O SR. LUIS GUSTAVO GASPARINI KIATAKE - Presidente, eu gostaria de encerrar mostrando que a falta de um instrumento regulatório está inibindo o nosso avanço tecnológico. Eu acho difícil conseguirmos também fazer um balizamento por baixo, porque senão não temos progresso. Essa é uma questão que continuamente debatemos lá no Comitê de Padronização da TISS da Agência — e o Dr. Pedro pode até testemunhar isso —, com a participação dos prestadores, das operadoras, dos conselhos, ou seja, muitas vezes há interesses divergentes, mas discutindo a implementação de um padrão. Isso já aconteceu há mais de 10 anos e foi transformador para o nosso País.
Uma nova versão do padrão deve sair agora, este mês, com prazo de implementação — e isso é muito discutido — de 1 ano! Vejam que algo que nós criamos agora e determinamos agora não significa que não vai estar implementado amanhã, mas tem o prazo de 1 ano para ser implementado. Para o viés, para o olhar de tecnologia, isso realmente incomoda demais, porque 1 ano é uma eternidade para a tecnologia.
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Pelo fato de não termos regulamentada a questão, ela nos impacta do ponto de vista tecnológico, sem contar obviamente o assistencial. Acho que todos vocês já estão falando do impacto no campo assistencial.
Acredito que tenhamos que fazer a convergência desses poucos pontos eventualmente ainda em discussão quanto antes, para que avancemos do ponto de vista tecnológico, porque o mercado ainda leva um tempo para assimilar esta questão. Os desenvolvedores, os fabricantes levam um tempo para assimilar.
Precisamos ter políticas públicas inclusive, eventualmente, para desonerar o pagamento do acesso à área de saúde. Também é algo que precisa ser pleiteado e também demora para acontecer.
Então, acho que temos nas nossas mãos uma decisão muito importante, que é a questão temporal. E precisamos chegar a alguns consensos o mais rápido possível.
Este é meu apelo até ao Conselho Federal de Medicina, que tem um nível de decisão que pode ser mais executivo. Esta nossa disciplina precisa ser aprovada aqui na Câmara e ainda vai ao Senado, ou seja, há ainda um tempo de tramitação. Este é o pleito de quem tem o olhar da tecnologia, para que façamos este favor à Nação de evoluirmos neste assunto, ainda que tenhamos que abrir mão de algumas questões, a bem do nosso País, da população, da tecnologia.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Obrigado, Dr. Kiatake.
A SRA. PAULA BELMONTE (CIDADANIA - DF) - Boa tarde a todos.
Para mim é uma grande alegria estar nesta Comissão falando a respeito da telemedicina, depois da COVID-19, como uma realidade — não é, Deputada Adriana? Estivemos lá e tivemos a oportunidade de vivenciar experiências com alguns equipamentos que já são desenvolvidos no Brasil, para atendimento e exame na hora e o recebimento, depois de alguns minutos, por WhatsApp, do resultado desses exames. Essa é uma grande evolução para o nosso Brasil, que é um país continental e, muitas vezes, com uma diferença social muito grande.
Como uma grande defensora das crianças e da nossa adolescência, vejo a telemedicina, Deputado Odorico, como uma grande oportunidade de diminuição de mortalidade infantil. Muitas vezes, através de uma consulta via Internet, vamos salvar vidas.
Há muitas realidades que nem imaginamos no Norte do nosso País, onde de 6 em 6 meses passa um barco da Marinha, ou médicos do Exército para prestarem atendimento à população. Essa é a realidade. Já ouvi depoimentos de militares de que há mães que não colocam nome nos seus filhos até os 3 anos de idade! Por quê? Porque não querem se apegar a eles. Chamam os filhos de "neném", de "bebê". Depois de 3 anos, quando sabem que vai vingar — olha só! — aí dão o nome.
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Então, a telemedicina, se Deus quiser, vai chegar com o 5G e vai ser uma realidade no nosso Brasil. Quero, mais uma vez, enfatizar nosso total apoio a essa forma de tratamento para população brasileira.
