Comissão Externa da Câmara dos Deputados destinada a acompanhar o Enfrentamento à Pandemia da Covid-19 no Brasil
(A Ultrassonografia Pulmonar no diagnóstico da Covid-19)
Em 27 de Maio de 2020 (Quarta-Feira)
às 14 horas e 30 minutos
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O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Boa tarde a todos.
Sob a proteção de Deus, declaro aberta a 36ª Reunião da Comissão Externa de Enfrentamento ao Coronavírus no Brasil, com a temática: Utilização da Ultrassonografia Pulmonar no Diagnóstico da COVID-19. Trataremos de suas indicações e analisaremos a possibilidade da utilização da ultrassonografia no acompanhamento diagnóstico destes pacientes.
Participam conosco o Dr. Monres José Gomes, Presidente da Liga Brasileira de Ultrassonografia e Presidente da Comissão de Ultrassonografia Musculoesquelética da Sociedade Brasileira de Ortopedia; Dr. Alair Sarmet, Presidente do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem; e o Dr. Wagner Iared, Coordenador da Comissão de Ultrassonografia do Colégio Brasileiro de Radiologia.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Já está à sua disposição, Dr. Monres. O tempo já é de V.Sa.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Acho melhor tirar rápido.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Ainda não. Vamos ver se entrou agora.
(Segue-se exibição de imagens.)
Eu sou ortopedista de formação e faço ultrassom há 25 anos e também ensino ultrassom de juntas, mas me vi na necessidade de falar sobre este tema porque estava sabendo que muita contaminação estava acontecendo no leva e traz de pacientes entre a UTI e as unidades de tomografia, unidades de radiologia, onde fica o tomógrafo.
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Entretanto, estudando a ultrassonografia, percebi que os colegas intensivistas na Europa, particularmente na Espanha, na Itália e na Polônia, estavam fazendo ultrassonografia para acompanhar esses pacientes. E é disso que eu vou tratar aqui com os senhores.
A recente pandemia, que infelizmente assolou o mundo no final de 2019, causada pela infecção do coronavírus SARS-COV-2, atualmente chamada de COVID-19, está atormentando muitos países do mundo e também o nosso País, colocando o Brasil em risco e representando um sério desafio à saúde pública, à eficiência da nossa infraestrutura para esses cuidados em saúde.
Estudos foram publicados recentemente, e particularmente o deste autor aqui, o Peng, um autor chinês que trata de medicina crítica, ou seja, de intensivismo, conseguiu encontrar um padrão característico de ultrassonografia em um aporte de 20 pacientes.
Na verdade, os estudos de ultrassonografia para as complicações pulmonares vêm desde a H1N1. De 2009 para cá, ela vem evoluindo, mas a necessidade se tornou maior atualmente, a partir desse trabalho.
Só que eu pesquisei para montar esta aula para os senhores, existem 33 artigos recentes, todos de 2020. Então, acho que é uma coisa muito nova a que todos estão aderindo facilmente pelo fato de, com a ultrassonografia, poder-se internar o paciente no leito dele, na enfermaria, no apartamento ou numa UTI, e ele não sair dali enquanto não tiver alta, pois o aparelho de ultrassom é levado ao leito do paciente. Isso é bastante interessante e me chamou a atenção.
A ultrassonografia pulmonar tem evoluído significativamente nesses últimos anos. Eu já disse que isso foi a partir de 2009. Ela é capaz de definir alterações que afetam a relação entre o tecido e o ar nas porções mais superficiais do pulmão — felizmente, para a ultrassonografia, a maior parte da patologia pulmonar se manifesta nas zonas mais superficiais.
A relação da intensidade da patologia pulmonar e do diagnóstico por ultrassonografia é inversamente proporcional. Portanto, existe também a condição de uma distribuição gravitacional da patologia pleuropulmonar. Ela costuma ser mais superficial e mais distal, principalmente no que tange às patologias virais.
Você, meu colega, que está me ouvindo e que é um intensivista, radiologista, médico ou imagiologista de maneira geral, tem toda a condição, com uma ultrassonografia torácica, de identificar aumentos na densidade pulmonar subpleural, especialmente naquele ponto intermediário entre um pulmão normal e um pulmão já consolidado.
O estudo desses padrões de ultrassom mostra alta sensibilidade nos casos de doença intersticial pulmonar e intersticial alveolar. E essas informações já foram confirmadas por um grande número de estudos no que tange à síndrome da angústia respiratória aguda, a SARS.
Os transdutores utilizados são o aparelho de ultrassonografia convencional. Você pode usar um portátil, um superportátil, um grande aparelho e pode levá-lo para dentro da UTI ou da enfermaria. Você vai usar os transdutores lineares para explorar as áreas mais superficiais, como a costela e a musculatura intercostal, principalmente para ver a espessura e como estão o movimento e o deslizamento pleural, e pode usar a sonda convexa para explorar partes mais profundas (parênquima pulmonar).
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Portanto, essas duas sondas são utilizadas. Todo aparelho de ultrassom, em qualquer lugar, pode ser o aparelho mais simples que for, vai ter essas duas sondas, e você será capaz, então, de fazer o exame.
Qual é a ideia, Deputado Dr. Luizinho? Estabelecer, dentro das perspectivas de um delineamento para tratamento e condução dessa doença — seja com internação em hospital de campanha ou em UTI —, que se tenha o aparelho de ultrassom. "Ah, mas, aí, tem que licitar, comprar, fazer e acontecer!". Não. Há aparelhos demais na cidade. O sistema de saúde pode alugá-los, pode recebê-los como empréstimo, pode levar terceirizados para fazer os exames, de modo que não é um gasto tão grande.
A técnica de ultrassonografia do tórax baseia-se praticamente na detecção de artefatos — são três — que podem confirmar ou excluir a patologia.
Lesões do parênquima profundo que não estão em contato com a pleura são invisíveis ao ultrassom. Este é um problema. Mas felizmente, estatisticamente, a maioria das lesões pulmonares dessa doença é acessível ao ultrassom; é superficial.
Então, que fique bem claro: o grande exame para fazer diagnóstico é a tomografia. Eu estou falando de acompanhamento por ultrassom torácico numa unidade de internação ou mesmo lá na unidade básica de saúde, em que pode um paciente ser examinado por um médico, que vai definir se ele vai ser internado ou não, se ele pode ficar em casa ou se ele já é um paciente que precisa de uma Unidade de Terapia Intensiva.
A técnica é simples, meus colegas. Avalia-se em três porções: anterior, ântero-lateral e posterior, sendo que aqui enumeramos seis zonas. Sendo, obviamente, seis de cada lado, contabilizam-se 12 zonas. "Ah, mas e se o paciente estiver acamado, com dificuldade de movimentação?". Você pode virar o paciente, fazer o exame com ele deitado. Se o paciente conseguir se sentar, perfeito. Mas, de qualquer forma, pelo menos as zonas 4, 6 e 2, você consegue ver com o paciente deitado, acamado e até entubado. Não é difícil acessá-las.
O tempo de duração do rastreio recomendado é de aproximadamente 5 a 8 minutos, podendo ser feito cedo, à tarde, à noite, todo dia, de 2 em 2 dias, e o médico vai anotando no prontuário do paciente as alterações que vai encontrando.
Os achados ecográficos característicos da COVID-19 parecem estar intimamente relacionados ao estágio da doença, à gravidade dos danos no pulmão e às comorbidades que vão acontecendo.
No ultrassom pulmonar, nós vamos pesquisar padrões de artefatos que serão caracterizados por certas patologias.
A evolução de um pulmão normal, perfeitamente aerado, para um pulmão patológico, isto é, um pulmão condensado, sem ar, está relacionada a uma série de padrões patológicos de ultrassom que são evolutivos, tanto para a piora quanto para a melhora. Então, estágios leves até graves, com dificuldade respiratória importante, podem ser detectados perfeitamente por um ultrassom através de artefatos básicos de ultrassom pulmonar chamados de artefatos da linha A.
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A linha A são os artefatos de reverberação resultantes do reflexo de ondas ultrassônicas na pleura que aparecem como essas linhas horizontais que vocês estão vendo aqui, a partir da pleura. Portanto, nós conseguimos, além de ver a pleura no espaço intercostal... Isto aqui é uma costela; esta aqui é outra; esta é a sonda acústica de cada costela; aqui é musculatura intercostal; ali é um pedacinho da musculatura do serrátil. E aqui nós estamos vendo a pleura e estes artefatos aqui, que vão reverberando na forma horizontal. Isto se chama linha A.
Que padrão é este? Este é um padrão normal. Uma ultrassonografia normal tem linhas A. Observem, aqui, ultrassom com a pleura, e vários riscos, como se fossem reverberação da própria pleura. Isto é o que nós chamamos de linhas A. Isto é um pulmão totalmente aerado, é um pulmão normal.
Observem, então: uma costela, outra costela, a linha da pleura. E aqui, as linhas A, o artefato da linha A.
Isto aqui é do pessoal lá da Polônia, são eslaides que eu captei do trabalho deles, do trabalho de medicina crítica de lá, de que eu gostei demais.
Vejam aqui, agora, imagens daqui, da pequenina Fisiogyn, onde vocês estão observando os músculos intercostais, uma costela, outra costela, a pleura e, aqui, vários artefatos de reverberação transversais típicos de linha A. Isto é um pulmão normal.
Observem de novo, agora com um transistor convexo — o transistor anterior era linear. Este é um transistor convexo. Vejam a curva aqui. E conseguimos ver os artefatos de linhas bem claros aí. É bem fácil de ver artefatos de linha A.
Artefatos de linha B são estes artefatos aqui, na forma radiada, parecendo uns raios de um sol, onde vocês observam essas imagens.
Essa linhas B são imagens hiperecóicas, ou seja, plantas verticais, que partem da pleura e alcançam a parte inferior da tela do aparelho de ultrassom, parecendo imagens de cauda de cometa. Ele é o segundo artefato observado, daqueles que nós chamamos de artefatos principais.
Este artefato, então, é observado quando a relação entre ar, tecidos fluidos e outros componentes biológicos fica alterada, ou seja, o pulmão perde sua reflexão especular, que é a sua reverberação habitual, e ganha essa reverberação que vocês estão vendo, em forma de cauda de cometa.
Isto aqui já começa a preocupar. Significa o quê? Nós estamos observando padrões de linha B. Então, o que significa? Edema pulmonar leve. Edema pulmonar leve, padrões de linha B.
Estas reverberações aqui, Deputado Dr. Zacharias Calil, que V.Exa. está vendo, são os padrões de linha B. Observem bem.
