Centro de Estudos e Debates Estratégicos
(Audiência Atenção Primária à Saúde)
Em 28 de Novembro de 2019 (Quinta-Feira)
às 9 horas
| Horário | (Texto com redação final.) |
|---|---|
|
09:04
RF
|
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Bom dia.
Inicialmente damos as boas-vindas vocês, que gentilmente aceitaram o nosso convite de vir até aqui para discutirmos um tema que, de maneira geral, tem me inquietado bastante ao longo da minha atividade profissional.
Eu sou o Luiz Ovando, cujo nome Parlamentar é Dr. Luiz Ovando. Sou do PSL de Mato Grosso do Sul, um Estado bastante interessante, que tem muita variedade de relevo — desde montanhas até pântano —, riquezas várias, um povo bastante cordial, receptivo, principalmente o pessoal da minha terra, Corumbá. Não sei se algum de vocês conhece Corumbá, uma cidade quente, banhada pelo rio Paraguai, cujo povo é extremamente cordial. É uma cidade histórica na conquista e no estabelecimento das questões geopolíticas no século XIX.
É exatamente essa questão, nessa transição de 44 anos de graduação, que tem me inquietado em relação à saúde, especificamente à medicina. Quando falamos em saúde e medicina, não estamos falando exatamente de sinônimos; elas têm algumas pequenas diferenças. A medicina é ciência. A saúde é um conjunto de ações que usa a ciência.
Tenho ficado muito angustiado ao longo da minha atividade profissional de médico e de magistério na área médica, e o que mais me inquietou ao longo de todos esses anos é que, embora possamos influenciar novos médicos, a juventude, não conseguimos ter o reflexo desses posicionamentos.
Paralelamente, também, a inquietação política me fez chegar até aqui, que é o local onde realmente podemos debater bastante sobre isso. E eu tenho sempre assistido a pessoas que falam desses aspectos. Já participei de algumas audiências em que você, Edson Araújo, apresentou temas do Banco Mundial.
Aqui visamos exatamente chegar à conclusão sobre alguns questionamentos, e um dos maiores deles é exatamente sobre o porquê da não eficiência que se planeja, em termos de atendimento básico, primário, no País, do ponto de vista de saúde. Nós temos ouvido muitas avaliações. Recentemente, na discussão da Medida Provisória nº 890, misturaram-se algumas coisas, mas felizmente conseguiu-se resolver.
Existem afirmações bastante contundentes de que o País precisa de médicos.
O País precisa de quaisquer profissionais bem qualificados que possam fazer a diferença. Mas a afirmação passa obrigatoriamente pela questão da falta de médicos, ou seja, do número absoluto desses profissionais. Se analisarmos conforme os critérios da Organização Mundial da Saúde, verificamos que não é verdadeiro que faltam médicos no Brasil. O Brasil obedece ao estabelecido pela Organização Mundial de Saúde — OMS, que é ter em torno de 2 médicos para mil habitantes. Em outras épocas a OMS dizia que 1 médico para mil habitantes já era suficiente. Em alguns Países da Europa, em especial do Leste Europeu, há uma média de 4, 5, 6 médicos por 1 mil habitantes.
|
|
09:08
RF
|
Aqui existe esse embate constante, que eu acho mais ideológico do que, na verdade, prático e objetivo, em que alguns insistem na ideia de que o Brasil precisa de médicos. Isso tem facilitado uma distorção maior ainda acerca da questão em torno da qual eu tenho levantado questionamentos, que é exatamente abrir o mercado médico, de forma até certo ponto inconsequente. Agora, felizmente, conseguiu-se resolver isso de forma legal — baseada na lei mesmo —, e não mais com base em portarias interministeriais, que geralmente ficam à mercê de circunstâncias e vontades políticas transitórias, de modo que haverá inclusive uma oportunidade para nossos jovens médicos graduados em outras universidades, que não as brasileiras, os quais, com isso, passarão a ter condições de desenvolver suas potencialidades.
Mas a grande questão tem sido basicamente esta: como tem estado o atendimento primário de saúde, diante de todas as iniciativas que já foram tomadas, umas, oportunas e próprias; outras, equivocadas. Não há números. Todos os que, ao longo deste ano, passaram por essa discussão não conseguiram mostrar efetividade nos números de forma convincente.
Eu afirmo a minha angústia com relação ao atendimento básico em saúde primário na condição de médico, professor, cidadão e atualmente Parlamentar, representante de um Estado. O que fazer? Como abordar o problema? Quais caminhos trilhar para que verdadeiramente possamos oferecer uma solução de forma resolutiva, econômica e participativa da sociedade, resolvendo os problemas básicos de saúde, deixando de lado aquilo que temos visto: a saúde cada vez mais cara, e os procedimentos, cada vez menos resolutivos?
|
|
09:12
RF
|
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - É, pelo nome...
O Marcos já esteve aqui, mas nós ficamos muito tempo sem nos ver, e é muita gente, então acabamos nos esquecendo dos nomes. Eu tento sempre guardar.
O SR. MARCO AURELIO ALVES DO NASCIMENTO - Primeiramente, quero agradecer ao Deputado Dr. Luiz Ovando por ter me concedido a palavra. Esta é a nossa quarta reunião, e ele me pegou de surpresa.
Quero desejar um bom dia a todos. As nossas reuniões têm nos dado grandes números e nos trazido diversas informações. Tem sido muito bom participar com vocês.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - O Agnaldo disse que não quer falar. Ele está emocionado porque o Flamengo ganhou e foi coroado ontem. Então, ele prefere não falar.
Esta é uma iniciativa que merece aplausos, porque este é um momento importante, em que estão sendo discutidas várias mudanças no Sistema Único de Saúde.
O Deputado falou sobre a emenda aprovada ontem, que vai para o Senado agora. Nós vamos falar um pouco mais sobre o mercado de trabalho em saúde, mas eu acho que a emenda é um marco importante para o alcance dos objetivos da atenção primária, de que o Deputado falou. Mas há também outras reformas que têm sido propostas, como a reforma do financiamento e a da estrutura, da regionalização do SUS.
Este é um momento muito especial para se discutir o futuro e os desafios do SUS, e eu falo especialmente em relação à atenção primária. O papel da atenção primária no futuro do SUS tem sido visto como um papel preponderante e importante. Então, quero parabenizá-los pela iniciativa. Acho que da discussão aqui podem sair algumas ideias boas. Contamos com a liderança do Deputado para levar essas ideias para um número mais amplo de colegas da Câmara.
|
|
09:16
RF
|
Meu nome é Arly Belas. Eu lidero o Setor de Saúde e Ciências da Vida do Governo do Reino Unido na América Latina. Sou farmacêutica. Tenho especialização em Desenvolvimento Clínico e também estudei bastante sistemas de saúde ao redor do mundo. Trabalho há alguns anos nessas áreas.
Eu sou o Fabio Lopes, servidor da Câmara dos Deputados. Estou em licença, fazendo este trabalho na Embaixada do Reino Unido, justamente para chamar a atenção e abrir este canal de comunicação entre o Parlamento e as representações estrangeiras no Brasil, mostrando que o caminho do estudo de melhores práticas, do estudo comparativo com outros países, em termos de políticas públicas, pode trazer bons benefícios.
A minha expectativa é ter acesso a informações sobre como outras nações conseguem lidar com essa questão de ter o povo necessitando de saúde e como a nação provê esse tipo de atenção, delimitando a questão, atacando-a e permitindo que o sistema de saúde sobreviva.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Juliana, você gostaria de comentar alguma coisa?
De novo, Deputado, agradeço-lhe o convite e parabenizo-o pela iniciativa. É muito bom ter os colegas do Reino Unido aqui. Como todos nós sabemos, o sistema de saúde brasileiro foi inspirado muito no modelo inglês — vamos falar alguma coisa sobre isso — e, até, muito da formação de pessoas aqui do Brasil foi feita na Inglaterra. Em 2002, havia um programa do Department for International Development — DFID sobre Economia da Saúde, e eu sou um produto direto disso, porque fui estudar na Universidade de York. Depois fui fazer carreira internacional no Banco Mundial, mas é graças ao governo inglês que estou aqui hoje.
(Segue-se exibição de imagens.)
|
|
09:20
RF
|
Esta apresentação tem três pontos. Primeiro, eu vou falar um pouco sobre a sustentabilidade do Sistema Único de Saúde. Isso é uma coisa, Deputado, de que eu falei na outra audiência pública, há alguns meses. Espero mostrar que, além da crise fiscal que o País enfrenta e das dificuldades de financiamento em geral do setor público, mas especialmente da saúde, impõem-se desafios muito grandes para o Estado brasileiro e especificamente para toda a saúde. Todos nós sabemos o que enfrentamos em termos de necessidade de ajuste fiscal.
E eu também gostaria de mostrar o papel da atenção primária nisso. Vou mostrar isso um pouco mais à frente, mas adianto que alguns estudos que o Banco Mundial tem feito têm mostrado que o gasto, hoje, com a atenção primária no SUS tem mais retorno do que o gasto com a atenção à média e alta complexidade, que são a ambulatorial e a hospitalar.
Então, o primeiro ponto é mostrar a importância da atenção primária na sustentabilidade do SUS; como os gastos com a atenção primária garantem um SUS que pode ser mais eficiente e mais efetivo, como o Deputado mencionou no início.
Porém, nós temos desafios também na atenção primária. Eu acho que o desafio principal que nós todos discutimos no dia a dia é a questão dos médicos. Existe uma escassez relativa de médicos, porque, apesar de o Brasil não estar entre os piores países do mundo quando se fala de densidade de médicos por habitante, nós temos uma distribuição muito desigual: os profissionais estão principalmente nas zonas urbanas, no Sul e no Sudeste.
Mas isso não é um problema só do Brasil. O Reino Unido tem problema na distribuição de médicos. A Escócia, com 5 milhões de habitantes, tem problema na distribuição dos médicos. A Suécia tem problema na distribuição dos médicos. A Dinamarca tem esse mesmo problema. Guiné-Bissau, um país com 1,8 milhão de habitantes no oeste da África, tem dificuldade de distribuir médicos. Quanto à China, nem se fala. Então, esse não é um problema exclusivo do Brasil, mas é um problema que no nosso País tem implicações diretas na sustentabilidade do SUS e no funcionamento da atenção primária.
Por fim, apresentarei algumas ideias que o Banco Mundial propôs no ano passado, mas que têm sido muito discutidas nos últimos meses, acerca do futuro do SUS: que reformas seriam necessárias no sistema de saúde brasileiro e qual é o papel da atenção primária dentro dessas reformas. Eu acho que esse foi até o debate que tivemos há alguns meses na Comissão de Seguridade Social e Família.
Isso aqui também tem um pouco do que nós temos trabalhado com o Ministério da Saúde — é claro que o Ministério tem as ideias, e o Banco tem provido a assistência técnica em algumas áreas —, baseados nas ideias, primeiro, de eficiência e sustentabilidade e, segundo, do reforço do sistema de saúde brasileiro, que, como se falou, é um dos maiores sistemas de saúde do mundo e que teve ganhos muito evidentes nos últimos 30 anos: o SUS aumentou o acesso; os indicadores de saúde da população brasileira melhoraram; os gastos catastróficos das famílias — que são aqueles que ocorrem quando a família usa o serviço de saúde, mas isso consome uma parte de renda maior do que 10% ou 20%, mas basicamente quando o gasto com saúde compromete o bem-estar da família em relação a outros bens e serviços — o SUS os diminuiu. Como eu falei, o SUS melhorou os indicadores de saúde da população, aumentou o acesso ao sistema de saúde e a sua utilização.
|
|
09:24
RF
|
Você vê que, de 2013 até 2017, o gasto do SUS per capita foi maior do que o PIB per capita; ele cresceu a taxas maiores. E, mesmo na época da crise, você vê que, em 2014, 2015, quando o PIB per capita cai, o gasto com saúde cai, mas não cai na mesma magnitude; cai mais devagar. E na retomada, a partir de 2016, 2017 — uma retomada tímida, mas é uma retomada —, você vê que o PIB per capita cresce a taxas relativamente baixas, mas o gasto com saúde per capita cresce a taxas mais altas.