Pela realização desta audiência eu quero parabenizar a Deputada Adriana, autora do projeto, e V.Exa., Presidente, que tem essa valorização do SUS há muitos anos na sua caminhada. Fico muito honrada com a presença de V.Exa. aqui. Neste momento de tanta polarização e politização dos temas, estamos aqui com Deputados que muitas vezes têm pensamentos ideológicos diferentes, mas estão unidos para o bem comum. E é nesta política que eu acredito: a do bem comum, o bem para a população. Então, parabéns a V.Exa. e parabéns a todos os participantes. Estou muito grata.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Obrigado, Deputada Paula Belmonte.
A SRA. ADRIANA VENTURA (NOVO - SP) - Na verdade, só quero agradecer todas as considerações, todos os comentários. Ainda bem que os senhores estão aqui para nos ajudar a fazer essa construção.
E todas as colocações, inclusive as divergentes, são muito importantes para construirmos e considerarmos vários pontos de vista. Acho que é para isso que esta Casa existe. Só estamos fazendo nosso papel.
Deputado Odorico, quero também parabenizá-lo pela sua condução. E gostei muito também da fala da Deputada Paula. Veja, V.Exa. é do PSB e defende o SUS, e eu sou do NOVO, mas trabalhamos juntos! Admiro tanto V.Exa! Eu queria agradecer muito porque estou aprendendo muitíssimo. É uma honra tê-lo como colega aqui na Câmara dos Deputados e uma honra tê-lo conhecido como professor que é, como médico, carregando a bandeira do SUS, que também achamos muito importante. Queremos oferecer acesso à saúde de qualidade a toda a população.
O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Obrigado, Deputada Adriana pela sua generosidade. Recebam V.Exa. e a Deputada Paula a minha gratidão.
O SR. DR. ZACHARIAS CALIL (DEM - GO) - Mais uma vez, eu gostaria de parabenizá-los. Acho que o direito ao contraditório é muito importante porque, se todo mundo tivesse as mesmas ideias, não estaríamos neste debate.
Ouvi falar muito sobre o 5G, que é muito importante, mas ainda fico naquela posição de que a Internet tem que estar disponível. Não podemos começar de cima para baixo, mas de baixo para cima, para disponibilizar a qualidade do atendimento a esses pacientes, principalmente pelo SUS.
Sou defensor assíduo do SUS. Eu cresci no SUS. Defendo o SUS como sendo tudo. Cheguei aonde cheguei, com mais de 150 mil votos, sendo conhecido na minha cidade e no meu Estado, fazendo cirurgias complexas, e tudo pelo SUS. Vejo como muito importante este tema.
E falando em 5G novamente, há um lugar aqui em Goiás — inclusive saiu até uma reportagem recente —, uma fazenda perto de uma cidade do interior, em que uma criança precisa subir numa árvore para assistir à aula. O pai construiu um tablado em cima da árvore, para ela subir e poder assistir à aula remotamente.
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O SR. PRESIDENTE (Odorico Monteiro. PSB - CE) - Obrigado, Deputado Dr. Zacharias Calil.
Como já dizia o nosso Millôr Fernandes, a unanimidade é burra. O contraditório é que faz o crescimento, sem dúvida nenhuma.
Quero agradecer a todos os convidados: minha gratidão aos senhores pela dedicação nesta tarde inteira!
Esta audiência vai ficar gravada. E mesmo para os Deputados que não estão aqui, na medida em que o tema vai sendo discutido, é muito comum nós baixarmos essas audiências públicas para ouvir em casa. Todo o material que os senhores nos passaram vai ser distribuído aos Deputados, sem dúvida nenhuma, além das contribuições dos que participaram pelo e-Democracia.
A Deputada Adriana Ventura está me lembrando aqui — já avisando a todos — que, quinta-feira, às 10 horas da manhã, teremos uma nova audiência pública, com outros convidados, para tratarmos do PL 1.998/20.
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