À medida que o paciente vai piorando, essas linhas B vão se acumulando, vai aumentando o número de linhas B, e elas vão se aproximando. Isso significa edema pulmonar de moderada intensidade, ou seja, este paciente está com o pulmão bastante congesto. É um sinal que deve chamar a atenção lá na Unidade Básica de Saúde, ou na internação. "Olha, este paciente não está bem." Obviamente, vão-se seguir os outros critérios clínicos, a saturação de O2 e todos o exame clinico do paciente para poder-se indicar uma internação ou não para ele.
Muito bem. Até que você chega a este sinal, que chamamos de sinal da cascata, todas as linhas B, que estão aqui, vão-se juntando e ficando muito perto umas das outras, até formarem essa imagem de reverberação em cascata, que indica que há um edema pulmonar intenso.
Portanto, esse paciente já tem uma síndrome intersticial, já está em sofrimento respiratório. Então, esse padrão é facilmente detectado. Mais uma vez, uma grande cascata. Ou seja, o sinal que nós chamamos de pulmão branco indica edema pulmonar intenso, síndrome intersticial. Esse paciente já está em sofrimento, provavelmente em algum estágio de dessaturação de O2.
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O número de artefatos de linha B se correlaciona com a gravidade do processo da doença. Ou seja, quanto maior o número de linhas B, mais grave está ficando a condição clínica do paciente. Graças a isso, meus caros, é possível monitorar a gravidade da doença e a eficácia do tratamento que está sendo utilizado. "Que hora eu vou colocar o corticoide?" "Que hora eu vou fazer uma pulsoterapia?" Está aí uma hora boa para fazer isso. Então, você tem o que indicar a partir do momento em que o pulmão está ficando pior.
No processo de cura, inversamente proporcional, as linhas B vão diminuindo, e os pacientes vão tendo melhora clínica progressiva até o seu desparecimento e o reaparecimento da linha A, que é a imagem de um pulmão normal, que é tudo o que nós esperamos e é o que, graças a Deus, está acontecendo com mais de 40% dos pacientes que já foram contaminados por essa doença. Isso é muito — muito — desejável.
O terceiro artefato, e último, é o artefato de linha C, que nós chamamos de consolidações. Serão observados como áreas geralmente hipoecogênicas, ou seja, amigos que não são imaginologistas, são áreas escuras no parênquima pulmonar subpleural, superficialmente debaixo da pleura. Quando essa densidade pulmonar subpleural progride para valores acima de 1 grama por mililitro num tecido sólido, aparece a consolidação pulmonar, o que, infelizmente, nós chamamos de fenômeno de hepatização pulmonar. Esse paciente já vai estar em estado muito grave, provavelmente em UTI.
Então, é um perigo danado. Esse fenômeno aqui é o fenômeno de hepatização pulmonar, com ou sem aerobroncograma. Observem a imagem de um pulmão hepatizado, ou seja, parecendo um fígado e com a presença de aerobroncogramas internos. A imagem de ultrassom dá essa qualidade que você pode observar.
E há imagens aqui de colegas que tratam de estudar ultrassom pulmonar especificamente relacionados à COVID-19. Observem aqui uma baita consolidação, um pulmão branco, totalmente branco, e com uma consolidação subpleural. Não é difícil ver.
Esta imagem mostra um espessamento pleural e uma consolidação, é uma imagem de um pulmão branco. Portanto, isso é uma consolidação subpleural. São imagens de espessamento pleural. Isso está associado a um quadro de piora do paciente.
Às vezes nós encontramos isso, pessoal, pequenas consolidações subpleurais que vão se agrupando e piorando. Observem que interessante: é um pulmão branco, com várias linhas B e pequenas consolidações. Quanto a essas consolidações, existe um ponto de corte para você ter ideia se já estão ou não contaminadas por bactéria.
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O grande problema disso aqui são as comorbidades; daí o uso do antibiótico que se usa na segunda fase em diante nesses pacientes.
Observem aqui uma baita de uma consolidação: linhas B, linhas de pulmão branco, pulmão bastante consolidado. E essas consolidações podem ser pequenas, focais, subpleurais, geralmente atingindo vários milímetros ou pouco milímetros. O fato é que quanto menor a consolidação mais característica de doença viral está diante de nós.
À medida que ela vai ficando grande, caracteriza-se infecção secundária por bactéria. Tudo isso o ultrassom é capaz de mostrar. Vejam aqui: pequenas consolidações que foram aumentando.
E aqui temos uma imagem de pulmão branco, a grande cascata subpleural, mostrando que é um pulmão que está bastante doente. Há outro filme mostrando. Eu vou passar mais uns para não ser muito demorado na minha apresentação.
Vejam, este é um pulmão totalmente branco, com zonas de consolidação subpleural. E o pulmão vai ficando hepatizado, todo edemaciado, e essa imagem subpleural vai aumentando à medida que a bactéria vai entrando oportunisticamente e fazendo o estrago nesse pulmão de fora para dentro. É por isso que essa doença é uma síndrome de angústia respiratória. O paciente vai sentindo tremendas sensações horríveis de dispneia; daí, então, a necessidade da intubação e de oxigenioterapia em tudo.
Percebam: uma baita de uma consolidação muito grande. Essa obviamente já está contaminada, infectada com bactéria associada.
Aqui está um pulmão totalmente hepatizado. A característica que eu estou vendo aqui é de um pulmão extremamente parecido com um fígado. A seta azul é o fígado; a seta vermelha é o pulmão. E vocês observam que o pulmão parece bastante com o fígado. Na hora que o paciente respira um pouquinho, você vai percebendo que entra o ar, fazendo o fenômeno aerobroncograma. Vejam aí uma atelectasia no pulmão, no lobo inferior, nas setas vermelhas. E aqui o fígado. O pulmão parece com o quê? Com o fígado.
Observem o aerobroncograma quando o paciente respira. Então, este é um pulmão bastante comprometido, muito parecido com o fígado. Essa aqui é a parte ruim, é o que devemos evitar que os pacientes apresentem, através do tratamento médico, e, obviamente, de todas as terapias que estamos tentando nessa doença terrível que está assolando a humanidade nos últimos meses.
Observem novamente o aerobroncograma com o paciente em "estático" aqui. Você percebe como é hepatizado.
E aqui uma grande calcificação no uso do doppler, Alair. Você consegue, com aparelhos melhores de ultrassom, ver aqui a atividade de doppler e também de power doppler dentro dessas condensações. Aqui está o power doppler, doppler de amplitude, mostrando que o corpo está brigando, o corpo está reagindo, está inflamando, está tentando recuperar. Então, isso é muito bom. Quando você não encontra atividade de doppler, o estado é um pouco desanimador. Então, com o doppler significa que o corpo está reagindo. Aqui, mais uma vez, imagens de consolidação com o power doppler e com doppler positivo.
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Muito bem, estou partindo para o encerramento. Quero dizer para vocês o que o ultrassom consegue identificar com facilidade e que pode nos ajudar a fazer não o diagnóstico, de jeito nenhum, de forma nenhuma. O diagnóstico é clínico, é laboratorial, é tomográfico. Mas eu digo que o ultrassom está muito bem relacionado à condução desse paciente no ambulatório, na internação hospitalar, na internação de UTI.
O que nós vemos? Espessamento da linha pleural com irregularidades e descontinuidade da pleura; linhas B com variabilidade padrão, incluindo focal, multifocal, confluente, na medida em que o paciente vai piorando ou melhorando; consolidações com a variedade padrão, incluindo pequeno, multifocal, translobar, não translobar, com sinais ocasionais de aerobroncograma. Aerobroncograma não é toda vez que aparece aqui, é ocasional em doença viral; aparecimento de linhas A na fase de recuperação. Aqui comemoramos e dizemos: que beleza! Que babaca! Olha aí, já estão desaparecendo as linhas B, elas estão ficando esparsas, estão aparecendo as linhas A.
Derrame pleural, meus amigos, é muito incomum em pneumonia viral, a não ser que já tenha contaminação bacteriana associada, e, aí, o doente pode evoluir para um derrame pleural. A viral, propriamente dita, não.
Esses padrões ultrassonográficos foram observados numa linha evolutiva, desde o padrão intersticial alveolar leve, padrão intersticial bilateral grave, até a consolidação pulmonar.
Aqui estão os trabalhos. Depois posso mostrar a vocês onde buscamos as pesquisas para poder falar sobre essa doença.
Eu venho da pequenina cidade de Goiânia, aqui no centro do nosso País, o coração do Brasil, para tentar colaborar de alguma forma, Deputado Luizinho, a fim de que possamos incentivar os colegas a utilizarem o ultrassom pulmonar no tratamento dessa doença.
Aqui são algumas referências. Vou mostrá-las bem rapidamente, só para vocês verem que existe uma enormidade de trabalhos a respeito disso. Obviamente, citei esse aí, que é o que eu utilizei mais, mas tem aí o trabalho do Giovanni Volpicelli, e assim por diante, e tantos outros trabalhos, muitos mais trabalhos de medicina crítica de quem trabalha com UTI.
Mas basicamente está aqui na sala a experiência de nossos colegas da cidade de Madri, das cidades italianas e também dos nossos colegas da Polônia. Agora, eu estava vendo, recentemente, nos Estados Unidos a maioria das UTIs estão usando o ultrassom para estudar esses pacientes na sua evolução durante o tempo de internação.
Vejam, há vários trabalhos. Essa é a experiência italiana. Esse trabalho é incrível! Esse trabalho é de agora, de 20 de março. Todos esses trabalhos que estou mostrando são de 2020.
Em pediatria, é impressionante como há vantagem em acompanhar esses pacientes com ultrassom. Que fique bem claro que diagnóstico é clínico, laboratorial, tomográfico. Mas ficar para lá e para cá correndo atrás de tomografia, que é caro, dispendioso, está longe da UTI e do paciente, contaminando toda a equipe, é um problema.
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O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Muito obrigado, Dr. Monres.
Esta é uma técnica bastante apurada, bastante específica. Acho que é uma vantagem ter um aparelho que possa ser levado até o leito do paciente. Isso pode ajudar muito o nosso País tão complexo. E a disponibilidade de um aparelho de ultrassonografia é muito superior a de um aparelho de tomografia, até para se levar a pequenos hospitais, Deputado General Peternelli.
Antes de mais nada, quero agradecer a oportunidade de estar aqui. Quero parabenizar o meu querido colega Monres. O que ele disse, na verdade, foi uma aula sobre a importância da ultrassonografia.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Claro, Sr. Alair. Pode passar aí que vemos aqui.
(Pausa.)
O SR. DR. ZACHARIAS CALIL (Bloco/DEM - GO) - Sr. Presidente, o pessoal está me perguntando se tem como acompanhar a reunião pelo Youtube. V.Exa. sabe me dizer?
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Claro. Está no link da Comissão Externa no Youtube. Estamos ao vivo na Internet.
O SR. DR. ZACHARIAS CALIL (Bloco/DEM - GO) - Posso passar, então?
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Pode. Pode compartilhar o zoom também, Deputado Calil. Não tem problema. Estamos ao vivo pela Internet, no Youtube.