Então, basicamente, o gasto do SUS cresce mais rápido quando a economia está bem e cai mais devagar quando a economia está ruim. Existe um desafio de sustentabilidade que é evidente.
Do outro lado há algumas projeções da Secretaria do Tesouro Nacional, que faz alguns cenários de gastos futuros. Você vê que todos os cenários de gastos são acima do que a Emenda do Teto prevê; são superiores aos gastos previstos a partir da Emenda do Teto.
Então, vemos que existe um desafio fiscal — lado direito — e um desafio macroeconômico — lado esquerdo.
Quanto ao lado direito, nós não vamos conseguir manter os gastos com a atual crise fiscal. Quanto ao lado esquerdo, a economia não pode absorver cada vez mais gastos com saúde nessa magnitude de crescimento, nessa taxa de crescimento.
Nesse eslaide, constam atenção primária e atenção de média e alta complexidade. Nós estimamos em mais ou menos 20% a ineficiência em de todo o gasto com atenção primária e de média e alta complexidade.
Mas são dois os pontos a se considerar. Um ponto é a questão da ineficiência. Houve um debate semana passada com o ex-Presidente do Banco Central Arminio Fraga, o Presidente do CONASEMS, o do CONASS, e, numa discussão, sempre se repete que o SUS é subfinanciado. É verdade. Se você compara o quanto gastamos com o SUS — gasto público com saúde — e o quanto se gasta no Reino Unido, você vê que nós gastamos quase a metade. Lá mais de 70% do gasto é público, enquanto aqui é 48%. Então, é verdade que o SUS é subfinanciado, quando comparado com sistemas universais, quando comparado com a média dos países da OCDE. Porém, nós gastamos muito mal. Nós gastamos pouco e gastamos mal. Nós gastamos muito com os hospitais, que são ineficientes: 45% do gasto público com saúde é com hospitais, que são altamente ineficientes. Hoje, no Brasil, 80% dos hospitais têm menos de cem leitos; 55% dos hospitais têm menos de 50 leitos.
Nós temos feito um trabalho com a Secretaria Estadual de Saúde do Amazonas. O Estado do Amazonas tem 63 Municípios, se eu não me engano, e 65 hospitais. Desses 65 hospitais, mais de 70% têm menos de 25 leitos. Esses hospitais são mais ineficientes e matam mais.
O Deputado, que é médico, sabe que, também em saúde, quanto mais volume, melhores os resultados. Se compararmos um médico que faz um parto com um médico que faz cem partos, veremos que o que faz cem partos deve ter mais habilidades.
Nós temos uma questão da ineficiência que é imediata. Então, se aumentamos os recursos e continuarmos gastando da forma que fazemos hoje, jogaremos dinheiro no ralo, o que não tem muito fim.
Aí vem a atenção primária novamente. Os resultados mostram que a atenção primária tem um resultado melhor nos gastos.
|
|
09:28
RF
|
Uma coisa interessante é que hoje, dos gastos com serviços ambulatoriais hospitalares, mais de 50% vão para a população com mais de 50 anos, que representa só 22% da população brasileira. Hoje, mais de 50% desses gastos vão para uma população de 22%. Só que essa população vai mais do que duplicar até 2030. Então, o envelhecimento populacional traz a necessidade de repensarmos muitas estruturas, bem como a forma de pagamento e de financiamento do SUS. Ou seja, é um desafio imediato que nós temos: o envelhecimento populacional e como isso vai afetar os gastos na saúde.
Vou falar agora de duas coisas. Naquele gráfico, eu falei da ineficiência. Nesse eslaide há dois gráficos, e eu vou fazer uma comparação.
No gráfico do lado esquerdo, você vê a atenção primária — ali, são grupamentos de Municípios. A média da eficiência da atenção primária é 0,63. Mas, mais importante do que isso, é saber que todos os Municípios estão mais próximos da média. Já no gráfico do lado direito, que trata de média e alta complexidade — o serviço de atenção hospitalar —, a maioria dos Municípios está atrás, está abaixo da média, que já é baixa: é 0,29. Você vê que, em termos de eficiência, a atenção primária é muito mais homogênea, muito mais próxima da média e mais alta. E, quanto à atenção de média e alta complexidade, você vê que a distribuição é mais para o lado esquerdo, ou seja, é mais ineficiente.
Primeira coisa: o que explica isso? A primeira coisa que explica é a escala. Nós temos falado muitas vezes isso. Nós sabemos que para os Municípios terem algum retorno de eficiência, eles têm que ter mínima escala. Aqui, de novo, vemos a atenção de média e alta complexidade, em azul, e a atenção primária, em vermelho. Você vê que, na atenção primária, existe um gradiente entre tamanho do Município e eficiência, mas, na de média e alta complexidades, esse gradiente é quase linear. Para um Município alcançar média nacional de eficiência na atenção de média e alta complexidade, ele precisa ter pelo menos 20 mil habitantes. O mesmo vale para a atenção primária. Mas você vê que a média da eficiência é muito maior na atenção primária.
Eu sempre digo: um dos maiores problemas do SUS não está no SUS, mas no número de Municípios pequenos que nós temos, o que impossibilita ter uma escala suficiente para ser eficiente.
Aí você pode falar até um pouco da atenção primária, que pode permanecer municipal — porque você vê que mesmo os Municípios menores têm alguma eficiência razoável —, mas a atenção de média e alta complexidade é muito difícil. Você vê que, em Municípios de 25 mil habitantes, 98% dos hospitais têm até 50 leitos.
Esse eslaide mostra a distribuição dos Municípios por tamanho, por porte populacional. Você vê que a maioria — 75% dos Municípios — tem menos de 20 mil habitantes, que é a escala suficiente para ter um pouco de eficiência, para ter uma média da eficiência nacional.
Outra coisa também importante: nós fizemos uma análise comparando a produtividade e o desempenho do gasto de atenção de média e alta complexidade e o gasto da atenção primária.
No lado esquerdo, no círculo vermelho, você vê que a maioria dos Municípios está com baixo desempenho e baixa produtividade. Ou seja, eles realmente têm um problema de gestão e um problema de eficiência, de produtividade grande. Quando você observa a atenção primária, você vê que a maioria dos Municípios tem alta produtividade — eles estão concentrados no lado direito — e baixo desempenho. Ou seja, a questão deles é que eles precisam gastar mais, porque estão no limite da produtividade e não conseguem fazer mais porque estão com restrição orçamentária.
|
|
09:32
RF
|
Essa é a situação que nós chamamos de retornos crescentes: se colocarmos 1 real a mais na atenção primária nesses Municípios, o retorno em eficiência e resultados é de mais do que 1 real.
Outra coisa que nós fizemos — o gráfico ficou um pouco distorcido — foi uma comparação. Fizemos uma análise de regressão para buscar entender como a eficiência da atenção primária influencia a eficiência da atenção hospitalar e ambulatorial.
O que nós observamos? É um pouco de economês, mas, basicamente, a linha laranja está representando a taxa de retorno. Quanto mais eficiente a atenção primária... No início, ela tem um impacto positivo, depois cai um pouco, chega ao mínimo e depois sobe. Ou seja, está mostrando que quanto mais eficiente a atenção primária, maior o impacto da atenção primária na média e alta complexidade. Um aumento de 0,1% de eficiência na atenção primária representa, para os Municípios mais para a direita, um impacto de até 8% na eficiência da média e alta complexidade. Isso é até intuitivo para nós que somos da saúde, pois entendemos que se a atenção primária é mais forte, significa que há mais controle da doença, mais prevenção, mais controle da diabete, mais controle da hipertensão, e vai haver, por exemplo, menos internações evitáveis.
Em 2016, foram 2,2 bilhões de reais os gastos com essas internações; em 2018, se não me engano, foram de 2,6 bilhões de reais.
Ali à direita nós agregamos por Estado. Se o Estado tiver a média de eficiência de atenção primária maior, podemos ver o que acontece com esses gastos com internações evitáveis: ali vemos a reta, há uma variação muito grande. É a média estadual, não é a média municipal, mas vemos que existe uma relação negativa, uma relação inversamente proporcional.
Ou seja, aquilo que eu estava falando — que quanto mais eficiente a atenção primária, mais eficiente a atenção hospitalar e ambulatorial — está aqui. Isso é só um indicador, o das internações evitáveis. Se nós imaginarmos, em um mundo, não vou dizer perfeito, mas o próximo disso, uma atenção primária mais eficiente, esses gastos poderão ser reduzidos, e isso é gasto anual do SUS — são 2,6 bilhões, quase 10% do que o Ministério da Saúde gasta com atenção primária.
Aqui há uma coisa que também é importante, que tem a ver com o que Deputado falou sobre a força de trabalho. Trata-se da eficiência e da cobertura da Estratégia Saúde da Família. Vemos que, quanto maior a cobertura da Estratégia Saúde da Família, mais eficiente é a atenção primária no Município.
E o principal desafio da cobertura da estratégia é o médico. Como os coeficientes dos profissionais são fixos, se não houver médico, não há como expandir a cobertura. Então, é essencial pensarmos nisso. Mas, sem dúvida, a cobertura da Estratégia Saúde da Família aumenta a eficiência.
E também há uma discussão sobre a UBS. Há Municípios que ainda preferem ter UBS; há Municípios que adotam mais a Estratégia Saúde da Família. Pelo menos em relação ao que fazemos aqui, nós observamos que a Estratégia Saúde da Família tem mais retorno, é mais eficiente do que, por exemplo, as formas mais tradicionais de atenção à saúde, como as UBS.
Acho que o primeiro ponto é o desafio fiscal que nós temos, o desafio econômico, e como a atenção primária pode contribuir para sustentabilidade do SUS, porque basicamente o gasto com a atenção primária dá maior retorno, seja de eficiência, seja de qualidade, de indicadores de saúde. Porém, temos desafios também na atenção primária. Um deles, do qual eu já falei, é a força de trabalho médica, mas também há outros.
|
|
09:36
RF
|
Porém, sabemos que há essa discussão de que nem todo mundo está cadastrado — e o Governo lançou o novo programa de financiamento. Não vou dizer que a cobertura é meio fantasiosa, mas ela é uma cobertura do cadastro, como, por exemplo, no Reino Unido. Eu passei 17 anos no Reino Unido, e eu tinha um médico da família cadastrado, ligado à minha família. Ele mandava uma cartinha para a minha esposa, dizendo: "Você tem que vir tal dia".
A cobertura é um problema, e ela está concentrada nos Municípios com menos de 20 mil habitantes. Ou seja, nesses Municípios a cobertura é alta, chega a quase 94%. Porém, nos Municípios com mais de 500 mil habitantes, a cobertura é baixa: em média de 45% nos Municípios grandes, com mais de 500 mil habitantes, e também nas capitais, o que representa 37 milhões de habitantes.
Portanto, a cobertura é um grande desafio: ela é alta nos Municípios pequenos, mas é baixa nos Municípios maiores.
Quanto à resolutividade, sabemos que se gastam 2 bilhões com internações evitáveis. Mas além disso, há várias coisas envolvidas. Por exemplo, até hoje nós não conseguimos medir a quantidade de exames repetidos. A Estratégia Saúde da Família deveria coordenar o cuidado e evitar essa repetição.