O SR. DR. ZACHARIAS CALIL (Bloco/DEM - GO) - Obrigado.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Com a palavra o Dr. Alair.
(Segue-se exibição de imagens.)
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É importante ressaltar que, desde o início, o Colégio Brasileiro de Radiologia fez uma série de recomendações para o uso dos métodos de imagem para pacientes com suspeição de COVID-19.
Já falamos da tomografia e enfatizamos que ela não deve ser usada isoladamente para diagnóstico nem para rastreamento da doença. Isso é muito importante.
Dos pacientes sintomáticos, como vocês já devem saber, 80% apresentam quadro leve, 14% moderado, e só 5% é que são graves.
O Colégio, desde o começo, tem dito que a tomografia não deve ser realizada de forma indistinta. Para os pacientes sintomáticos leves e moderados que não tenham acesso a testes laboratoriais, ainda não está bem definido, mas ela pode ser realizada se o médico solicitar.
A tomografia está indicada principalmente para os pacientes hospitalizados sintomáticos com quadro moderado ou grave, especialmente se houver suspeita de complicação, como tromboembolia pulmonar, sobreposição de infecção bacteriana, entre outras. Nesse caso, nós usamos um protocolo de baixa dose de radiação e sem contraste.
Os achados iniciais são bem pequenos. Nessa fase inicial, esse paciente tinha sintoma respiratório, a lesão era muito pequena, e os raios X eram até normais. É claro que, nos casos mais avançados, isso fica mais evidente, e nos casos piores, mais evidente ainda.
Esse artigo da revista The Lancet mostra o caso inicialmente, 10 dias depois, 20 dias depois e, em seguida, uma melhora do caso, com boa evolução.
Como vocês podem ver, essa doença tem um grande comprometimento pulmonar. Cito como exemplo o caso desse homem de 62 anos, que foi evoluindo, e morreu 12 dias depois.
De acordo com o Colégio, em pacientes com COVID-19 positivo, os raios X podem ser indicados em pacientes acamados ou sem condições de realizar tomografia computadorizada. Esse é o método que utilizamos para controle evolutivo. A tomografia não deve ser usada como controle de tratamento. O ultrassom pode ser indicado em pacientes acamados ou sem condições de realizar tomografia computadorizada, principalmente quando houver piora clínica ou com suspeita de complicações.
O Colégio acompanha atentamente a evolução da arte e, até o momento, não há evidências científicas suficientes para definir o papel do ultrassom no diagnóstico ou na avaliação inicial do paciente com COVID.
Nós sabemos que o ultrassom é capaz de detectar lesões pulmonares periféricas, conforme foi muito mostrado, como o padrão de linhas B, espessamento pleural, interrupção da linha pleural e consolidações pulmonares subpleurais.
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O Colégio Brasileiro de Radiologia está disponível para todo mundo. Qualquer um dos senhores e das senhoras pode entrar no sistema, no nosso site www.cbr.org.br, e acessar essa parte do coronavírus. Vão ver que o Colégio tem vários documentos e recomendações. Eu vou chamar a atenção para os cuidados específicos para o serviço de ultrassonografia e também os outros pertinentes.
Continuando aqui, então, uma coisa é importante: nesse documento, o Colégio disponibilizou cuidados específicos sobre o serviço de ultrassonografia. Qual é o problema? Nós podemos até fazer isso aí.
Antes de dizer isso, eu vou chamar a atenção de vocês para a nota técnica da ANVISA que foi elaborada inicialmente em 30 de janeiro, cuja última atualização foi no dia 31 de março. Nessa atualização, estiveram a equipe técnica da Secretaria; revisores, que foram o pessoal da ANVISA, a Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecções e Epidemiologia Hospitalar; a Sociedade Brasileira de Infectologia; a Associação Médica Brasileira; a Associação de Medicina Intensiva Brasileira; a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, a Sociedade Brasileira de Anestesiologia; a Sociedade Brasileira de Endoscopia e o Colégio Brasileiro de Radiologia — da qual eu e o Dr. Valdair, que é o nosso Diretor Científico, fizemos parte.
Então, observem bem: muito importantes na pandemia são as precauções a serem adotadas pelo serviço durante a assistência. Sabemos que esse vírus é altamente contagioso. Aqui vimos desde o atendimento pré-hospitalar, colocando aqui as recomendações das medidas, assim como, em todos os serviços de saúde, na chegada, triagem, espera e atendimento, precauções a serem adotadas com contato, precaução com gotículas, precauções para aerossóis. Então, em alguns procedimentos, sobretudo os pacientes que estão no CTI têm intubação, aspiração traqueal; estão em ventilação mecânica, ventilação manual, fazem coleta de amostras na traqueobroncoscopia.
A ANVISA publicou que essas precauções devem ser assumidas por todas as pessoas. Aí vai desde a higienização das mãos, o uso de luvas, óculos e máscaras. Aí se vê toda a preocupação, inclusive, com o uso de máscara N95, máscara cirúrgica. Fala sobre o isolamento do paciente, todas as regras de isolamento, todas as precauções de contato, as recomendações a todos os profissionais de saúde que prestem assistência para evitar contato e não ficar a menos de 1 metro dos pacientes suspeitos ou confirmados. Tem que haver higienização de mãos, óculos de proteção, máscara, avental, luva de procedimento, gorro.
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Essa pandemia tem uma diferenciação muito importante em relação, por exemplo, a doente de CTI normal. Há todas essas regras aqui e tem que se fazer também uma capacitação para os profissionais de saúde sobre o uso dos Equipamentos de Proteção Individual e a higienização das mãos.
Eu não posso simplesmente chegar lá e fazer um exame simples. Eu tenho que ter todo o cuidado com isso. Isto aqui é uma nota técnica da ANVISA, que tem validade legal no Brasil. É uma recomendação que foi feita, como os senhores viram, por todo o grupo aqui.
Quero chamar a atenção para as recomendações em relação aos serviços de ultrassonografia diagnóstica. Nós sabemos que o coronavírus pode causar de um quadro gripal semelhante a um resfriado comum até uma grave insuficiência respiratória. O vírus se transmite de pessoa a pessoa quando gotículas passam de um doente ou de um portador assintomático para outra pessoa. E aí temos que saber que, durante o exame de ultrassom, a proximidade com o paciente é inevitável, visto que o médico precisa tocar o paciente com o transdutor para aquisição de imagens diagnósticas.
De outro lado está a segurança dos médicos, bem como de todos os profissionais de saúde, que não podem se omitir em momentos de crise sanitária. O Colégio de Radiologia, em consonância com outras sociedades científicas, divulgou este documento. A segurança se inicia pela indicação adequada do exame. Não se deve expor o paciente a risco desnecessário, nem ocupar a equipe de saúde com exames que não vão adicionar informação relevante. Exames de check-up ou de rotina devem ser adiados. Estimulamos o estudo direcionado para a queixa do paciente e para a suspeita de diagnóstico do médico solicitante, de forma a reduzir o tempo do exame.
Colocamos aqui também que temos que implementar medidas de proteção individual que são diferentes no cenário. Por exemplo, se eu vou fazer um exame de ultrassom num paciente sem sintomas respiratórios, o uso da máscara pelo paciente é facultativo; o uso a máscara pelo ultrassonografista é recomendado. Então, o médico que vai fazer o exame em paciente com sintoma respiratório — eu não sei se ele está com COVID, pode estar só com uma gripe — necessita de uma máscara N95 ou PFF2, luvas descartáveis não estéreis, avental impermeável e óculos de proteção. Aqui falamos também da necessidade de limpeza e assepsia do equipamento de ultrassom e transdutores, porque o coronavírus é envolvido por um capsídeo lipídico que o torna particularmente sensível aos desinfetantes de uso rotineiro. Então, a Organização Mundial de Saúde sugere que a limpeza completa seja feita de acordo com a ordem.
Nós temos aqui a normativa de como deve ser feito isso. Após a realização do exame em paciente com alta suspeição e/ou com COVID-19 confirmada, será necessário proceder à desinfecção recomendada acima, na sala e no equipamento, podendo ser utilizado novamente se o paciente estiver como todos os EPIs recomendados. Se tiver ocorrido a produção de aerossóis ou a liberação de alguma secreção, deve-se esperar 2 horas para usar. Aqui estão as fontes dessa recomendação.
Eu chamo a atenção também para o fato de que a Associação Brasileira de Medicina de Emergência, junto com o Colégio Brasileiro de Radiologia, que são entidades filiadas à AMB, fez agora, no dia 25 de maio, anteontem — o Dr. Wagner Iared participou da elaboração, da revisão deste documento —, as recomendações para o uso do point-of-care.
O que é ultrassom point-of-care?
É o ultrassom, exatamente, como o Dr. Monres falou. É o ultrassom que nós vamos fazer à beira do leito. Nessa recomendação, observem, participaram pessoas da UNICAMP, do Sírio-Libanês, do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, da Sociedade Portuguesa — até médico de Portugal —, pessoas de Belo Horizonte, do Distrito Federal, da Escola Paulista. Todas essas são pessoas que estão participando, e nós estamos dizendo aqui: é importante que nós façamos o POCUS, o ultrassom.
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Mas aí, o que acontece? De acordo com o Ministério, essas diretrizes impõem a realização de tomografia nos casos em que haja acometimento. O ultrassom point-of-care, que é o ultrassom à beira do leito, não faz parte do algoritmo de diagnóstico da COVID. Agora, é claro — e o Prof. Monres mostrou muito bem — que existem relatos recentes de alterações que aparecem no pulmão também. Então, quando é que nós sugerimos a avaliação de ultrassom em paciente com COVID? Quando houver acometimento do trato respiratório inferior, particularmente os muito graves e/ou instáveis, ou em locais em que não há TC disponível. A finalidade é oferecer mais substrato para a tomada de decisão. Também nos casos que apresentarem piora clínica aguda com, por exemplo, choque ou insuficiência respiratória, na unidade de emergência ou na unidade de internação. Nesses casos, o objetivo é orientar o diagnóstico inicial e alterar ou oferecer conduta adequada àqueles que precisam passar acesso venoso — e aí é muito importante minimizar o tempo de contato com o paciente e também seguir o protocolo de limpeza e higienização.
Nós falamos aqui exatamente disso que o Dr. Monres já explicou e eu vou passar. Os senhores veem que este documento está corroborando o que ele disse. Mas simplesmente nós temos que chamar a atenção para o fato de que, nos pacientes com COVID, nós temos que ter muito cuidado e usar EPIs de forma adequada para nós podermos fazer o exame da maneira adequada.
Então, a minha participação diz o seguinte... Nesse outro documento, que foi um documento de todas as sociedades que eu citei anteriormente, nós falamos a mesma coisa: a tomografia não deve ser usada inicialmente e não há ainda indicação de uso indiscriminado do ultrassom.
Este material está disponível na Internet, no site do Colégio, para depois os senhores da Comissão poderem ler com calma, fazer os relatórios e tirar as conclusões necessárias para o bom desenvolvimento do trabalho dos senhores. Aqui consta tudo: fala-se da terapêutica, do diagnóstico que é feito, dos métodos de diagnóstico, da tomografia.
Aqui nós colocamos os achados tomográficos nas fases inicial, intermediária e tardia, o que varia terrivelmente, como eu já mostrei para os senhores. Disso é muito importante sabermos, da importância do método e do cuidado que temos que ter em relação ao paciente com COVID.
Então, qual é a posição do colégio? Eu queria pedir ao Dr. Wagner que depois complementasse o que vou dizer. Primeiro: podemos fazer ultrassom em pacientes com COVID? Podemos fazer ultrassom do tórax — foi o que o Dr. Monres falou — e podemos fazer ultrassom de outras estruturas também. Do abdômen, por exemplo.
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15:26
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Esta semana, no meu hospital, pediram ultrassom de tornozelo, para ver um abcesso. Não faz o menor sentido pegar um paciente que está no CTI, "COVID-positivo", e levá-lo para fazer uma ressonância magnética. No meu hospital tem tudo: Raios X, ultrassom, CTI, ressonância. Então, vamos fazer o exame. Agora, para fazer esse exame é fundamental que o médico se proteja, que o médico use a máscara N95, use até o face shield, o protetor facial, use avental, use luvas. Detalhe: não é só usar, ele tem que saber como se paramentar e sobretudo como se desparamentar, como tirar a paramentação.
Está comprovado, primeiro, o grande índice de contaminação de profissionais de saúde — eu estou até desenvolvendo um projeto de pesquisa em que vou avaliar isso — e, segundo, que, dentro de um hospital geral, as unidades de COVID são o lugar em que há menos contaminação. Já nas unidades não COVID há mais contaminação. Para vocês terem uma ideia, no hospital em que eu trabalho aqui há uma equipe de 40 médicos. Dez pessoas ficaram "COVID-positivas", e 1 radiologista da minha equipe morreu, o meu ex-residente, que trabalhava comigo desde 1997. Eu tive COVID, minha esposa, que também é médica e trabalha lá, teve COVID, meu filho teve COVID. Então, sei muito bem o que é essa doença. Eu ainda tenho asma. A COVID me desencadeou uma descompensação da asma. O que tem isso a ver? O que tem a ver é o meu interesse neste assunto.
Então, eu quero agradecer muito a oportunidade de falar. Primeiro, podemos fazer ultrassom? Podemos. Segundo, quando? A Câmara dos Deputados vai falar para o Brasil inteiro, assim como o Colégio Brasileiro de Radiologia fala para o Brasil inteiro, do Oiapoque ao Chuí. Então, nós temos que ser muito criteriosos quando formos fazer as coisas, de forma a não marginalizar a população, a não deixar a população sem assistência. Podemos fazer ultrassom? Podemos. Podemos fazer ultrassom de tórax? Podemos. Para isso nós precisamos de EPI. Vocês sabem do grande problema, da grande dificuldade que nós temos em relação a EPI no Brasil inteiro — agora até que já deu uma melhorada. Por quê? Por causa da dificuldade de compra. Pode até haver dinheiro para comprar, mas não há material a ser ofertado.
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15:30
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Eu não vou me estender. Primeiro, quero parabenizar o Dr. Monres pela brilhante exposição das possibilidades e da factibilidade da realização do ultrassom para avaliar a extensão das lesões do pulmão, nas pneumonias virais, entre as quais a COVID.
O Dr. Alair Sarmet já falou sobre a importância de saber a indicação correta do exame e a necessidade de proteção individual e assepsia do equipamento, para proteger não só o médico, mas também os próximos pacientes. Lembremo-nos de não usar o ultrassom como um vetor de transmissão da COVID de um paciente para outro. Às vezes vamos fazer exame de um paciente com suspeita de COVID ou que tenha COVID. Se a assepsia não for feita adequadamente, pode haver transmissão da doença para outro paciente. Isso tudo tem que ser realmente levado em conta.
Quanto ao documento da ABRAMEDE, eu só queria dizer que a Comissão de Ultrassom tem uma subcomissão de point-of-care, ou seja, o ultrassom de uso à beira do leito por não especialista em diagnóstico por imagem, para quem não sabe o que é point-of-care. Nós temos uma subcomissão que trata disso. Sabemos que o ultrassom hoje é uma ferramenta que extrapolou a especialidade de radiologia diagnóstica por imagem, que tem sido chamado de "novo estetoscópio". Isso era uma perspectiva futura e hoje já é uma realidade. Temos uma Comissão justamente para tentar ver que caminho está sendo tomado e para orientar os colegas que estão aprendendo, para ensinar alguma coisa a eles e aprender alguma coisa com eles.
Logo depois do surgimento da pandemia, a ABRAMEDE criou um documento muito bom. O CBR revisou esse documento. O Dr. Alair entrou em contato com o Presidente da ABRAMEDE, e foi elaborado esse documento, cuja leitura recomendo a todos. Ele fala sobre tudo isso que o Dr. Monres disse. Fala também sobre assepsia, sobre indicações de exame, sobre possibilidades de avaliação de várias situações. O que não foi dito ainda? Não foi dito algo sobre treinamento. O ultrassom é como o estetoscópio: na mão de um aprendiz de medicina pode fazer muito pouco, mas na mão de um médico experiente tem muitas possibilidades de diagnóstico. O ultrassom é uma ferramenta poderosa, valiosíssima, nas mãos de um médico capacitado, treinado, experiente — ele é uma ferramenta muito valiosa —, mas nas mãos de um médico pouco treinado, que avance com conclusões muito incisivas, se o treinamento dele não for adequado, pode ser um perigo. Então, só faltou dizer que os médicos que vão atuar no point-of-care, na realização do ultrassom, precisam estar bem treinados, precisam passar pelo mínimo de treinamento. Se possível, que esse treinamento seja validado e reconhecido por alguma entidade, por alguma associação. O CBR tem a sua avaliação de qualidade de área de atuação em ultrassonografia, mas estamos pensando justamente em colocar uma validação para os médicos que vão fazer ultrassom point-of-care, para garantir segurança à população que vai ser submetida àquele tipo de exame.
Lembro que, no point-of-care, não só o ultrassom, mas também a parte clínica é muito importante. A avaliação ultrassonográfica do point-of-care é precedida de uma pergunta clínica. Como os médicos às vezes têm pouca experiência clínica, uma conclusão de exame de ultrassom que entre em conflito com a impressão clínica deve ser realmente questionada. Eventualmente, que se chame um radiologista, alguém do serviço de ultrassonografia da instituição com mais experiência para reavaliar aquele caso ou um caso de má conduta.
A única ressalva que queria fazer era esta: da necessidade de treinamento do profissional que vai fazer o point-of-care. De resto, reforço tudo o que Dr. Alair falou em relação a indicações e cuidados, reforço tudo o que o Prof. Monres falou quanto à técnica de exame — foi uma exposição muito boa, está perfeita — e recomendo a leitura desse documento que o CBR validou.
Não quero tirar o mérito, de jeito nenhum, dos médicos da Associação Brasileira da Medicina de Emergência. O CBR deu alguma contribuição, fez a revisão e validou o documento, que está muito completo.
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15:34
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O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Muito obrigado, Wagner e Alair.
O SR. DR. ZACHARIAS CALIL (Bloco/DEM - GO) - Obrigado, Deputado Luizinho.
Acho muito importante dizer que nós já havíamos discutido este assunto há pouco tempo, com o ex-Ministro. Ele até se mostrou interessado.
Realmente, eu me lembro de que o ultrassom era uma coisa de outro mundo quando eu era residente. Era uma coisa difícil de conseguir também, em Brasília. Eles falavam assim: "Não, ultrassom é só para ver se o tumor é sólido ou cístico". Muita gente dizia isso. Mas nós evoluímos.
Com o Monres, por exemplo, eu trabalho há alguns anos. O Monres tem uma característica muito positiva: é uma pessoa estudiosa e interessada, fez cursos, publicou livros. Nós trabalhamos com malformações vasculares em crianças. O paciente é levado ao centro cirúrgico, e é feita a radiologia intervencionista. Nós aplicamos o medicamento — aquele da patente, que eu desenvolvi, para tratamento de linfohemangiomas. Essa é uma técnica muito segura. Ele tem um aparelho portátil. Isso, para ele, é muito fácil. Ele conhece muito a anatomia e tem uma experiência muito grande. Ele me orienta muito bem na maneira como vamos atuar, puncionando o tumor. Eu o vi puncionando um tumor localizado entre a carótida, naquela região profunda do pescoço, e o esôfago. Ele o puncionou com uma agulha Jelco 22, aspirando e injetando o produto, acompanhando também pelo ecodoppler. Nós nos sentimos muito seguros em relação a isso.
É interessante também, no acompanhamento da evolução da COVID — e isso me chamou muito a atenção —, a hepatização. Eu não tinha conhecimento de que o pulmão apresenta a densidade do fígado. Ele fica praticamente sólido. O pulmão fica com característica bem consistente.
Outra coisa que me chamou a atenção também foram as imagens. A tomografia computadorizada é um exame em que só se veem as imagens fixas daquele momento. Esse exame é móvel. As estruturas vão se movendo, e você vai tendo a visão perfeita do que ele mostra, em relação a essas bandas que foram apresentadas. É um exame dinâmico.
Eu achei muito interessante. Acho que uma coisa complementa a outra. Você não vai dizer: "Isso aqui é específico, o ultrassom". Não é nada disso. Tanto ele quanto o Dr. Alair foram muito humildes em dizer que é um exame de complementação e de evolução, que você pode acompanhar tanto na fase inicial quanto na fase crítica, e vice-versa. O outro colega disse também que é preciso ter muita experiência para fazer o diagnóstico e assinar o laudo. Isso é importante também. Uma pessoa inexperiente não daria conta — teria que fazer vários cursos e participar ao vivo também.
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15:38
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O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Tem a palavra a nossa Relatora, a Deputada Carmen Zanotto.
A SRA. CARMEN ZANOTTO (CIDADANIA - SC) - Muito obrigada, Deputado Dr. Luizinho.
Quero saudar o nobre Deputado Alexandre Padilha, o nosso sempre Ministro, que está aqui conosco no plenário, e o Deputado Dr. Zacharias Calil, por esta iniciativa.
Queria dizer que esta epidemia traz para nós — e eu sou enfermeira de formação — o nosso redescobrir e o nosso não nos acomodar.
Quero parabenizar o Dr. Monres por ter, no período de quarentena, um período de redução das suas atividades como médico, pesquisado e buscado novas alternativas para complementar os diagnósticos. Eu acho que é disso que nós precisamos realmente no País.