Quando realizamos o relatório, havia uma estatística de um Município de São Paulo — não me lembro o nome agora, e não vou falar para não arriscar a errar — que dizia que mais de 50% dos gastos do Município eram com exames repetidos. Se houvesse uma atenção primária mais forte e mais resolutiva, ele conseguiria controlar e diminuir os gastos.
Primeiro, há a escassez relativa de recursos. Cerca de 22% do gasto público total com saúde vai para APS. Não sei quanto é no Reino Unido; talvez os meus colegas saibam. A APS representa só 16% das transferências federais.
Quanto aos gastos do Governo Federal, vemos que só 16,6% do orçamento federal de 2018 foi para APS, enquanto 43% foram para a assistência ambulatorial e hospitalar.
Observa-se que os Municípios pequenos têm maior gasto per capita do que os grandes. Os Municípios pequenos gastam mais com atenção primária do que os Municípios grandes. Observa-se o gasto per capita de 612 nos Municípios com até 20 mil habitantes e, nos Municípios com mais de 300 mil habitantes, o gasto de 187 per capita com atenção primária. Vemos, então, que a atenção primária tem um desafio muito grande, que é se expandir nos Municípios dos grandes centros urbanos, que são os maiores.
Comparando-se Estados e Municípios, percebe-se que a distribuição é semelhante: os Municípios gastam mais com atenção básica — cerca de 36%; já os Estados gastam muito pouco, 2,7%, quase 3%. Sabemos que não é função dos Estados fazer atenção primária, mas, sim, exercer a função de regulador ou, pelo menos, fomentar dentro dos Estados.
Quanto ao desafio fiscal dos Municípios, sabemos que a maioria dos Municípios gasta mais com saúde do que o mínimo constitucional exigido, conforme demonstra o gráfico. Quando se fala em desvincular os gastos da saúde, talvez não seja uma coisa tão urgente e preocupante, porque os gastos já estão acima do mínimo. Na verdade, o desafio é maior, porque se vai gastar mais com o envelhecimento populacional, e são os Municípios que estão na ponta, porque são eles que enfrentam a necessidade de prover o serviço.
|
|
09:40
RF
|
Aqui vemos um pouco sobre financiamento — não o atual, porque já mudou —, para mostrar como o avanço do financiamento é importante.
Hoje, nós financiamos o PAB variável e o PAB fixo. O PAB fixo é puramente populacional. Então, no Estado do Amazonas, de novo, em Manaus, o Município tem 35% da cobertura da atenção primária, mas ganha o per capita por todo mundo. O Município não deveria poder ser beneficiado por estar fazendo mal a coisa. Pode ser que haja motivos históricos, conjunturais que levam a essa situação, mas um Município que tem 35% de cobertura vai ganhar por toda a população que mora no Município, esteja ela cadastrada ou não na atenção primária. Então, é necessário, realmente, mudar o status quo.
Aqui vemos uma coisa. Hoje financiamos PAB variável, PAB fixo, agentes comunitários e o PMAQ — o PMAQ, em um valor menor. Mas vemos que os dois blocos de financiamento antigos eram o PAB variável e o PAB fixo. E vemos, primeiro, que o PAB variável beneficia principalmente Municípios menores, porque são aqueles que os Municípios fazem por adesão. Já o PAB fixo beneficia principalmente Municípios grandes — é claro, porque é per capita; o Município que não fizer nada na atenção primária continua recebendo o PAB fixo. Ou seja, não tem nenhuma ligação com a eficiência, não tem nenhuma ligação com o resultado, nenhuma ligação com responsabilização. O Município recebe automaticamente. Existe, realmente, a necessidade de reformar essa sistemática de financiamento.
Aqui colocamos o PAB por quintil de renda, sendo o primeiro quintil o mais pobre, com PIB per capita mais baixo, e o quinto quintil o mais alto, com PIB per capita mais alto.
Vemos de novo o PAB fixo, representado pela barra vinho, e o PAB variável, em azul. Os dois vão mais proporcionalmente para os quintis de renda mais altos. Ou seja, além de não ter nenhuma relação com o resultado, é um pouco desigual, porque na sistemática de financiamento que existia para a atenção primária eram beneficiados, principalmente, Municípios mais ricos.
Só quero mostrar o quanto é distribuído por quintil de renda. Existe, realmente, uma questão de desigualdade — ou iniquidade, se você quiser — em relação à sistemática do financiamento anterior.
O gráfico, de novo, ficou um pouco estranho, por causa da diferente versão do programa, mas, basicamente, aqui dizia o seguinte: já falamos que a maior estratégia para aumentar a eficiência da atenção primária é aumentar a equipe do Saúde da Família. E, aumentando a equipe do Saúde da Família, a cada equipe a mais do Saúde da Família a mais, temos um aumento de eficiência. Mas isso é óbvio, porque o Saúde da Família é baseado, justamente, nas equipes: um médico, três enfermeiras, um número determinado de agentes comunitários. Porém, o que observamos é que, se se acrescenta à primeira equipe uma segunda equipe, você tem um ganho positivo. Mas quando se aumenta mais, colocando-se a terceira, a quarta, a quinta equipes, o ganho já não é tão grande e chega até a ser decrescente.
Acho que o principal fator que leva a isso é a questão dos incentivos. Até hoje nós não tínhamos um incentivo para ter mais uma equipe, e aquela equipe tinha que dar resultados: tinha que trabalhar em cima de indicadores de saúde, tinha que trabalhar em cima de indicadores de prestação de serviços. Ou seja, você aumentava as equipes, mas não tinha retorno, em termos de indicadores de resultados. Daí que o retorno das equipes é decrescente: a primeira equipe dá bom resultado; a segunda equipe dá resultados melhores; mas se se adicionam mais equipes, o retorno já não é tão grande.
|
|
09:44
RF
|
Como eu estava falando no início, nós temos uma discussão que neste momento é muito positiva, que é sobre o futuro do SUS, o que pode ser feito para reformá-lo. Acho que o País todo passa pela necessidade de repensar algumas áreas. Já tivemos a reforma da Previdência; haverá a reforma administrativa; acho que também o sistema de saúde brasileiro requer algumas mudanças estruturais, porque os desafios são grandes.
Uma pesquisa da CNI-IBOPE, de 2016, pergunta à população como ela avalia os serviços públicos. Em termos de avaliação, a saúde ainda consegue estar abaixo da segurança pública. E nós sabemos que a segurança pública é um fator muito preocupante para toda a população brasileira.
Aqui se pergunta qual é o principal problema de saúde de cada cidade e se vê que o principal problema é a demora para ser atendido. O problema é a fila, seja a fila cadastrada, como no Reino Unido, seja a fila na porta, quando o sujeito vai lá e fica esperando.
Quando nós fizemos a análise da eficiência, observamos que o número de consultas médicas por habitantes podia ser aumentado em até 5 vezes, nacionalmente. Há variações por Estados. Na Região Sul, esse aumento poderia ser ainda maior, mas, nacionalmente, poderia aumentar mais ou menos 5 vezes.
O meu ponto é que, ao mesmo tempo em que a população reclama da demora para receber atendimento, do outro lado, nós temos um escopo de aumentar em até 5 vezes a quantidade de atendimentos. Então, existe uma necessidade de pensar a estrutura de incentivos que temos. De novo, nós gastamos pouco, mas, se pensarmos, são 280 bilhões ao ano, o que também não é um valor insignificante. Então, nós temos que pensar como gastamos, para esse tipo de situação não continuar.
Esse gráfico mostra a distribuição dos médicos da APS pelo Brasil. Vê-se que é uma distribuição, como falei no início, muito desigual — aqui são só médicos da APS, com formação de APS.
Aqui mostra o Rio Grande do Sul, São Paulo, o Rio de Janeiro, ou seja, Sul e Sudeste. Vê-se que, nos Estados das outras regiões, há escassez de profissionais, pois o número de médicos está abaixo até de 1 médico por mil habitantes.
E, além da escassez absoluta, há a escassez relativa, pois nós sabemos das dificuldades de as pessoas fazerem treinamento e especialização em atenção primária, em saúde da família.
Nós fizemos um estudo alguns anos atrás no Banco. Na ocasião, fizemos uma revisão global sobre experiências de mercado de trabalho e mercado de educação. Uma das coisas que o Reino Unido fez na década de 90 foi aumentar o salário dos médicos da família, do General Practitioner — GP. E nós temos os gráficos que mostram claramente que, depois de 10 anos, a oferta de profissionais aumentou. Houve um sinal de mercado de trabalho.
É difícil imaginar, Sr. Deputado — e V.Exa. é médico —, que uma pessoa que faz uma faculdade de Medicina pagando 10 mil reais, 15 mil reais, 20 mil reais por mês, depois de 8 anos vá trabalhar na atenção primária, num Município distante, para ganhar 15 mil reais, 6 mil reais. Então, há a necessidade de se pensar nos sinais de mercado. Não se pode exigir que alguém faça um investimento tão grande do ponto de vista pessoal, individual, familiar, e esse retorno seja só para o bem do público em geral — que é importante também.
Nós fizemos uma pesquisa na Etiópia há alguns anos e, basicamente, meus colegas entrevistaram alguns formandos em Medicina e perguntaram quais seriam os objetivos deles após formados. A maioria dizia que queria ajudar a comunidade, queria dar o retorno do que recebeu etc. Depois de 3 anos, fizeram a mesma pergunta, com o mesmo corte de estudantes, que já eram profissionais no mercado, e as aspirações mudaram completamente: agora eles queriam pagar conta, queriam pagar a escola do filho, etc.
|
|
09:48
RF
|
Então, existe uma necessidade de pensar os sinais de mercado que estamos dando, e, principalmente, considerando a forma acelerada com que ocorreu a privatização do ensino médico no Brasil. Não estou dizendo que é ruim; estou dizendo que existem realmente sinais de mercado que precisam ser olhados, pois eles refletem no mercado de trabalho em saúde.
Aqui, há um pesquisa interessante da Universidade Federal de Minas Gerais. Segundo levantamento deles, em 2012, 70% dos Municípios brasileiros tinham dificuldade de contratar médicos e quase 24% deles tinham o posto vazio.
O percentual de Municípios que têm um posto vago: 23%. Aí você vê a variação: no Norte e no Nordeste, 32% e 26%.
Percentual de Municípios com dificuldade de preenchimento do posto de trabalho: 70% no Brasil, chegando a 80% e 76% no Norte e no Nordeste.
Em média, o tempo que se leva para preencher o cargo, em meses: 2,3 meses no Brasil; 2,6 meses no Norte. Esse dado é mais igual no Brasil, mas percebe-se que os Municípios sofrem muito com a dificuldade de atrair os profissionais.
Aqui estão as principais razões atribuídas pelos gestores municipais para a dificuldade de contratação de médicos para a ESF.
A dificuldade no pagamento. É claro que, para o sujeito ir para lá, vai ter que pedir salário mais alto. A compensação tem que ser maior.
Mas aí há uma coisa interessante que nós estudamos há alguns anos no Banco com os dados da África, que acho que se aplicam à realidade de que estamos falando aqui: quando você aumenta o salário em 50% ou 100%, as pessoas querem ir para aquele lugar. Mas quando você faz um segundo ou um terceiro aumento, as pessoas já não querem ir para lá, porque outros fatores são importantes.
Outra coisa que nós sabemos também é que salário é importante para você atrair o sujeito. Você oferece um salário alto, a pessoa vai para lá e fica 1 mês, ou 3 meses, como é a média no Brasil, mas não fica por um prazo longo. Ele vê que o salário é bom, mas depois vai embora. Então, o salário é bom para atrair o profissional, mas o aumento de salário não é bom para retê-lo, porque há outras coisas importantes, como escola, acesso à saúde etc.
Para finalizar, falarei sobre o que Banco Mundial tem discutido a respeito da reforma do SUS e qual é o papel da APS dentro dessa reforma.