Quero agradecer à Sociedade Brasileira e ao Colégio Brasileiro de Radiologia por estarem atuando junto com a ANVISA, junto com o Ministério neste momento complexo para todos nós. Eu acho que só com a soma de esforços conseguiremos avançar, e avançar mais no atendimento à nossa população, em especial a do interior. Eu sou do interior do Estado de Santa Catarina, do Município de Lages, e sei da dificuldade dos nossos médicos. Quanto menor a cidade, maior a complexidade. Nós temos tomógrafos e aparelhos de ultrassonografia instalados nos hospitais das nossas cidades, mas muitas vezes os médicos do interior se sentem abandonados ou muito solitários na tomada de decisão. A telemedicina é um dos caminhos. A radiologia tem esta facilidade, de a telemedicina estar ajudando muito. A nossa Universidade Federal de Santa Catarina atua muito na radiologia e na telemedicina. Laudos são dados a distância quando não há profissionais na cidade, em especial de Raios X simples, porque o manuseio do tomógrafo tem um pouco mais de complexidade e exige mais da equipe técnica. Mas hoje os Raios X digitais têm sido suporte para muitas unidades hospitalares que não têm um médico radiologista no seu quadro.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Eu gostaria de fazer um resumo e um desafio, sobre dois aspectos.
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15:42
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O Dr. Monres mostrou aqui um formato para o uso do aparelho de ultrassonografia nos casos de COVID. Pelo que eu entendi, a grande preocupação do Colégio Brasileiro de Radiologia, Dr. Alair, é primeiro com a necessidade de larga experiência e capacitação do profissional em ultrassonografia para a realização do exame; e, segundo, com o grande risco de contaminação do profissional ao realizar o exame, porque é um exame em que o profissional precisa estar ali na beira do leito. Então, obviamente há um risco maior de contaminação.
Então, de tudo que ouvimos, o Dr. Monres mostrou um exame que ele vê como uma alternativa para os locais em que possa haver dificuldade para a realização de tomografia dentro dos próprios hospitais. Apesar de ele ter, a princípio, colocado a dificuldade de o paciente sair do CTI para ir fazer a tomografia como um dos pontos, eu reitero que há hospitais no Brasil que não têm nem aparelho de tomografia. Então, a maioria dos hospitais que tem equipamento de ultrassonografia poderia usá-lo com essa função, mas há uma preocupação do Colégio Brasileiro de Radiologia inicialmente com a qualidade do exame e com risco de contaminação do examinador, do médico ultrassonografista. São os dois pontos principais que estão permeando aqui a nossa reunião.
Em relação ao desafio, eu gostaria de saber a resposta especialmente do Colégio Brasileiro de Radiologia. Eu queria perguntar ao Dr. Alair quando foi elaborada a nota técnica do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, porque, no curso dessa pandemia, Deputada Carmen, nós temos visto a dificuldade da realização dos testes laboratoriais. O Brasil é hoje um dos países com mais subnotificação no mundo — e nós apresentamos isso na nossa Comissão — pela dificuldade de realização dos testes biomoleculares, do exame PCR-RT.
O Brasil hoje tem capacidade de realização de aproximadamente 35 mil testes por dia, somando rede pública e privada. É um montante muito pequeno. Com a dificuldade cada dia mais frequente do diagnóstico, eu estou propondo uma mudança de protocolo para que possamos iniciar o tratamento precoce dos pacientes, fazendo maior utilização da oximetria. O controle da saturação sanguínea é uma coisa simples. Um oxímetro é um aparelho de baixíssimo custo. Em vez de a maioria das cidades comprarem testes rápidos, que custam 160 reais a 200 reais, com possibilidade de muito falso negativo, iniciarem fazendo um número maior de exames de tomografia computadorizada, já buscando um diagnóstico pelo exame de imagem.
Eu notei, no protocolo do Colégio Brasileiro de Radiologia, uma tendência de fazer a tomografia só posteriormente ao diagnóstico. Nós estamos discutindo e conversando que esse diagnóstico laboratorial está muito difícil de ser feito e estamos vendo esses doentes que abriram quadros de descompensação respiratória evoluindo muito rapidamente, Deputada Carmen, doentes que não tinham nenhum sintoma pela manhã e, à noite, já abriram com queda maciça de saturação, com o pulmão com mais de 50% de comprometimento bilateral.
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15:46
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Eu quero só ouvir um pouco o Alair e o pessoal do Colégio Brasileiro de Radiologia sobre essa questão da realização um pouco mais precoce da tomografia, considerando as dificuldades com os Raios X e se efetivamente as maiores dificuldades da realização da ultrassonografia no leito são a especialidade do examinador e o risco de contaminação do examinador e do médico.
O SR. ALAIR SARMET - Obrigado pelas suas considerações. O senhor está muito correto no sentido de que nós temos uma preocupação com a dificuldade dos testes.
O que recomendamos? E aí não estou sozinho, estou junto com a Sociedade Brasileira de Infectologia e as outras sociedades. O paciente chegou com uma síndrome gripal. Esse paciente terá que ser examinado. Aí, a pessoa vai examinar e pode ser que o paciente tenha alguma alteração pulmonar. Qual é o primeiro exame a se fazer? É um exame de Raios X de tórax. De repente, o exame de Raios X de tórax já mostra um infiltrado, já se vê uma alteração. A coisa mais importante é a pessoa saber do paciente que chegou se ele está com febre e como está a saturação de oxigênio dele. Se a saturação estiver abaixo de 93%, é um sinal de alerta. O paciente que tem saturação abaixo de 93% tem que ficar sob uma observação maior. Esse paciente, muitas vezes, vai ser internado. Nós temos visto paciente chegando com 88%, 85% de saturação. Esse paciente vai para o CTI.
Então, o que acontece? O paciente chegou à emergência e vai para o CTI, mas, antes de ir para o CTI, ele vai fazer a tomografia, que vai ser a tomografia de base, para poder diferenciar se tem derrame pleural ou se tem outras coisas associadas. Digo isso porque nós temos visto casos de H1N1 associados com COVID; casos de tuberculose, casos de pneumonia comunitária, casos de pacientes com a síndrome gripal que ficam comprometidos com infecção bacteriana associada. É nesses casos.
Aí, o paciente vai para UTI. Lá em cima, ele vai ficar totalmente em isolamento, vai ficar separado, com todos os protocolos de isolamento. Qual o exame vai ser feito para o acompanhamento diário desse paciente? É o de Raios X de tórax com aparelho portátil. O técnico de radiologia vai lá e faz o exame de Raios X.
O que o Dr. Monres, a Comissão de Ultrassonografia e o Colégio Brasileiro de Radiologia têm falado é que, no CTI, já existem protocolos para se fazer o ultrassom, por exemplo, para colocar um cateter. É possível fazer ultrassom na beira do leito, mas há que se ter essa noção que o Dr. Monres mostrou muito bem. O problema para o qual estamos chamando a atenção é que, para isso, primeiro, nós temos que ter o profissional habilitado; segundo, temos que ter cuidado com o uso de EPIs; terceiro, esse profissional precisa ter treinamento para usar os EPIs, tanto para a paramentação, quanto para a desparamentação; e, quarto, após o exame, o aparelho tem que ser desinfectado. Então, esses são alguns complicadores.
Normalmente, os pacientes no CTI vão ser acompanhados com exames de Raios X, eles não vão ser acompanhados nem com ultrassom, muito menos com tomografia. O Colégio não recomenda que se faça o exame de tomografia indistintamente.
Eu fui consultado, mais ou menos há 1 mês, quando havia até a proposta para que se comprassem tomógrafos para todo o Brasil. Não precisamos disso. Na verdade, temos que trabalhar nisso que o senhor falou. É importante o uso, mas, de repente, podemos investir mais dinheiro nos testes sorológicos.
Eu acho que isso é mais importante em âmbito nacional, para o combate da pandemia.
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15:50
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O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - O senhor me respondeu, professor, deixando clara a questão da ultrassonografia no leito de CTI.
O que eu tenho falado — e temos divergência —, de acordo com tudo o que tenho acompanhado nos últimos 90 dias, é que, no organograma, hoje, o Brasil está enfrentando essa epidemia da seguinte maneira: deixa-se o paciente ter complicações para levá-lo para o CTI.
Os nossos pacientes estão sendo internados, Deputado Padilha, já com a saturação baixa, já com lesão pulmonar grave. E aí há essa demanda infinita de respiradores, que é o nosso problema.
O que estamos vendo nos lugares bem-sucedidos em tratamento é que os pacientes têm feito controle da saturação e tomografia de forma mais precoce, indicando se ele já tem algum comprometimento pulmonar. O que estamos vendo são pacientes com comprometimento pulmonar entre 25% e 50% sem manifestação clínica, sem dispneia e sem cansaço. E o que estamos notando é que esse paciente poderia fazer um controle da saturação, uma oximetria, que é uma coisa muito mais simples do que um exame de Raios X. Apesar de parecer para todo mundo que o exame de Raios X é uma coisa simples, ele não é uma coisa tão simples no nosso País e há a dificuldade inclusive — eu posso até estar enganado, mas a maioria dos colegas com quem conversei até agora assim relatam — de se fazer detecção de pacientes com pneumonia por COVID-19 na radiologia tradicional de tórax e, por isso, é preciso complementar com a tomografia.
Então, o que eu tenho defendido é que seja dada a possibilidade de fazer o controle da saturação de oxigênio e uma tomografia de maneira mais precoce, evitando que esse paciente já vá para entubação e ocupe um leito de CTI. Deve-se buscar internar esse paciente precocemente na enfermaria, com cateter de alto fluxo, dando-lhe outras possibilidades terapêuticas, Presidente Brito, para evitar que esse paciente tenha necessidade de ir para o CTI.
Vejamos a forma com que o Brasil encarou a pandemia: primeiro, ninguém precisa ir ao hospital; segundo, se for ao hospital, vamos aguardar, fazer uma radiografia, mandar para casa e fazer alguma medicação. E os doentes estão voltando em estado grave, com saturação já em 80%. Então, o que propomos de protocolo é que se faça o controle efetivo da saturação.
Só para ter uma ideia do que estamos falando, Alair, como há dificuldades nos exames, começamos a controlar as instituições de longa permanência, os abrigos de idosos, com duas medidas simples: controle da saturação sanguínea duas vezes por dia e controle de temperatura. Se baixar a saturação sanguínea, aquele idoso tem que ir para o isolamento e aí sim já tem que buscar um tratamento, porque não temos testes de exames sanguíneos, testes RT-PCR. O Brasil não tem quantidade para atender todo mundo.