Aqui está uma nota de política econômica que nós fizemos. Eu não trouxe hoje cópias para distribuir, mas ela está no site do Banco Mundial no Brasil.
Eu não vou falar sobre isso tudo, é claro, mas são basicamente 15 ações que seriam importantes tanto em termos de eficiência como de qualidade e equidade.
Uma coisa importante de eu não falei aqui hoje é que quando nós olhamos a distribuição dos gastos públicos com saúde no Brasil, vemos que eles beneficiam os mais pobres: mais de 50% dos gastos vão para os 40% mais pobres da população. Porém, há os gastos tributários, que são os gastos da renúncia fiscal. Quando nós falamos só da renúncia fiscal em benefício de planos de saúde, que representam mais ou menos 13 bilhões ao ano, vemos que esses gastos são altamente regressivos, beneficiam a população mais rica. Na verdade, 73% desses gastos atingem renda mais alta, o quarto e o quinto quintil. Então, apesar de o gasto público total ser equitativo, o gasto tributário é altamente regressivo.
Havia uma proposta no Ministério da Economia de abolir esses gastos, mas não sei até que ponto avançou.
|
|
09:52
RF
|
Até a judicialização, talvez, com a atenção primária, se consiga reduzir, porque, com ela, os pacientes podem ter um aconselhamento mais próximo e evitar que, em vez de procurar os médicos, procurem os advogados, ou o Ministério Público, ou a Defensoria Pública.
Mais especificamente com relação à atenção primária, havia a questão da coordenação com setor privado, sobre o qual não vou falar muito hoje — é o que está em azul: expandir a cobertura da APS para 100%, tendo em vista que os retornos são maiores, em termos de gastos; introduzir a função de porta de entrada e a APS como coordenadora dos cuidados dentro do SUS.
Existe uma discussão sobre o papel das enfermeiras. Eu sei que existe uma questão de economia política muito importante, porém, existe formas de fazer os profissionais trabalharem juntos.
Aqui, de novo, o Reino Unido é um bom exemplo disso: as enfermeiras têm o papel de ser o primeiro ponto de contato, e, a partir daí, nos casos em que isso for necessário, a pessoa vai para o médico, o que libera os médicos para cuidarem dos casos mais sérios, aqueles em que realmente se precisa do conhecimento médico.
Eu sei que esta não é uma discussão simples; é uma discussão que envolve definição de escopo de prática, definição de protocolos, etc., mas existem experiências positivas que, ao mesmo tempo em que aumentam o escopo da prática, também garantem o que nós necessitamos em termos de qualidade e de resolutividade, que só um médico vai permitir ter.
Essa charge fala um pouco da dinâmica do nós chamamos em inglês supplier induced demand. Mas, em inglês, fala-se também for every pill there is an ill. Então, tudo em saúde se cria, se existir uma demanda. E não é só pelo profissional médico; é pelo paciente também.
Eu me lembro da época em que eu trabalhava no Brasil ainda, quando era professor no Instituto de Saúde Coletiva. O pessoal dizia que cada vez que saía no Fantástico, domingo, um tratamento novo, uma pílula nova — o Deputado deve saber —, na segunda-feira estava todo mundo ligando para o hospital, para a clínica, pedindo aquilo. Então, essa coisa de indução de demanda é uma coisa natural que existe na saúde, que não tem como evitar.
Há também esse livro interessante chamado Selling Sickness, que fala da estratégia das empresas farmacêuticas de venderem mais. Se você vende remédios só para a parte da população que fica doente, essa é uma parcela muito pequena, 5%, 3% da população. Um colega foi comemorar a vitória do Flamengo e ficou gripado no outro dia. Mas quantos de nós está com gripe aqui? Poucos. Então, vender remédio para doente não é um bom negócio. É preciso vender remédios para quem está saudável. Daí ficarem inventando doença, fazerem coisas que são processos naturais da vida parecem doenças e medicalizar tudo.
Uma das coisas que se fala é que a APS tem esse papel de regular, de evitar essa medicalização. Tudo bem que quem quiser pode ir lá e comprar os medicamentos que desejar, mas o setor público tem que ter algum tipo de racionalização. E essa racionalização pode vir em duas formas. No setor privado é pelo preço: se você tem dinheiro, você paga e recebe; se não paga, não recebe. É o que acontece nos Estados Unidos, onde 14 milhões de pessoas não têm seguro de saúde. Quem não tem seguro de saúde, se não pagar, não recebe. Não é o caso no Brasil nem de outros países como Reino Unido, mas na OCDE em geral.
E, também, mesmo no setor público, vez ou outra se fala em copagamento no SUS. O Banco Mundial sempre foi contra isso. Na década de 90 houve uma iniciativa na África, a Iniciativa de Bamako, quando se recomendou aos países fazerem o que nós chamamos de user fees, pagamentos pequenos para regular o acesso. Eles serviriam para não ocorrer a indução da demanda, para a pessoa que assistiu ao Fantástico não querer ir lá comprar na segunda-feira.
|
|
09:56
RF
|
Do outro lado, o que o Estado faz? O Estado regula pela qualidade e pela quantidade. No Reino Unido, na ODCE, em geral, há filas reguladas, etc... O Brasil tem o bom exemplo dos transplantes, que são muito bem regulados. Mas existe ainda a regulação pela qualidade, que tem a forma explícita de regulação: definir o padrão de oferta, definir a porta de entrada, definir o copagamento. Como eu falei, alguns deles são mais equitativos do que os outros. E há a forma implícita, que são: a qualidade, a fila de espera... Não estou falando nem da lista de espera do Reino Unido, em que você tem, realmente, uma lista, mas é uma lista de espera física, que é a espera que todos nós conhecemos.
Então, a atenção primária tem o papel de ser a reguladora. Qualquer sistema de saúde no mundo precisa de uma porta de entrada, precisa de uma regulação, precisa de uma racionalização. Como eu falei, aquele Município do Estado de São Paulo em que 50% dos gastos são com exames repetidos, se tivesse a atenção primária mais coordenadora do cuidado, conseguiria evitar isso, conseguiria evitar exames repetidos, porque a equipe do Saúde da Família saberia se o sujeito fez o exame ou não, se fez o teste ou não. É claro que, para isso, precisa haver também informatização, etc... Não está tudo nas mãos dos profissionais da equipe.
Uma coisa importante para nós é que o Brasil faz racionalização implícita, que é aquela ali: a fila na porta. Assim, quem tem dinheiro para pagar vai para o Dr. Consulta, vai para a clínica barata; quem não tem fica ali esperando. A forma como nós fazemos a racionalização no Brasil é altamente iníqua, porque nós penalizamos os mais pobres, penalizamos aquele que não tem alternativa.
Aqui, para terminar, esquematicamente, o que temos hoje? Demanda espontânea. Aí temos o plano de saúde: as pessoas fazem exames e testes pelo plano de saúde. Assim, vão para a média e alta complexidades sem antes terem passado pela atenção primária.
Nós temos discutido muito com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, e eles têm reclamado que, em alguns casos, as pessoas fazem todos os exames ambulatoriais na saúde suplementar, mas, quando precisam de um tratamento no SUS, têm que fazer tudo de novo no SUS. Ou seja, do ponto de vista do SUS não há perda, mas do ponto de vista da sociedade brasileira há perda, porque estão sendo repetidos exames que já foram feitos e que poderiam ser evitados dentro do SUS.
Então, a proposta que tínhamos era fazer a atenção primária com porta de entrada; aumentar o financiamento da atenção primária — pelas contas de ineficiência e de ganhos possíveis, poderia ser até 21 bilhões a mais por ano. O Ministério da Saúde já aumentou em 2 bilhões, a partir do próximo ano, o que já é um grande avanço. Mas o principal papel da atenção primária, realmente, deve ser o de coordenadora da atenção, a porta da entrada. E acho que, no futuro...
Por fim, uma das coisas positivas da nova proposta de financiamento: quando eles determinam o financiamento pelo paciente, pela pessoa cadastrada, de modo que quem é cadastrado na atenção primária ganha um per capita. Isso é o que acontece no Reino Unido — espero que vocês não digam o contrário, mas é o que acontece. Isso significa que, no futuro, nós poderemos dizer: "Olha, eu dou dinheiro para o paciente. Se esse paciente for internado, nós dividimos o risco entre a Equipe do Saúde da Família, a Prefeitura, o Governo Federal". Hoje não há nenhum compartilhamento de risco. Hoje o paciente passa na atenção primária, faz os exames, faz pedidos de exames, mas não há nenhum compartilhamento de risco. E compartilhamento de risco é essencial na saúde.
|
|
10:00
RF
|
E a terceira coisa é uma semente para mudar todo o financiamento do SUS no futuro, porque nós podemos fazer com que o pagamento de hospitais, atendimentos ambulatoriais, laboratórios seja feito através do pedido da APS, e não como é feito hoje, totalmente independente.
Existem iniciativas boas, Deputado. Acho que o momento é bom; o momento é de propor outras. Nos últimos meses foram feitos vários avanços em termos de proposições de mudanças positivas, mas existem ainda outras mudanças que são necessárias.
O Brasil não tem hoje um sistema de acreditação de escolas de Medicina. Há a CAPES, mas ela não é específica da saúde. Em outros países, há entidades independentes, que não são nem do Governo, nem do setor privado, mas associações, agências independentes que fazem essa acreditação. O Brasil eu acho que é um dos países que mais tem escolas de Medicina no mundo hoje, mas nós não temos um sistema aperfeiçoado de fazer a acreditação, de manter a qualidade — seja a qualidade do ensino, seja a qualidade dos formandos.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Edson, nós é que agradecemos. Eu deixei você falar mais tempo, porque realmente eram dados importantes os que você nos apresentava. Não há problema nenhum. Inclusive, nós protelamos.
A SRA. ARLY BELAS - Eu acredito que eu consiga daqui também, se você não se importar em passar os eslaides.
Antes de prosseguir, eu gostaria de reconhecer os meus colegas especialistas do NHS britânico, que colaboraram com essa apresentação, e agradecer-lhes.
(Segue-se exibição de imagens.)
É importante falar sobre o contexto do Reino Unido na atenção primária. É um país com 65 milhões de pessoas. Eles têm em média 10 mil clínicas de APS, com 44 mil médicos da família, e 400 milhões de consultas de Atenção Primária à Saúde são realizadas por ano. Um importante dado é que 90% desses atendimentos são resolvidos na APS. Apenas 10% dos pacientes são encaminhados para a atenção especializada.
Ele é universal, porque oferece serviço a todos os cidadãos. A atenção primária é altamente desenvolvida. É o pilar, o cerne do sistema britânico. Ele também oferece cuidados hospitalares, mas o tratamento é oferecido por uma equipe multidisciplinar, coordenada — é claro — pelo médico da família. É um tratamento longitudinal, que possibilita a continuidade e a coordenação do tratamento. Eu vou entrar em detalhes nos outros eslaides.
|
|
10:04
RF
|
Esse médico da família faz um controle do acesso. Como o Edson falou, ele é o gatekeeper. Ele controla o acesso e coordena o atendimento. Ele não só controla, mas coordena, o que também previne gastos desnecessários por uso desnecessário do sistema.
O NHS é organizado, porque os serviços, os profissionais e as instalações corretos são oferecidos através de coleta e análise e de dados sofisticada. Os serviços oferecidos para uma região são baseados em uma análise de evidências de dados em relação à necessidade daquela região.
Além disso, há o planejamento e a implementação de programas específicos. Temos vários programas específicos do NHS em relação às necessidades. Eles dizem que um dos grandes programas é o Horizon Scanning, que sempre está olhando para os próximos 5 anos. A cada 5 anos, eles olham para os próximos 5 anos. Com 70 anos do sistema, está-se olhando para os próximos 70 anos. Está-se sempre olhando para o futuro e entendendo que mudanças precisam ser feitas. Estão se reinventando e se reestruturando continuamente, o que é importante.
Ele também tem um sistema de regulação, feito pela Care Quality Commission, a comissão de qualidade, e também pelo NHS Improvement, responsáveis por assegurar que não apenas as instalações, como também o serviço prestado tenha qualidade — isso é feito com base em indicadores específicos, é claro.
É um atendimento focado no paciente — na prevenção, no diagnóstico e no tratamento —, e não apenas no tratamento. Através de determinadas campanhas e de alguns recursos, há um tratamento de prevenção, de educação desse paciente, para que ele não venha a desenvolver problemas de saúde ou agravar a sua condição de saúde.
Há uma coordenação de atendimento e acesso à atenção secundária, como eu já falei, e uma atenção longitudinal e holística. Ela olha para o paciente no sentido do seu bem-estar físico, psicológico e social.
A equipe multidisciplinar é liderada pelo médico, mas ela tem o dentista, o farmacêutico, o terapeuta, o assistente social, o administrador, a midwife, que é a parteira. No Reino Unido a parteira é uma profissional extremamente importante.
Em outro momento seria interessante falar sobre algumas propostas também. Há também um coordenador de atendimento. Toda essa equipe está presente no trabalho de atenção primária.
Acho que é importante falar sobre a clínica típica de atenção primária no Reino Unido e o que ela tem.
Ela tem uma presença local e igualmente distribuída no NHS England. Como o nosso colega falou, ainda enfrentamos na Escócia problemas de distribuição desse sistema de maneira mais igualitária, mas no NHS England ela é geralmente uma presença local e igualmente distribuída. Ela atende em média 7.600 pacientes e conta, em média — são números médios —, com quatro médicos da família, quatro clínicos e 10 assistentes. Esses assistentes podem ser assistentes e de saúde também.
O horário típico de funcionamento é das 8 horas às 18h30min, mas eles também contam com centros alternativos que funcionam 24 horas.
|
|
10:08
RF
|
Na jornada típica do paciente, ele é o centro do sistema. O médico da família é a porta de entrada do paciente, como já falei. Caso haja uma necessidade, ele age também como orientador e coordenador. Dessa forma, ele reduz e controla os custos. Havendo necessidade, nesse paciente são realizados os exames, e ele é encaminhado para um cuidado especializado e para um hospital. Nessa resolutividade — o paciente, por exemplo, passou por uma cirurgia ou por um tratamento específico no ambulatório, no hospital —, ele retorna para o médico da família e é seguido por todo esse processo, com os resultados clínicos monitorados pelo médico da família.
O paciente é, então, administrado longitudinalmente pelo médico da família. Isso é importante para que nós possamos manter uma atenção de baixo custo e de longo prazo e num contexto de comunidade também, porque aquele médico, tratando a família, consegue entender os problemas presentes naquela família e também consegue compreender de uma maneira longitudinal problemas não só físicos, mas também psicológicos e sociais que podem aparecer e que também acarretam na resolutividade de algumas condições de saúde.
Nós temos todas as oportunidades das tecnologias. O Reino Unido está olhando para essas oportunidades de uma maneira muito positiva. Existem alguns programas que já visualizam alguns números. Eu já vou falar das ambições nos próximos eslaides, mas a intenção é a de que o prontuário médico eletrônico seja acessível aos pacientes. Isso não acontece ainda com todos os prontuários. Como eu disse, no NHS England, a maioria dos pacientes tem um prontuário eletrônico acessível a eles, mas em algumas regiões do Reino Unido eles ainda estão enfrentando problemas com esse processo. Estão trabalhando nesse sentido.
Há agendamentos e prescrições on-line. Pelo menos a maioria dos agendamentos e das prescrições são feitos on-line.
Há a telemedicina para consulta e para tratamento também, através de telefone, e-mail, webcam e até por WhatsApp mesmo. Eu estava conversando com alguns médicos da família, e eles estavam falando que também acompanham bastante os pacientes por WhatsApp. Essa é uma prática que está sendo feita também.
Também existe o diagnóstico remoto e digital através de alguns aplicativos. Isso já está sendo feito.
Há também a autogestão e o monitoramento on-line, por meio desses aplicativos, dessas tecnologias e desses sites.
Eles têm o NHS Spine, que é a espinha do NHS. É um site educativo que mostra para o paciente no NHS, primeiro, os dados dele — há o prontuário — e também como ele navega no sistema. Há também algumas informações para ele se empoderar da sua situação de saúde. Então, é importante isso.
Promove-se também o monitoramento on-line para pessoas com diabetes, asma ou condições de saúde que possibilitem um acompanhamento mais próximo — inclusive há até reabilitação com aplicativos de fisioterapia.
Eu peço desculpas porque alguns dos eslaides estão em inglês, mas eles vêm como uma imagem para mim. Eu vou tentar de alguma forma traduzi-los.
Essa é uma visão do que é uma ambição hoje no Reino Unido. Acontece, mas esses números são o que se espera do sistema.
É uma visão do futuro que se espera do sistema, porque é o que está sendo investido neste momento. Espera-se que 100% dos pacientes na prática clínica tenham o que se chama de Symptom Checker, que são aplicativos que checam sintomas, aplicativos que ajudam o paciente a monitorar os seus sintomas, para condições específicas ou para pacientes idosos, hipertensos, diabéticos, pacientes que precisam de um monitoramento de sintomas mais continuado. A expectativa, o que se vê em algumas regiões, com pilotos, é que, de 100 pacientes que precisam procurar atenção primária, 26 casos desses que estão no autocuidado sejam resolvidos apenas com o acompanhamento e uma ligação que é oferecida com um avaliador de sintomas, e dos 74% restantes se espera, de acordo com alguns dados que já temos, que 34% sejam submetidos a uma teletriagem por telefone, e 24% desses casos sejam resolvidos pelo clínico no atendimento telefônico. Então, de 100, na verdade apenas 50% dos pacientes realmente vão para uma consulta presencial. Dessa forma, consegue-se desonerar o sistema, investir mais nos pacientes que tenham condições de saúde que realmente demandem o atendimento médico, e ainda investir mais na atenção secundária. Então, existe uma possibilidade de redução de custos.
|
|
10:12
RF
|
É uma pena que o tempo seja curto, mas posso oferecer alguns estudos de caso com uso de ferramentas de telemedicina e seu impacto na redução de custos de saúde em algumas regiões do Reino Unido.
Não se assustem com este slide. Ele é complexo, fala sobre a organização e o financiamento. No próximo slide virão os números.
Apesar de ele ser complexo, eu gostaria que nos ativéssemos a três ou quatro mensagens importantes. O financiamento para a saúde, ele vem do Governo Central, da captação de impostos. Acho que eu me esqueci de dizer que, hoje, 90% da população britânica usa a atenção do NHS e 10% atenção privada. Esse número cresceu, mas está estável. Isso não quer dizer que 100% das pessoas são servidas, mas 100% das pessoas passam pelo serviço de atenção primária público, e desse total uns 10% utilizam algum serviço de saúde privada.
Esse financiamento do Governo central vai para o Ministério da Saúde, e uma pequena parte dele é repassado para os serviços nacionais, que são o NHS Blood and Transplant, o Public Health England, o Genomics England e outros. Não tenho muito tempo para explicar, mas estou disponível para falar sobre esses serviços. E a maior parte do financiamento vai para os comissionados, que são locais ou nacionais. Esses comissionados são os planejadores e os pagadores do sistema.
Eles planejam e pagam os serviços de saúde que são oferecidos para uma determinada população: hospitais, clínicas de atenção primária, atenção de saúde mental, serviços comunitários, serviços sociais... Essa série de serviços é oferecida para a saúde. Os provedores são empresas privadas, são empresas do próprio NHS ou são organizações sociais ou são organizações sem fins lucrativos. O importante desse sistema é que ele promove a competitividade pela qualidade. No NHS, existe uma premiação por índices de qualidade atingidos. Os commissioners, por meio de um processo acordado pelo NHS nacionalmente, estabelecem indicadores de qualidade que incentivam. Se um trust, se um hospital, se uma clínica, se uma rede de hospitais alcança determinados resultados com menores custos, ele vai receber mais incentivo, maior premiação. Com isso, de certa forma se aumenta a qualidade do sistema e se reduz o custo.
É interessante que outra parte desse financiamento vai para os reguladores, outra parte muito importante para a manutenção da qualidade do sistema, que são o Care Quality Commission e o NHS Improvement. E todos esses atendem o NHS.
|
|
10:16
RF
|
À atenção são repassados 122 bilhões de libras, em média, do Parlamento para o Department of Health. Desses, uma pequena quantidade, como se vê, vai para os serviços nacionais, e a maior parte vai para o NHS England, que são os comissionados. Dessa quantidade, vão 12,8 bilhões para primary care.
Importante salientar que as clínicas de atenção primária no Reino Unido são organizações privadas, muitas vezes até familiares. Originalmente, o financiamento do fundo é feito pelo número de pacientes, e agora não apenas pelo número de pacientes, mas também pelos dados de fechamento clínico daquela população. Uma determinada clínica de atenção primária à saúde também recebe mais financiamento. Até o lucro dessas clínicas é feito por contrato, não apenas pelo número. Se a clínica existe e está oferecendo o serviço de maneira inovadora, se está conseguindo realmente oferecer um serviço com mais qualidade, com mais resolutividade, ela consegue obter maior lucro. Até o lucro é contratado entre o comissionador e as clínicas de atenção primária. É claro que essas clínicas oferecem serviços sem nenhum custo para o paciente, mas o sistema é privado, as clínicas são privadas, elas recebem esse financiamento.
O resultado geral da APS é que 80% do custo realmente repassado, ele vai para a atenção secundária.
Na verdade, a maioria das consultas, desses 400 milhões de consultas, fica na atenção primária, é resolvida na atenção primária à saúde. Apenas 10% dessas consultas passam para a atenção secundária, e 8% do custo total são desses 400 milhões de consultas. É interessante observar esse modelo.
Também em relação aos dados hoje, as consultas presenciais continuam sendo a maioria, mas existem modelos de consultas por telefone, de consultas on-line, e existe um grande investimento neste momento em visitas domiciliares. Com o envelhecimento da população, é preciso fazer mudanças no modelo. Tem-se observado que o home care é um cuidado bastante...
|
|
10:20
RF
|
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Arly, uma pergunta. O secondary care, com 80%, não é a média e a alta complexidade que nós temos aqui no Brasil?
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Poderiam ser consultas com especialistas.
A SRA. ARLY BELAS - Esse é o custo de consultas com especialistas, hospitais, tudo. É custo especializado.
Agora, a pergunta: o sistema é eficiente? Houve uma pesquisa em 2016, feita pelo Commonwealth, uma organização americana independente que avalia os sistemas de saúde no mundo de acordo com indicadores. O Reino Unido, no que diz respeito a custo per capita, tem um dos melhores resultados entre os países da OCDE. Está entre os melhores sistemas de saúde do mundo. Os Estados Unidos, por exemplo, tiveram um gasto per capita de 9,8 dólares em 2017. Esta tabela é apenas para visualizarmos a situação dos outros países diante do sistema britânico, altamente baseado na atenção primária.
Em relação aos fatores qualitativos, os médicos da família têm uma das taxas de satisfação mais altas entre todos os serviços públicos. É maior do que 85% a taxa de satisfação da população. Esse é um dado da NHS England. Eles efetuaram 9,3 milhões de encaminhamentos para hospital, 1 em cada 20 consultas. Imaginem! Esse é um número impressionante.