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15:54
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Por isso nós temos falado que a nossa preocupação — e eu busquei um pouquinho esse viés da tomografia porque, en passant, o senhor fez uma colocação a respeito — é no sentido de que o paciente seja mais precocemente diagnosticado e tratado. Obviamente os senhores são os especialistas aqui hoje, mas o relato da maioria dos especialistas com quem conversamos é de que as características das tomografias dos pacientes com acometimento de COVID são muito particulares. O que acontece é que pode haver, conjuntamente, um diagnóstico de H1N1, uma pneumonia bacteriana, algum tipo de comprometimento concomitante, mas não há dificuldade de diagnóstico pela tomografia, visto que a imagem do comprometimento causado pela COVID é muito característica.
Foi por isso também que nós propusemos em algum momento não a instalação de um tipo de tomógrafo móvel, mas a utilização dos tomógrafos já existentes nas redes pública e privada. Hoje, com a queda da demanda de exames agendados, com a queda do que era eletivo, todas as cidades têm tomógrafos do setor privado que não estão, vamos dizer assim, tão ocupados.
Então, o objetivo era usar esses equipamentos, sem haver necessidade de comprar, Alair, nenhum novo equipamento. Podemos utilizar os equipamentos de tomografia já instalados no setor privado e no público. O nosso entendimento é de que a internação mais precoce do doente talvez evitasse a evolução da doença e a necessidade do leito de CTI. Por isso, nós estamos falando dessa maneira.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Claro.
O SR. VALDAIR MUGLIA - Boa tarde a todos. Muito obrigado pelo convite para participar desta reunião. Acho extremamente válido discutir todos esses métodos.
Retomando a última fala do Deputado, V.Exa. foi muito preciso nos comentários. A questão de que existem pacientes que pioram rapidamente é relevante. Em relação à conduta nesses casos, eu não vou me estender porque eu não sou especialista da área, mas vou abordar alguns tópicos relevantes que foram mencionados.
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Como já foi mencionado, nós estamos entrando na fase ou na época em que as infecções por H1N1 são extremamente comuns, mas também há outras infecções, inclusive não virais, como a pneumonia por Mycoplasma, que podem resultar em achados bastante parecidos.
Em situações específicas em que há escassez de testes ou, mesmo se o teste é realizado, existe demora na liberação do seu resultado e há necessidade urgente de se tomar decisão em relação a um paciente, a tomografia pode ser usada, como disse, em conjunto com dados clínicos e epidemiológicos para se fazer o diagnóstico da infecção pelo SARS-COV-2 ou da pneumonia pela COVID-19. Isso já está previsto na nossa norma.
Já o uso da tomografia para quantificação do acometimento pulmonar e da estratificação de risco é uma questão extremamente delicada, porque, apesar de estar sendo usada por vários serviços, não só no Brasil, mas também no mundo todo, o modelo de acometimento, como o senhor já mencionou, em relação à porcentagem de pulmão acometido tem carência de estudos que mostrem que isso acabe resultando numa melhora na qualidade do atendimento ou que essa estratificação tenha uma fundamentação científica. Nós não temos estudos que mostrem isso. E uma sociedade de especialidade tem que se pautar também por essas evidências
Aí eu já menciono a sua outra questão. A nossa norma é de meados de abril, mas ela está sendo revisada, e provavelmente nós já apresentaremos a nova norma nesta semana. Nós temos um departamento de imagem de radiologia torácica, que faz essa parte pulmonar, extremamente ativo. Nós estamos o tempo todo ligados nessas mudanças, porque uma das características desta pandemia é que as mudanças são extremamente rápidas, e nós temos que estar atentos para incorporar esses novos conhecimentos, essas novas informações, em um protocolo que, como o Dr. Alair mencionou, acaba sendo referência para toda a classe de radiologistas no País.
Então, resumindo, o nosso protocolo é atualizado constantemente. Existe, como o senhor mencionou — e com bastante razão —, essa previsão do uso da tomografia em conjunto com os dados clínicos e laboratoriais para se fazer o diagnóstico em situações em que há uma escassez de testes ou quando os testes demoram muito.
Quanto à quantificação, essa é uma questão em que nós estamos muito de olho. Mas, apesar de ela estar sendo usada em vários serviços, a posição do Colégio Brasileiro, assim como de outras sociedades internacionais, ainda é mais conservadora, no sentido de querer ter evidências científicas mais sólidas antes de recomendar esse uso.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Estamos.
O SR. ALAIR SARMET - Então, o senhor vai ver aqui que a primeira recomendação do Colégio foi em 14 de março. Nós temos recomendações em 3 de abril, em 1º de abril, em 27 de março, em 13 de abril, em 26 de março, em 21 de março. A última foi como o radiologista deve proceder se se deparar com anormalidades pulmonares identificadas em tomografia de abdômen durante a pandemia. A versão 1 é de 15 de março.
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Nós temos sempre procurado colocar aqui todas as referências que nós fazemos, inclusive de outras entidades, como ABRAMED, Colégio Americano de Radiologia, ANVISA, Sociedade Brasileira de Infectologia e sociedades internacionais, como a americana, a britânica e a francesa.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Obrigado, Alair.
Quero dizer que compreendi tudo e achei muito bacana as colocações do Dr. Alair. Temos que tomar muito cuidado para não infectar outros, obviamente, tomar cuidado para não sermos transmissores nem para a nossa família, nem para os colegas de trabalho.
Nós temos que estar preparados para fazer esse exame. O Dr. Wagner disse que nós precisamos aprender a fazer o exame. Mas, fundamentalmente, nós precisamos cuidar desse povo depressa, rapidamente, porque não há teste e não há tomógrafo para todo mundo. E o povo está adoecendo todos os dias. Todos os dias as pessoas adoecem! Não vamos falar dos que se vão; vamos falar dos que estão adoecendo.
Então, Alair, veja só: quem é que está mais paramentado que o colega da UTI? E ele já está capacitado. Pode colocar um aparelho de ultrassom na mão dele, porque a maioria deles sabe fazer ultrassom e pode ser capacitado com certa facilidade e rapidez. Mas passem na porta de uma UPA que vocês vão ver lá uma tenda. E lá vai estar um colega paramentado com um estetoscópio na mão, mandando estetoscópio no peito do povo, fazendo perguntas, orientando e cuidando.
Gente, vamos fazer uma pequena experiência? Põe na mão desse rapaz, desse jovem médico que está lá na UPA, um equipamento de ultrassom, superportátil que seja, aparelho velho que estiver à toa por aí, liga um fio mais comprido até lá na tenda, põe um aparelho desses na mão dele, ensina ele a pôr o aparelho em seis lugares do paciente. É o tempo de uma ausculta. Se esse paciente tiver uma linha B, uma linha B confluente, condensação, e o exame de oximetria estiver comprometido, já se sabe o que tem que ser feito. Se o paciente está cheio de linhas A: "Meu filho, vai embora! O que você está fazendo aqui? Você vai acabar se contaminando. Você não tem nada. Vai para a sua casa". E se há várias linhas B querendo confluir, mas ele está com o nível de saturação bom: "Fique em casa em repouso. Tome cuidado. Tome todos os remédios" — não vamos falar de medicamentos aqui. "Toma isso, toma aquilo outro e tal. Volte aqui amanhã à tenda." E o médico estará lá com um aparelho portátil, ou não portátil, ou antigo, seja qual for — qualquer um dá para colocar ali.
Basta dizer ao médico: "Você vai lá e testa neste lugar". Desenha com a caneta nas costelas do cidadão, põe o aparelho, e você vai identificar uma imagem. Essa imagem pode ser um divisor de águas. Nós temos isso aqui, ó, um celular. Caramba! Faz uma foto e manda para um colega mais experiente.
"O que você acha disso aqui? A saturação dele está tanto. E ele está cheio de linha B. Olha aqui! Achei condensação." A conduta vai ser tomada muito mais rapidamente. Você pode fazer esse controle.
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Essa experiência que eu estou passando para vocês o pessoal de Madrid está tendo desde que a cidade estava no auge e ainda está tendo nas tendas de pré-admissão. Então, que tal evoluirmos para isso? Aparelho de ultrassom há muito. Aparelho de tomógrafo também há, mas a quantidade ainda é escassa, levando-se em consideração os mais de 5.500 Municípios que temos. É uma ideia, porque UPA há para todo lado, e lá na porta tem uma tenda, com um doutor novo, paramentado, doido para trabalhar, querendo ajudar, querendo ver a comunidade bem. Que tal fazer isso?
Esta é a minha mensagem final. Óbvio que, depois que vocês fizerem isso em seis ou oito tendas e observarem que isso tem resultado, vocês vão confirmar, e de repente isso pode entrar nas diretrizes sobre as quais o Dr. Alair e o Dr. Valdair acabaram de falar. Eu acho que vai ser bastante interessante. É uma ideia, amigos. Nós estamos aqui para tentar ajudar o povo.
A tomografia é maravilhosa? É. O ultrassom é para fazer diagnóstico? Não. Mais uma vez, digo que não só na UTI, mas também lá fora, na tenda, ele pode ser utilizado, sim, e já há experiência de gente que está usando. Eu imagino que o treinamento seja fundamental, mas pode ser rápido. Dá para fazer esse treinamento facilmente. Não se trata de fazer diagnóstico e dar laudo. Não é isso, gente! É para se ter uma ideia complementar. É para isso servir como um estetoscópio visual. Seria o uso de um quarto poder, o poder da insonação, não só o da auscultação, o da percussão e o da apalpação. Acho que vai ser bastante interessante se começarmos a pensar nisso.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Muito obrigado, Dr. Monres.
O SR. ALEXANDRE PADILHA (PT - SP) - Muito obrigado, Presidente Luizinho.
Eu quero saudar o Presidente Brito, a Relatora Carmen Zanotto, o Deputado Dr. Zacharias Calil, que propôs a realização desta reunião, e todos os colegas médicos que se apresentaram aqui e trouxeram para o debate aquilo que esta Comissão já vinha discutindo. O Deputado Dr. Zacharias Calil já tinha apontado isso, bem como o Presidente Luizinho e eu, que tratei do papel da tomografia. Há uma necessidade cada vez maior de se fazer isso.
Nós precisamos insistir com o Ministério da Saúde, na minha opinião, que considere os achados de tomografia, os achados de ultrassom com todos os cuidados e preocupações apontadas aqui, juntamente com os achados clínicos — a saturação pode fazer parte dos achados clínicos — e os achados epidemiológicos como critérios de confirmação de casos, porque nós não podemos mais permitir essa situação. Não estou preocupado só com a subnotificação. É lógico que estou preocupado com a subnotificação, mas há outras preocupações num país que não faz teste. O Brasil já é hoje o segundo país com o maior número de casos, o segundo com o maior número de mortes e está abaixo do 100º lugar em relação a testes por milhão de habitantes. Então, num país que faz tão poucos testes, nós não agregarmos os achados radiológicos e os critérios clínicos e epidemiológicos para a confirmação dos casos tem levado a duas situações que eu acho muito complexas.