O custo anual de um médico da família por paciente equivale a menos de duas visitas a hospitais e serviços ambulatoriais, e há menos gastos na APS do que no atendimento ambulatorial.
Em termos de custo versus efetividade, custo e fechamento clínico, o Reino Unido foi um dos países mais eficientes a longo prazo, num estudo feito pela Escola Real de Medicina. A disponibilidade da APS também está associada a melhor experiência do paciente, menor utilização dos serviços de saúde, menor taxa de mortalidade e melhores resultados clínicos. Isso, de certa forma, dá uma visão geral de como o sistema é eficiente.
|
|
10:24
RF
|
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Arly, muito obrigado. Foi excelente a sua exposição, para termos uma ideia bem ampla e eficiente do sistema de saúde do Reino Unido.
Fui fazendo anotações. O que nós percebemos, diante da minha preocupação, do meu questionamento, é exatamente a situação de eficiência do nosso sistema. Esses dados refletem exatamente aquilo que vemos na linha de frente.
O pessoal, quando vê Deputado médico falando, pensa: "Esse cara já está fora da linha, já não atua mais..." Eu continuo atuando. Conheço bem a realidade médica do Brasil. Eu me graduei em 1975. Faz 44 anos este ano. Meu primeiro trabalho foi exatamente nisso. Eu fui convocado pelo Exército e mandado para uma cidade onde não havia médicos. Havia um hospitalzinho. Nós tivemos uma formação ampla, para resolver problemas do interior. Éramos conscientes disso e durante a formação nos esmerávamos em aprender o que era possível para resolver a coisa básica. E o que era o básico? Parto, cesária, laparotomia baixa, apendicectomia, alguma cirurgia de emergência, pediatria, clínica, o básico de hidratação, de detecção e resolução dos problemas mais frequentes em diagnósticos sindrômicos... Resolvíamos. Não havia muita alternativa. Você tinha que fazer, e você tinha que fazer. Não havia telefone. Não havia estrada. O melhor lugar da cidade era o quartel. E resolvíamos os casos, porque a maioria era relativamente simples e apenas precisava de uma interferência.
Os anos se passaram, e eu fui fazer pós-graduação. Fui para o exterior, voltei e continuei lecionando na faculdade, sempre baseado nesses princípios fundamentais. A ciência é fantástica. O raciocínio científico, sedutor. Mas tudo isso tem que ter aplicabilidade, senão é perda de tempo.
Até recentemente, quando eu assumi aqui, em 1º de fevereiro, eu trabalhava em um grande hospital de Mato Grosso do Sul, a Santa Casa, que tem em torno de 700 leitos, é a terceira maior Santa Casa do Brasil, um hospital que eu chamo sempre de "hospital de guerra", porque é linha de frente. Eu coordenava um programa de residência em clínica médica, embora eu seja especialista e, dentro da minha especialidade, superespecialista. Eu nunca abandonei a clínica.
|
|
10:28
RF
|
O que nós vemos hoje, diante desse sistema que está aí? Ideologicamente, a saúde é manipulada. "Ah, o médico tem que dar atenção!" Não estou dizendo que não deva dar atenção. "O médico tem que estar lá, tem que resolver o problema..." O art. 196 da Constituição, de forma paternalista, diz que ele tem que resolver o problema!
Vendo a apresentação do Edson aqui, percebe-se que é importante termos muito claro que se deve orientar adequadamente o paciente, e, na dependência da instrução e da compreensão do paciente, ele vai ter um bom resultado ou não.
Eu tive um professor de Deontologia Médica em Curitiba, quando eu fazia mestrado, o Prof. Ernani Simas Alves, que num livro seu escreveu uma história que sempre citava para nós. Porque, de maneira geral, o paciente — e aí vem a manipulação ideológica — quer o médico junto com ele. Teve uma dor de cabeça, uma tontura, cadê o médico? O médico tem que estar ali para resolver o problema, o que vemos que não é comum no Reino Unido.
O Prof. Ernani contava uma história passada no Reino Unido, no século XVII. O Prof. Thomas Sydenham era um clínico do Palácio e ele tinha um auxiliar que sempre o acompanhava nos procedimentos. Passados alguns anos, um dia esse auxiliar disse: "Professor, eu vou embora. O senhor acerte minhas contas, que eu vou embora". O professor respondeu: "Está bem. Está aqui. É isso o que você tem direito a receber", e ele foi embora. Passados mais alguns anos, um dia o professor foi abordado por um indivíduo que vinha numa carruagem suntuosa, puxada por cavalos bonitos, muito bem trajado. O indivíduo bateu em suas costas e disse: "Professor, o senhor se lembra de mim?" Ele então olhou, pensou, pensou, e disse: "Rapaz, para falar a verdade, eu não lembro, não". "Eu sou aquele rapaz que trabalhava com o senhor, há muitos anos..." "Ah, rapaz, agora eu estou lembrado". O professor se assustou, porque na Inglaterra existiam castas, e o indivíduo nunca passava de um lugar para outro: "Escute, o que você fez para estar tão rico assim, com toda essa exuberância?" "Professor, eu estou fazendo medicina!" "Mas você não pode fazer medicina. Você não é médico!" O rapaz voltou a pergunta para ele: "Professor, do pessoal que o senhor atende, quanto por cento é capaz de reconhecer um bom médico?" O professor pensou, pensou, e respondeu: "Uns 20%". "Então o senhor fique com os 20%, que eu fico com os 80%". A medicina tem dessas coisas. O que destaca um bom médico? Dar beijinho? Mandar flores no aniversário? A qualidade do cartão de visita? Ter um consultório suntuoso?
Tudo isso eu contei para dizer que, quando orientamos o paciente, é preciso que haja a comunicação. O processo continua.
Há um trabalho da Dinamarca que diz que, de maneira geral, os pacientes estão sob estado de alta ansiedade diante de um médico. E, quando o paciente está ansioso diante de um médico, aquilo que o médico diz ele não capta, ele distorce, então toma remédio errado. É comum ver isso. Esse é um dado importante, que eu estou citando para dizer que tem que haver uma compreensão, um nível intelectual, um preparo da população para que ela se beneficie daquilo que é fundamental. E é importante também a qualidade do médico.
|
|
10:32
RF
|
Aquilo que você mostrou, Arly, eu busco há muito tempo. Alguns autores dizem que as consultas do atendimento primário devem resolver 80% dos casos, e sem complicação, basta a história clínica e o exame físico e está resolvido o problema. Mas para isso é preciso um médico experiente, e o processo de experiência social é gradativo, ele é hierárquico.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Quatro médicos de família, quatro clínicos e dez assistentes.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - O que são esses assistentes? Os americanos têm o physician assistant.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Entendo.
Então, o que se percebe é que vai para a linha de frente exatamente quem não tem experiência médica. É como o Edson comentou, de uma forma bem particularizada. O indivíduo é atraído por um salário maior, mas, passados alguns meses ou anos, três anos e pouco, como foi mostrado, ele já quer mais, aquilo já não o seduz, o dinheiro já não é tão atrativo, ele precisa de outras coisas, até porque mudam as suas exigências naturais.
Nós temos muitas escolas médicas. Parece que até 2030 devem ser formados no País algo em torno de 30 mil médicos por ano. Esse número estava em torno de 8 mil na década passada. Esse pessoal resolve? Essa é a grande questão.
E aí nós vamos para o atendimento primário. No atendimento primário, como foi colocado aqui, o maior gasto é exatamente com a média e a alta complexidade; no Reino Unido, com atendimento secundário. Mas isso é esperado. A gente consegue entender o problema em si, Edson, basicamente, mas ele não se resolve. É sabido, cientificamente, que as doenças são autolimitadas. O indivíduo chega ao médico e, se não tem o problema resolvido, ele sara sozinho em praticamente 80% dos casos. Em 20% dos casos, o quadro se complica, e aí o indivíduo precisa de quê?
Ele precisa da qualidade do médico, do diagnóstico. E é preciso, na hora certa, uma intervenção. E esses casos é que vão para as cidades.
|
|
10:36
RF
|
Eu entendo essa questão da prática. Você melhora a qualidade através de exercício clínico. E isso, na cidade pequena, você não tem tanto. Você não tem uma variabilidade grande. Então, é preciso também uma atenção maior do sistema a esses médicos, o que também não há. De uma maneira geral, conseguir um médico para ir lá leva algum tempo. Você colocou ali os dados: 2 meses, 45 dias... Eu não peguei direito.
Então, todos esses são elementos que acabam complicando o resultado, que é exatamente a eficiência do diagnóstico. E eu percebi na apresentação da Arly que a preocupação é com a prevenção. E isso é feito desde o nascimento, até antes. Chega a uma determinada hora em que, além da prevenção, como sempre defendemos, é preciso um diagnóstico — mas um diagnóstico bem feito — e um tratamento preciso. E a gente não tem tido isso. A gente tem tido tratamentos sintomáticos, basicamente.
O que a gente tem em síntese no nosso País, infelizmente? O simples é negligenciado, quando ele deveria ser priorizado. O simples parece que não tem fundamento, é besteira. E o simples é que é complexo. O simples é que implica experiência. O simples é que precisa de um indivíduo bem formado e reciclado. Assim, ele vai saber se ali vale a pena — ele vai observar — fazer uma intervenção ou protelar. E isso é o que a gente não tem, com essa quantidade gigantesca de médicos que está sendo formada, no nosso País, sem condição.
E essa distribuição é decorrente disso. Se o indivíduo não está qualificado para resolver os problemas básicos, ele não vai para o interior. Por isso que não se acha médicos. Ele não vai resolver! O que ele vai fazer? Vai pôr a mão na cabeça na hora da dificuldade?
Então, vejam que há uma interação muito grande entre o problema no Brasil e aquilo que o Banco Mundial detecta em termos de gastos. A população da Inglaterra está extremamente satisfeita com processo, pois 90% dela passa basicamente pelo NHS — National Health Service, que é o sistema de saúde de lá. Ao passo que o do Brasil — nós temos aquela estatística de 2013 mostrando isso — não resolve o problema. Quando você chega ao médico, você não senta. Em menos de 3 minutos, você recebe uma receita e vai embora. E o problema não é resolvido — e é o que vai complicar.
Então, a gente tem muitos questionamentos, e o maior, Edson, Arly, é sobre o diagnóstico. No caso da prevenção, hoje, existem várias doenças que temos de tratar de frente, principalmente as degenerativas. Já na década de 30, houve a inversão epidemiológica. Então, temos que atacar isso, temos que prevenir isso. É a prevenção. E, na hora em que o indivíduo tem um problema, temos que fazer um diagnóstico preciso. Diagnóstico preciso significa tratamento, e tratamento não é só um remédio obrigatoriamente. Tratamento é espera, é encaminhamento, é procedimento.
Então, o que temos visto é que o Ministério da Saúde, através do SUS, tem gastado exageradamente, e infelizmente nós temos que nos atentar para isso e atacar.
Se alguém quiser comentar alguma coisa.
|
|
10:40
RF
|
A SRA. ARLY BELAS - Eu gostaria de fazer um comentário em relação à qualidade e em relação à educação médica, com foco na atenção primária à saúde. O Reino Unido tem uma história com a Escola Real de Medicina da Família, que é a Royal College of General Practitioners, e eu tive a oportunidade de ficar alguns meses com eles fazendo alguns estudos para entender como o médico britânico é preparado para assumir o desafio da atenção primária.
É muito importante, no Reino Unido, educar e preparar esse médico para atender com eficiência e resolutividade. Eles têm treinamentos específicos, e os médicos que têm esse interesse já vão sendo preparados desde o início da intenção deles com educação médica nesse processo de preparação, que não para quando pegam a certificação — porque eles têm uma certificação de médico da família. Essa preparação continua. Existe a educação médica continuada que atende às necessidades dos médicos, essa necessidade de diagnóstico, por exemplo.
Inclusive tem-se falado muito em atenção quaternária, que é aquela da prevenção do uso desnecessário de tecnologias de saúde, de exames, para fazer um diagnóstico. É um tema também importantíssimo a atenção quaternária. Infelizmente, eu não tive como me aprofundar nisso e expor como ela é feita, mas existe também uma preocupação muito importante em relação à atenção quaternária.
Mas eu divido com o senhor, Deputado, essa preocupação da qualidade, da formação médica, da qualidade do médico atendendo. Talvez devêssemos propor uma iniciativa, como foi feita no Reino Unido, em relação à certificação do médico da família, e sobre educação continuada, por meio de uma sociedade reconhecida que promove esse tipo de serviço para a comunidade médica também.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Só para complementar aqui, depois passarei a palavra para o Edson.
Você coloca ali que o gasto com a atenção primária de saúde é grande nos pequenos Municípios — ali no eslaide mostra a predominância —, e grande com a média e a alta complexidade nos Municípios maiores. Nós entendemos o porquê disso, mas o que acontece é que parece que não há um preparo para essa finalidade, porque o Banco Mundial, através do estudo, disponibiliza resultados. Da outra vez em que você esteve aqui e anotei, e isso tem me inquietado bastante.
No Brasil, hospitais com menos de 100 leitos são ineficientes, tal como demonstrado por um estudo do Banco Mundial; 58% dos hospitais têm menos de 50 leitos; 80% dos hospitais têm menos de 100 leitos; hospitais com menos de 25 leitos têm relação funcionário-leito de 3,9%, superior à média nacional, ou seja, esses hospitais, em alguns procedimentos, é claro, não terão. Há trabalhos científicos e publicação nos Estados Unidos inclusive. Os hospitais que fazem 100 cateterismos têm mais complicação do que aqueles que fazem 300 ou mais durante o ano. Isso é claro, porque, quando se está mais habituado, já faz a prevenção.
|
|
10:44
RF
|
Agora, esses pequenos hospitais são exatamente a única saída para esses pacientes. E perguntamos: como aprimorar isso no sentido de eficiência? A telemedicina ajudaria? Digo isso porque temos visto cada vez mais, sabe, Edson, a divulgação de metodologia. É isso que você disse, é a criação da necessidade. Você quer pôr alguma coisa? Eu estou aí. Semana que vem haverá uma audiência pública aqui, e o pessoal começou a falar assim: "Vamos auscultar o coração!". Eu falei: "Epa, tem coisa aí!". Não deu outra. "Vamos auscultar o coração!" Mas isso já é rotina, o médico tem que auscultar o coração. Aí fui ver a intenção do negócio e aproveitei para enfatizar a clínica. E, claro, cada um joga conforme os seus recursos, faz aquilo que é possível, mas temos que estar preparados para barrar.
O SR. EDSON CORREIA ARAUJO - Obrigado, Deputado. O que o senhor mencionou sobre hospitais é verdade: 80% dos hospitais com menos de 100 leitos; 55% com menos de 50 leitos. E uma coisa importante a esclarecer é que a relação é volume, eficiência e qualidade. Há estudos que mostram que, em hospitais com maior volume de cirurgias cardiovasculares, por exemplo, de um hospital com 150 cirurgias ao ano para um hospital com mais de 600 cirurgias ao ano, a taxa de mortalidade hospitalar é menos que a metade. Isso não acontece só no Brasil; há literatura internacional.
Fizemos alguns estudos sobre maternidade, fizemos alguns sobre o cardiovascular também, e a relação é sempre a mesma. Não é que todos os hospitais pequenos são ineficientes e têm baixa qualidade. Há hospitais pequenos, principalmente hospitais especializados, que têm alto volume. Mesmo que tenham menos de cem leitos, se têm um volume alto, eles continuam sendo de boa qualidade e eficientes.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - É isso que eu pergunto, Edson, como resolver, porque esses hospitais continuam nas cidades, e lá você faz as coisas práticas de atendimento primário, que precisa melhorar. Essa é a questão.
O SR. EDSON CORREIA ARAUJO - Então, basicamente os commissioners administram alguns Distritos, que são os Municípios. Na Itália, também há esses exemplos. Você pega um consórcio — eu estou dizendo consórcio, mas o nome cada um dá o seu —, e eles administram aquele grupo de Municípios, comprando serviços hospitalares, comprando serviços de exames e de testes laboratoriais, em vez de um Município com 20 mil habitantes ficar responsável por isso.
É claro que sabemos que muitas iniciativas acontecem no Brasil.
Há algumas iniciativas de consórcios e outras iniciativas, como a que o Deputado mencionou: o Município compra um ônibus e manda os pacientes para os Municípios grandes. É por isso que esses Municípios têm alto gasto com média e alta complexidade, porque para ali vão muitos pacientes de Municípios pequenos. A principal iniciativa desse Município pequeno é comprar um ônibus para levar os pacientes para a Capital.
|
|
10:48
RF
|
Então, consórcio eu acho que é necessário, consórcio com entes administrativos. Nesta semana, eu estava ouvindo que o Nordeste fez um consórcio interestadual; vai ter uma entidade administrativa. Mas, neste caso, estamos falando de consórcios intermunicipais.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Só 8%?
A SRA. ARLY BELAS - Esse é um caso que está acontecendo muito no Reino Unido. É o que eles chamam de drop off. São hospitais especializados em que uma parte é destinada à atenção básica, para evitar que o paciente que realmente não necessite de serviços complexos os fique utilizando. Inclusive, eles aproveitaram espaços não utilizados — havia esse mesmo desafio no Reino Unido — para fazer unidades de telemedicina, de call center, nesses hospitais. Visitei alguns hospitais com esse foco. Eles também foram transformados, e foi reutilizado esse recurso, que já havia no sistema, para atender outras necessidades da população: serviços sociais, comunitários.
O SR. EDSON CORREIA ARAUJO - O Estado do Paraná fez uma proposta — e talvez tenha financiamento do Banco Mundial — para transformar esses hospitais pequenos em unidades de cuidados intermediários, mais próximas da atenção primária do que da média e alta complexidade.
Agora, permita um comentário. Primeiro: a Arly disse que 10% têm seguro privado; aqui no Brasil são 25% da população, mas todo mundo tem cobertura dupla, porque todo mundo depende do SUS aqui. Se precisar, todo mundo vai ao SUS. A mesma coisa ocorre no Reino Unido. A pessoa que tem seguro privado tem cobertura dupla, basicamente. A pessoa está pagando duas vezes: está pagando os impostos e está pagando o seguro privado. É claro que algumas pessoas abatem esse valor no Imposto de Renda.
A segunda coisa, como a Arly falou — é uma coisa importante —, é que no Reino Unido os médicos da família não são funcionários públicos, não são contratados nem pelo Estado, nem pelo Município... Eles são de empresas privadas, têm contratos com o NHS. Aqui no Brasil, quando se fala nisso, se ouve: "Ah, é a privatização do SUS!". Mas as pessoas que defendem um SUS estatal são as mesmas que se inspiram no NHS, inglês.
Quando se fala em provisão privada, é uma coisa, como acontece no Reino Unido, como acontece no Canadá. Mas, quando se fala em financiamento público, aí, tudo bem, porque financiamento público realmente é importante para garantir a igualdade, o acesso, mas não necessariamente a provisão. E aqui há um exemplo claro: não há nenhum que seja funcionário público.
|
|
10:52
RF
|
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Edson, eu tenho uma proposição, um projeto, que está meio emperrado, porque nós estamos mais localizados aqui, que trata exatamente de credenciar clínicos nos seus consultórios, para alcançar essa eficiência e essa competitividade.
O que o pessoal diz é o seguinte: "Com o que se paga, 10 reais a 15 reais uma consulta, dificilmente você vai ter isso". Aí há um olhar diferente. Mas existe uma pressão ideológica muito grande que luta contra essa situação, porque dizem o seguinte: "Não, você particularizar". Não, não vai. Você simplesmente vai dar dignidade ao paciente, e o médico vai ser destacado pelo seu nome. Ele não vai chegar lá e dizer que quem está atendendo é o Dr. João, ele vai dizer que é aquele doutor de bigode ou aquele doutor careca ou aquele doutor gordo ou aquele doutor preto. Ele não sabe o nome. Quando liga para o consultório, você diz que quer consultar com o Dr. João, ou diz que quer consultar com o Dr. Pedro, ou diz que quer consultar com o Dr. Edson. Isso leva o médico que está sendo procurado a ter uma responsabilidade maior e um reconhecimento. O que falta para o médico do SUS é o reconhecimento. É por isso que não há clínicos. Essa é a questão do Thomas Sydenham que eu citei. Quem é capaz de reconhecer? De uma maneira geral, não se reconhece. Dizem: "É aquele doutor que está com a camisa do Flamengo hoje". Mas como é que se chama o doutor?
O que nós precisamos no SUS é aquela coisa de que a Arly falou um pouco: incentivar a criatividade, a busca por melhor qualidade. Se o médico, ou a equipe da saúde da família, recebe, vamos supor, 100 reais por mês para um paciente, e ele tem que administrar com aqueles 100 reais, e, se o paciente for internado, fizer mais exames, aquilo vai diminuir quanto dos 100 reais vai ficar para ele... Se você dá esse incentivo, você incentiva a criatividade, incentiva as boas práticas. Essa coisa dos tabus do SUS, do SUS estatal, também limita o SUS avançar em coisas já alcançadas no Reino Unido.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Edson, eu digo sempre que médico — mas isso é para todo ser humano — não foi feito para trabalhar por salário. Não só médico, todos nós temos que ter um referencial e um desafio constante, renovador, de metas, enfim. É aquilo que é conhecido, quer dizer, o reconhecimento. É o caso dos commissioners de lá. Eles dizem: "Você está indo bem. Vou lhe pagar mais". É sempre importante reconhecer e gratificar as pessoas que trabalham com você, porque você as estimula, as pessoas melhoram.
E o que acontece? O indivíduo tem um salário. "Poxa, o médico vai ganhar 18 mil reais na nova empresa que está sendo criada na Medida Provisória nº 890, a ADAPS!" Ele vai ganhar até 18 mil reais. Ele vai ficar entusiasmado durante 3 meses. Daqui a pouco, ele já perdeu o estímulo. Não há outra forma.
Ao passo que a eficiência, a qualidade, o reconhecimento da população vão dizer e vão habitá-lo a, cada vez mais, crescer, e ele vai estudar. Não é só dinheiro. Dinheiro é consequência. Ele vai, cada vez mais, melhorar e ter ambições maiores. Isso vai fazer todo o sistema melhorar. Mas isso, infelizmente, é ideológico. Isso não é aceito. Lá no Reino Unido, o pessoal aceita, mas aqui nós não aceitamos, e nós precisamos quebrar essa questão.
|
|
10:56
RF
|
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Isso é muito importante, não é? Não pode haver essas diferenças.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - São discretos.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Dr. Fábio, por gentileza.
Agora, essa discussão que já apareceu aqui sobre a questão de hospitais em Municípios com poucos habitantes lembra-me o debate entre eficiência e equidade. Às vezes, alguns Municípios pequenos — às vezes, não, sempre — precisam ter um hospital lá operando, como o Deputado mencionou. Então, seria possível mensurar também alguma perda de eficiência em função da equidade?
Por exemplo, eu estava lendo alguma coisa sobre vacinas. Alguém mencionou que, algumas vezes, fica difícil você abrir um frasco de uma vacina para uma pessoa que chegou, já que você pode perder dez doses. Por outro lado, você pode perder a oportunidade de imunizar uma pessoa que não vai voltar. Então, é essa questão.