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Primeiro, a confirmação do caso, na prática, define se aquele paciente vai ou não vai para a UTI, na grande maioria das vezes. Nas Centrais de Regulação, na situação em que se encontram hoje, nas cidades onde existem filas de pacientes esperando para irem para leitos de UTI, naturalmente, se o paciente estiver com caso confirmado de COVID-19, acaba entrando na frente de outros que não estão com caso confirmado, porque não há teste, na fila para ida para um leito de UTI.
Algumas Centrais de Regulação, de forma correta, agregam outras informações, como vulnerabilidade, outros critérios clínicos, gravidade do paciente, vulnerabilidade social. Mas, infelizmente, algumas delas definem como porta de entrada para a UTI, se o paciente vai ou não vai para um leito destinado a pacientes com a COVID-19, o fato de ele ter ou não o teste confirmado de COVID-19.
Como já disse anteriormente, eu estou Deputado, mas continuo acompanhando meus alunos, continuo acompanhando meus pacientes, e vi situações, há 1 mês e meio — a partir daí foi mudado o protocolo no hospital —, de pacientes que tinham três exames negativos de biologia molecular, o que acontece em amostras únicas de orofaringe ou de swab nasal, que têm resultados de 37% ou 38% só de sensibilidade. O que acontece é que o paciente tinha dois resultados negativos, tinha uma tomografia padrão vidro fosco bem característico, que, junto com os dados epidemiológicos e os dados clínicos, reforçava a ideia de que ele estava com COVID-19, mas ele nem sequer estava nas medidas de isolamento do hospital. Ele mantinha contato com a família, a família continuava visitando-o, exatamente porque o protocolo naquele momento era isolar o paciente só se ele tivesse o exame positivo, ficando para trás na fila dos leitos de UTI.
É fundamental agregarmos esses outros achados, para confirmação do caso de diagnóstico, por conta do fluxo de entrada desse paciente nas internações. E, como vários colegas aqui repetiram, o Brasil tem, com todas as fragilidades, um grande programa de atenção primária à saúde e tem um conjunto de equipamentos pré-hospitalares que estão sendo pouco utilizados, pouco mobilizados para a ação de cuidados, inclusive para identificar mais precocemente sinais de alerta que poderiam fazer com que as pessoas chegassem numa situação melhor ao espaço hospitalar, o que seria decisivo.
Em vez de o Governo ficar gastando dinheiro com medicamento, que até o Trump está mandando agora para o Brasil... Se a cloroquina fosse boa, Presidente Brito, o Trump não mandava 2 milhões de comprimidos de graça para o Brasil. Ele anunciou hoje que está mandando isso para o nosso País. Fico triste ao ver que algumas autoridades estejam comemorando isso. Ele está mandando essa medicação depois de a agência de doenças infecciosas dos Estados Unidos e outras agências dizerem que não é para usar a cloroquina como medicamento. Se fosse bom, não estaria mandando para cá. Mas, em vez de o Governo Federal ficar gastando dinheiro com medicação que não tem eficácia comprovada, poderia investir esse recurso na compra de oxímetros para as Equipes de Saúde da Família. Geraria um impacto muito mais decisivo para salvar vidas a identificação precoce de uma saturação abaixo de 93 para direcionar o paciente para o hospital, para a UPA.
Esse trabalho que o Presidente Luizinho mencionou, em relação às casas de abrigo, ao acolhimento de idosos, aos asilos de idosos, está muito correto. Podemos salvar vidas dessa forma. Se for feita uma compra em grande escala, certamente vamos ter um custo menor, o que vai salvar muito mais vidas do que o uso de medicamentos que não têm eficácia garantida.
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Outro ponto importante sobre a confirmação dos casos é em virtude das medidas de prevenção, isto é, as medidas consideradas não farmacológicas de prevenção de enfrentamento à COVID-19.
Sr. Presidente, o Governo do meu Estado, São Paulo — que no começo vinha sendo orientado por um comitê de especialistas, o que saúdo, e estava tomando medidas corretas, no sentido de manter o distanciamento físico —, de 2 a 3 semanas para cá, mostrou que está perdendo a mão. Sabem quando se está conduzindo um paciente e a situação desse paciente começa a complicar? A impressão que dá é que o médico não sabe o que está acontecendo e não consegue melhorar o diagnóstico. Já fez rodízio que não deu certo e hoje anunciou um plano de reabertura.
Já apresentei aqui um projeto que tem valor importante, sobre o estabelecimento de regiões. Mas o Governo do Estado usa como critério o número de casos confirmados por COVID-19, o que é um erro. Temos que agregar a avaliação da progressão do crescimento ou não do número de casos suspeitos, das internações por síndrome respiratória aguda grave. Devemos agregar ainda os achados radiológicos clínicos, avaliando a saturação, e outros exames laboratoriais, para podermos ampliar o número de casos confirmados.
Estamos numa situação absurda de se liberar, por exemplo, Presidente Luizinho, a abertura dos shoppings centers na cidade de São Paulo e manter fechados os shoppings centers em Osasco. Quem conhece São Paulo sabe que um é praticamente bairro do outro. O que vai acontecer? Antes só havia shoppings na cidade de São Paulo. Só havia o Shopping Iguatemi, na Faria Lima, e o Shopping Ibirapuera; depois, vieram o Shopping Eldorado e o Morumbi Shopping. Daí surgiu um Presidente que ajudou o povo a consumir, a melhorar a situação de vida, e começou a ter shopping em tudo quanto é lugar.
Acho que os tucanos pensam que só existe shopping na Faria Lima; que só existe o Shopping Ibirapuera, o Morumbi Shopping. Há um shopping no Morumbi, Deputado Antonio Brito — sei que não é um shopping para o nosso padrão, nem conhecemos isso —, que nem tem estacionamento, não tem ponto de ônibus, ou seja, quem quiser ir até lá de ônibus não pode, não é perto de metrô, mas tem heliponto e acesso a estacionamento para o prédio que fica em cima do shopping, com apartamentos, algumas torres. Acho que eles imaginam que só há shoppings no Morumbi, na Faria Lima.
Onde está o cerne disso? Primeiro, não pensar a região como um todo, o que é um erro. Nós da área da saúde sabemos que a região tem que ser pensada como região de saúde. Há duas, três semanas aconteceu isto em Campinas: liberou-se o comércio como se só Campinas usasse o comércio dali. Mas há Hortolândia, Sumaré... Agora, a situação nas UTIs públicas da Região Metropolitana de Campinas é de colapso. E querem fazer a mesma coisa em São Paulo.
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Há uma questão que tem a ver com a reunião de hoje, que é considerar como indicador caso confirmado por COVID-19, ou seja, tendo sido feito o exame. Mas num país que não faz exame, nós não podemos utilizá-lo como indicador. Temos que agregar os casos suspeitos aos casos que podem ser confirmados por reunirem imagem radiológica, laboratorial e outros dados clínicos, como a saturação, proposta pelo Presidente Luizinho.
Portanto, quero ressaltar a importância desta reunião, Presidente Luizinho. Fiquei muito feliz com as informações trazidas aqui pela Sociedade Brasileira de Radiologia. Eu acho que nós deveríamos utilizá-las para debater mais uma vez com o Ministério da Saúde, para que utilizasse os critérios radiológicos e outros dados clínicos, entre eles a saturação, para a confirmação de casos de COVID, e não apenas exames.
O País até está fazendo distribuição em massa de remédio, mas teste em massa, que é bom, não está fazendo. O Presidente deve ter confundido quando a OMS disse o seguinte: "Testar, testar em massa". Ele achou que era "tratar, tratar em massa", e está distribuindo um remédio que não tem eficácia comprovada no País.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Muito obrigado, Deputado Alexandre Padilha.
A SRA. DRA. SORAYA MANATO (PSL - ES) - Boa tarde a todos, boa tarde, Deputado Luizinho.
Eu só queria complementar com uma observação, como ultrassonografista que sou. A ultrassonografia é infinitamente mais barata do que uma tomografia ou uma ressonância magnética. O aparelho é fácil de ser manipulado, em relação a se poder levá-lo até o paciente, diferentemente da ressonância magnética e da tomografia, em que realmente é preciso mobilizar o paciente, transferi-lo para outro local adequado. O ultrassom, não, vai até o paciente.
Nós ultrassonografistas fazemos muitos ultrassons em UTIs, e contribuímos muito para os diagnósticos e para as condutas em relação, por exemplo, a derrame pleural e outros casos, e, agora, à COVID-19. Então, é um exame que realmente faz a diferença em termos da facilidade, no sentido de se levar até o paciente o aparelho, e em relação ao custo-benefício, que é muito bom.
Quero parabenizá-los pela iniciativa de trazermos profissionais para falar sobre esse assunto. No Hospital Metropolitano, já estamos fazendo o ultrassom para ajudar no diagnóstico da COVID-19.
Em relação ao que meu nobre colega, o Deputado Alexandre Padilha, falou sobre a hidroxicloroquina, na realidade, nós estamos com uma doença nova, o mundo todo está com um desafio novo. Realmente, as comprovações científicas e os testes demoram um tempo e, às vezes, até anos.
Então, o que nós temos no momento é a hidroxicloroquina junto com outros tratamentos no combate à COVID-19. O que o Governo Bolsonaro quer é que todas as pessoas tenham acesso a essa medicação, e não só os pacientes de convênio ou particulares, que se internam em hospitais diferenciados. Ele quer que os pacientes que estejam internados nos hospitais do SUS também tenham acesso a essa droga.
Se, futuramente, teremos a comprovação de que é boa ou não, isso vamos deixar para os pesquisadores. Mas, no momento, o que nós temos é ela.
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Por exemplo, se eu, hoje, pegar o coronavírus, vou querer ser tratada com a hidroxicloroquina e outras drogas. Eu, Soraya Manato, médica, quero usar, sim, a hidroxicloroquina. Como nós vimos, médicos importantes do Brasil, como o Dr. Kalil e o próprio Dr. David Uip, usaram a hidroxicloroquina.
Não é que ela seja excelente ou seja ruim. Ela é o que nós temos no momento. Ela sempre esteve disponível — há mais de 65 anos —, e, nesse período, a Organização Mundial da Saúde a classificou como uma droga segura e eficaz. Agora, estão colocando o terror em cima dessa droga.
Logicamente, o leigo não irá à farmácia comprar uma droga dessa para usá-la aleatoriamente; é só com prescrição médica. Então, é isto o que nós queremos: que ela seja usada com responsabilidade. O médico ou o paciente pode não ter como primeira opção essa medicação. Para isso aí há o livre arbítrio.
Eu concordo com o uso dessa droga. Eu concordo com o que o Presidente quer: que todos tenham o mesmo direito de acesso a essa droga. Se vão usar ou não vão usar, isso são outros quinhentos. Mas ele quer priorizar que as pessoas tenham acesso ao uso da hidroxicloroquina. Entenderam? É essa a explicação.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Muito obrigado, Deputada Soraya.
O SR. DR. ZACHARIAS CALIL (Bloco/DEM - GO) - Deputado Luizinho...
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Pode falar, Deputado Calil.
O SR. DR. ZACHARIAS CALIL (Bloco/DEM - GO) - Eu quero fazer uma sugestão.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Claro!
O SR. DR. ZACHARIAS CALIL (Bloco/DEM - GO) - Esta semana, um assunto chamou muito a minha atenção, e todos nós devemos nos preocupar com isso. Saiu no jornal Folha de S.Paulo — acho que o Deputado Padilha até compartilhou a matéria — que, com a suspensão de cirurgias eletivas, principalmente de pacientes que têm câncer e outras patologias do dia a dia, houve uma redução drástica, e esses pacientes têm sofrido muito. Eu acho que nós temos que tomar uma posição, Deputado Luizinho, em relação a esses pacientes.
De repente, só se fala em COVID. Está tudo suspenso, e esses pacientes estão ao deus-dará. Eu até pedi à minha assessoria que coletasse dados do Ministério da Saúde sobre a quantidade dessas cirurgias que estão suspensas. Mas lá só há dados de 2018. Os dados ainda não estão atualizados. Então, nós estamos cobrando isso deles.
A SRA. DRA. SORAYA MANATO (PSL - ES) - Deputado Luizinho...
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O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Deputado Zacharias Calil, eu queria alertar V.Exa. — é claro que temos uma pauta extensa e estamos invadindo muitas vezes a agenda do plenário — que nós discutimos, na quinta-feira da semana passada, a assistência ao paciente oncológico e ao paciente renal, e a dificuldade de tratamento. Foi exatamente em cima do nosso trabalho, da nossa reunião que a Folha de S.Paulo fez a matéria.
Eu estou ressaltando isso porque estamos com uma agenda um pouco cansativa, com reuniões de manhã e à tarde, principalmente eu e a Deputada Carmen, que estamos dedicados à Comissão, para tentar atender a todas as demandas que estão chegando. E nós já abordamos esse assunto da oncologia. Vamos ter a oportunidade de voltar a abordá-lo, mas nós tratamos, na semana passada, dessa dificuldade dos pacientes crônicos, inclusive com recomendações.
Eu queria ouvir a Deputada Carmen, porque foi ela quem fez esse trabalho, convidando as pessoas, assim como nós fizemos uma audiência pública, Deputado Padilha, na quinta-feira passada, sobre recursos humanos — V.Exa., inclusive, participou conosco —, em que foram abordados diversos assuntos. Posteriormente, voltaremos a alguns temas.
Eu estou tentando atender a todos os pedidos, apesar das várias demandas das nossas audiências e das nossas reuniões. Espero que consigamos exaurir alguns assuntos para podermos pautar pontos pendentes em audiências solicitadas por outros colegas.
Já anuncio que na próxima terça-feira, às 11 horas, como o Deputado Padilha disse, assim como o Deputado Antonio Brito, o maior defensor dos agentes comunitários de saúde do Brasil, que está aqui ao meu lado, vamos falar da atenção básica e os agentes comunitários de saúde frente à pandemia da COVID-19, um movimento que nós discutimos por várias vezes. Nós comentamos aqui a importância do assunto.
Há 15 dias, num seminário, a debatedora Marcia Castro falou sobre detetives da saúde no mundo inteiro. Nós já temos detetives, que são os agentes comunitários de saúde, e queremos voltar aqui, então, na terça-feira, às 11 horas, horário demandado pela nossa Relatora. Eu, como sou bem comandado, estou marcando para 11 horas.
A SRA. CARMEN ZANOTTO (CIDADANIA - SC) - Dr. Calil, em cima da pauta relacionada especialmente ao atendimento dos pacientes que precisam manter a quimioterapia, a radioterapia, fazer o diagnóstico do câncer ou a cirurgia oncológica, alguns procedimentos não são eletivos. Está havendo a compreensão de que estariam sendo considerados eletivos casos que não o são. Então, conforme a realidade de cada Estado, os Estados já estão orientando as Secretarias de Saúde para a retomada de alguns procedimentos eletivos, como a cirurgia de catarata, sempre lembrando que isso tudo depende muito da unidade hospitalar daquela região, em função do momento em que a pandemia ali está.
Nós do Sul — Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul — ainda estamos numa situação muito diferente daquela do Rio de Janeiro ou do Norte e Nordeste do Brasil. Nós precisamos lembrar também que está iniciando o período de inverno. Então, não sabemos como esse vírus vai se comportar.
Agora, o trabalho que temos feito, inclusive com a Deputada Silvia Cristina e o Dr. Frederico, coordenadores da Frente Parlamentar do Câncer, assim como de outras frentes, é buscar lembrar aos pacientes que não abandonem o tratamento, em especial tratamentos continuados, e que sigam a orientação dos seus médicos.
E é muito importante lembrarmos às Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde e às unidades hospitalares que a manutenção do teto se deu para assegurar aos pacientes que precisam se internar o acesso a enfermaria ou leito extra de UTI de COVID. Mas isso não significa não se fazerem as cirurgias cardíacas.
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16:30
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Eu recebi, nesta semana, a denúncia sobre uma unidade hospitalar, na qual uma paciente estava há 15 dias internada, aguardando para fazer uma cirurgia cardíaca. Só se justifica o paciente ficar internado se realmente não há vaga na UTI geral, porque as UTIs habilitadas não são ocupadas por pacientes de COVID. Pelo menos a orientação que se temos e que se dá é que não se misturem os pacientes dentro da UTI geral, exceto se houver espaços reservados de isolamento, para colocar um paciente de COVID.
Este tema que V.Exa. traz aqui já foi bem debatido, mas precisa ser lembrado sempre. Então, um apelo que eu faço aos colegas médicos é no sentido de que, sempre que forem dar entrevista, sempre que tiverem oportunidade, façam essa recomendação. Eu sou enfermeira, mas o fato de falarem como médicos soma muito para os colegas que não são da área médica lembrarem aos pacientes que eles precisam seguir a orientação médica, que não devem abandonar os tratamentos ou que procurem diminuir a carga de medo e sigam com os procedimentos, o que é muito importante.
Então, obrigado, Deputado Dr. Calil, por esta tarde de hoje. V.Exa., que é o nosso Prêmio Nobel de Medicina, nos dá muito orgulho.
Quero dizer aos colegas do Deputado Dr. Calil que foram convidados na tarde de hoje que nós temos muito orgulho de tê-lo aqui na Câmara Federal, na nossa Comissão de Seguridade Social e Família. Ele é um excelente Parlamentar e um homem que está mantendo a mão, ou seja, como muitos profissionais, continua nas suas atividades médicas sempre que possível, para garantir a assistência dos seus pacientes. Isso é muito importante em especial para nós que defendemos o Sistema Único de Saúde.
Temos mais uma agenda pronta para a semana que vem. Vamos discutir a questão da saúde mental na pandemia; a falta de medicamentos e o custo elevado deles para os prestadores de serviço, quer sejam públicos, quer sejam privados, ou seja, o fato de que não se justifica o preço de alguns insumos e produtos da área de saúde — e nem estou falando mais de EPIs aqui, estou falando de outros itens —; e a atuação do Poder Judiciário diante dessa pandemia.
A SRA. DRA. SORAYA MANATO (PSL - ES) - Deputada Carmen, só uma coisinha: eu entendi que o Deputado Dr. Zacharias Calil não falou no sentido de nós rediscutirmos a situação, mas de nós termos que discutir, agora, a situação dos pacientes nessa demanda reprimida.
Todo dia, recebo ligação de pacientes cujas cirurgias foram adiadas para daqui a 3 ou 4 meses, pacientes com câncer de pele, sangrando. E temos que arrumar soluções, pedir a um colega ou outro que, pelo amor de Deus, atenda aquele paciente, para, pelo menos, dar uma luz àquela família. As famílias estão desesperadas. Então, a situação está grave.
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A SRA. CARMEN ZANOTTO (CIDADANIA - SC) - Deputada Soraia, eu só queria agregar a essa sua preocupação a necessidade de financiamento, para que possamos garantir o dobro de atendimento e sejam atendidos os novos pacientes e os pacientes represados. Mas essa é uma pauta da Comissão, cujo trabalho não deverá se encerrar tão logo a situação da pandemia minimize. Isso também deve estar no plano de retomada.
Santa Catarina, por exemplo, já voltou a autorizar as cirurgias eletivas, em função da taxa de ocupação de algumas unidades hospitalares. Agora, se pensarmos de maneira geral, talvez isso não dê, por exemplo, para o Amazonas, para o Pará e para Rondônia, mas talvez dê para uma cidade ou outra do Rio de Janeiro. Então, fazer esse enfrentamento depende muito da gestão local de saúde e dos demais serviços do Município.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Obrigado, Deputada Carmen Zanotto e Deputada Soraya.
O SR. ANTONIO BRITO (Bloco/PSD - BA) - Boa tarde, Presidente Luizinho, Relatora Carmen, Ministro Alexandre Padilha. Gostaria de parabenizar todos por mais uma reunião da Comissão Externa.
Também quero agradecer ao Presidente Luizinho e à Relatora Carmem pelo atendimento da proposta que foi por nós trazida, a partir da iniciativa tão importante de todos os Parlamentares desta Comissão, mas, sem sombra de dúvida, por provocação direta, de realização daquele seminário pelo Presidente desta Casa, Deputado Rodrigo Maia, junto com S.Exas., sobre o pós-pandemia, com a pesquisadora Marcia Castro. O seminário trouxe para a nossa reflexão o que todos nós já vínhamos trazendo: a situação dos agentes comunitários de saúde e de combate a endemias.
Todos os agentes do País estão mobilizados, Presidente Luizinho. A sua declaração de fazer, no dia 2 de junho próximo, terça-feira, às 11 horas, um debate sobre os agentes contra a pandemia do COVID-19 vai repercutir a partir de agora, em todo o Brasil. Então, em nome dos agentes comunitários de saúde e de combate a endemias, convido todo esse exército de trabalhadores. Os agentes comunitários estão preparados — é evidente, como bem disse a Marcia Castro, com testagem, com capacitação redobrada, com EPIs, com toda a estrutura — para ir às ruas e ajudar nesse combate à pandemia.
Portanto, agradeço a diligência do nosso Presidente Dr. Luizinho e da Relatora Carmen Zanotto. E, na terça-feira, às 11 horas, teremos aqui um amplo debate sobre a atenção básica, com foco nos agentes comunitários de saúde e de combate a endemias e nesse trabalho importante, que é necessário aprimorar nas cidades do Brasil, ainda durante esse período de pandemia.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Antonio Teixeira Jr. Bloco/PP - RJ) - Obrigado, Deputado Brito.
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