Também, você mencionou os cenários eficientes naqueles gráficos, o cenário observado e o cenário eficiente. O que foi levado em conta para calcular esse cenário eficiente? Pergunto isso só para entendermos o que está sendo valorizado.
Faço mais uma pergunta, que é muito complicada, sobre custos de um modelo ideal da atenção primária no Brasil, no SUS: se há alguma estimativa. Realmente, é complexo termos esses dados. Não vimos a disponibilidade desses dados. Mas, já que vocês estão trabalhando com esses dados econômicos, pergunto se já existe alguma estimativa do que seria ideal na atenção primária em termos de custo.
Em relação ao Reino Unido, fiquei com a curiosidade de saber como opera a clínica, por exemplo, se um cidadão chega à clínica medicina de família, e a cota populacional já está esgotada. Existe isso?
Por exemplo: "Ah, não temos como registrar vocês!". O que acontece com esse cidadão? Esse sistema competitivo dá conta de absorver esse cidadão em outro local?
|
|
11:00
RF
|
A SRA. ARLY BELAS - Ele é feito geograficamente. Geralmente, os contratos são feitos pelos comissionadores, através de dados populacionais. A assistência em atenção primária não é negada a esse cidadão, mas ele é orientado a ir a outra atenção primária. O sistema não nega atendimento ao paciente. Devido ao CEP desse paciente, ele é orientado a ir à clínica em outro momento.
Quando liga no 111, que é o número de orientação, geralmente o paciente é muito orientado para a clínica que tem o atendimento mais próximo na sua região. Mas ele gosta de se manter no mesmo médico. O sistema quer manter o tratamento longitudinal com o mesmo médico. Então, eles tentam facilitar. Imagine que um paciente precise ir para outra zona ou para outra cidade. Isso vai dificultar bastante o seu acompanhamento. Realmente, a orientação é no sentido de manter a longitudinalidade do paciente. Mas ao paciente não é negado atendimento.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Marcos, gostaria de fazer alguma pergunta ou comentar?
(Intervenções fora do microfone.)
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Pois não, fique à vontade.
O SR. EDSON CORREIA ARAUJO - Quando eu falei dos 100 reais, número hipotético, que a equipe de saúde da família consegue economizar porque não encaminhou, não fez exame, eu disse salário, mas pode ser também que a equipe decida investir no próprio serviço Sabemos que, em profissões médicas, as condições de trabalho são importantes para a performance, para o desempenho, mas também para a satisfação do profissional.
Uma coisa que eu tinha dito antes é que no Reino Unido, no Brasil e em outros países a pessoa tem dupla cobertura. Em 2008 havia uma pesquisa sobre por que as pessoas decidem comprar serviço de saúde privado, saúde suplementar, tendo em vista que todo mundo tem a cobertura pública. Há um estudo na Espanha que diz que, a cada 10% de aumento da qualidade do público, cai em 8% a demanda por seguro privado. Fizemos estudo semelhante no Brasil.
Independentemente dos números, uma coisa importante é que, quando perguntávamos às pessoas por que elas tinham seguro privado no Brasil, a principal razão era o atendimento médico na hora em que precisassem. As pessoas reconheciam que os médicos do setor público eram os médicos mais qualificados, de melhor conhecimento clínico. E elas tinham o seguro privado porque podiam ter acesso ao mesmo profissional no setor privado, onde ele tinha mais tempo e mais condições de trabalho e podia fazer o que o Deputado disse, como saber o nome e gastar 30 minutos com o paciente. Uma das principais motivações é justamente esse tipo de atendimento. As pessoas reconhecem a qualidade clínica do profissional no setor público, mas reconhecem também que ele tem limitações nas condições de trabalho.
|
|
11:04
RF
|
Voltando à pergunta do Dr. Fabio, primeiro, sim. Acho que é importante pensarmos naqueles vazios assistenciais onde um hospital pequeno é importante, sem dúvida. Diz-se muito no Brasil que esses hospitais estão na Região Norte. Sabemos que isso não é verdade. Saíram os dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde — CNES: só 8% de hospitais com menos de 100 leitos estão na Região Norte.
Agora, Dr. Fabio, é verdade: precisamos levar em conta as dificuldades de acesso. Por exemplo, o Amazonas é um Estado difícil, do ponto de vista da prestação de serviço, porque 6 meses por ano o Estado está debaixo de água na maioria dos Municípios. Isso muda o perfil epidemiológico e o perfil de oferta, porque a unidade de saúde da família tem que ser um barco de saúde da família — ele tem um nome, de que não me lembro agora —, unidades fluviais. Então, nesse Estado, sem dúvida, existe uma tolerância para algum nível de ineficiência, porque ele é muito específico.
Há 2 semanas fizemos um evento aqui em Brasília com o Ministério da Saúde. Trouxemos o Prof. Peter Smith, da Universidade de York, uma das pessoas que pensaram as formas de distribuição de recursos do NHS, no Reino Unido. Ele nos disse que faz parte de uma comissão que avalia, todo ano, a distribuição de recursos entre os commissioners. E ele nos disse que, dentro dessa fórmula, eles levam em conta os custos de prestação e os custos de prestação nos lugares de mais difícil acesso. Como você falou, naqueles lugares temos que permitir um pouco de ineficiência, temos que ter uma tolerância em relação à ineficiência.
Falando do cenário de eficiência, baseado na análise dos dados de 2014, identificamos 22 bilhões de reais de ineficiência. Basicamente estamos assumindo o crescimento nominal constante dos gastos. Observamos, de 2003 a 2014, como cresceram os gastos. E extrapolou-se isso para 2013 a 2030.
Essa foi uma boa pergunta, porque é um cenário otimista. Estamos assumindo que o crescimento no futuro vai ser igual ao crescimento no passado. Mas sabemos que não vai ser, por causa do envelhecimento populacional. A curva de custos vai ser muito mais inclinada do que aquela.
Quanto ao último ponto, dos custos da APS, na análise que fizemos, imaginávamos que, para fazer 100% de APS, era preciso mais 3 bilhões de reais do que é gasto hoje, 13 bilhões de reais — isso, pegando-se o per capita do Município que tem um resultado bom. Uma coisa que não fazemos ainda no SUS é pensar em resultados. Se o Município gasta 2 mil reais per capita com a atenção primária, temos que ver se o Município está fazendo aquilo de forma eficiente, antes de usar aquilo como padrão. Infelizmente, ainda fazemos isso de forma muito igualitária, que não é equitativa e nem um pouco eficiente. Temos que pensar em resultados.
Respondendo à pergunta, para expandir 100%, estimávamos em 13 bilhões de reais. Mas também, pensando um pouco nas ineficiências na atenção de média e alta complexidade, que era mais ou menos 13 bilhões de reais também, tínhamos uma estimativa de que se poderia aumentar o financiamento da APS em até 21 bilhões de reais nos próximos anos. Nesse sentido, já houve um aumento de 2 bilhões de reais neste ano, o que já é um grande passo.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Sobre isso que você disse, Edson, ela mostrou um dado importante aqui: lá no Reino Unido, só 1, de cada 20, é encaminhado. Isso dá 5%.
E nós buscamos que, pelo menos, haja uma efetividade de 80% aqui, de cada 100, você encaminhar 20. Isso não é feito. Nós tivemos aqui outras reuniões, inclusive, sobre essa questão da efetividade. Efetividade é você usar recurso e ter o resultado planejado para aquele determinado recurso. Nós não temos esses dados.
|
|
11:08
RF
|
Recentemente, em 2013, colocaram aí o Programa Mais Médicos, que até hoje é um folclore. É um folclore. Eu, inclusive, numa apresentação que você fez, perguntei sobre isso. Vocês também não têm esse dado da efetividade. O que o pessoal quer? Médico, para sentar e conversar. Mas o médico não resolve o problema na totalidade, porque, às vezes, a maioria das questões não é médica. A maioria, às vezes, é social; às vezes é questão familiar. São os problemas sociais que são transformados em manifestações psicossomáticas, muitas vezes. E aí é preciso o médico com experiência: "Não, isso aqui não é, não; vai fazer isso; vai embora; vai resolver; chama o marido". Isso não é feito. E aquilo que, na verdade, precisa ser avaliado também não é avaliado. Então, não sabemos se o médico resolve. Sabemos que 80% dos casos são encaminhados, o que é exatamente o inverso do que acontece no Reino Unido, quando deveriam ser 80% resolvidos. E nisso ninguém toca, sabe, Edson. Ninguém toca nisso. E a pessoa faz programa, faz isso, faz aquilo, mas a efetividade, a resolubilidade... Falam: "Ah, aqui tem Programa Saúde da Família!". Mas está sendo eficaz? Também não há esse dado.
Aí remetemos isso para aquilo que disse Milton Friedman, economista que ganhou o Prêmio Nobel em 1977 ou 1978. Ele diz que o grande erro nosso é achar que uma possível mudança política vai alcançar aquilo que você deveria planejar. Quer dizer, não há uma avaliação adequada daquilo. Então, fazem-se programas, mas não há avaliação de resultados. Isto nós não temos no Brasil: avaliação de resultados. Nós temos a detecção do problema, o diagnóstico, isso que foi feito pelo Banco Mundial. Mas aquele médico resolveu? Quantas vezes está voltando o paciente com as mesmas queixas? Nós vemos isso na prática, num grande hospital nós pegamos isso. Mas isso não é acompanhado.
Eu fui escutando as apresentações, inclusive, maravilhosas, com dados muito bons. Enquanto escutava o Edson, eu já ia anotando alguma pergunta para a Arly. Então, vão para os dois, ao mesmo tempo, não só o que eu estiver perguntando, mas também as coisas que eu for pontuando.
Quando começou a falar, o Edson mencionou que aqui no Brasil o gráfico mostrava que a partir dos 50 anos é que a coisa fica cara para o sistema de saúde brasileiro. Você não abordou isso, mas eu perguntaria se no Reino Unido há uma preocupação em relação ao custo vinculado à criança e ao idoso.
Peço que você só vá anotando as questões, para que depois fique mais fácil responder.
|
|
11:12
RF
|
O SR. MARCOS ANTONIO REIS - O Edson mencionou que a proposta do Banco Mundial para melhorar a estratégia aqui no Brasil seria justamente melhorar a atenção básica. E nós vemos que, ao que me parece, no Reino Unido, a saúde tem outro olhar não só da população, que é o objetivo, que quer receber boa saúde, mas também no quesito econômico, fiscal, e tudo mais.
Que pena que nós estejamos tão distantes de um horizonte como esse da Inglaterra! E eu até perguntaria ao Edson: vocês apresentam esse diagnóstico que vocês fazem ao Ministério da Saúde, ao Governo? Vocês estão mais próximos. Vocês mostram que, se o Brasil, de repente, seguisse essa linha, nós teríamos a chance de gastar menos, como foi aquele gasto per capita da Inglaterra, que é o menor de todas aquelas nações, e poderia estar melhor financeiramente, e a população brasileira, que é a preocupação do Deputado nesses nossos colóquios tão importantes, a população brasileira, especialmente a população pobre, estaria sendo atendida em um dos maiores reclamos que hoje o Brasil escuta, que é o problema de saúde? Essa é uma pergunta também.
E você mencionou que o envelhecimento vai encarecer o custo da saúde. O quadro não é muito positivo para nós. Dentro da estratégia que você traçou, que o Banco Mundial desenhou, se a atenção básica fosse mais eficiente, o País gastaria menos com a atenção em outras áreas, em outros campos de saúde, ou seja, poderia destinar o recurso economizado para aqueles outros campos de interesse da área de saúde, que, eu tenho certeza, é o que a Inglaterra faz.
A nossa colega Arly mencionou um ponto já tratado aqui em outras reuniões, nos nossos colóquios, a questão do uso da tecnologia na saúde. Lá, ao que me parece, isso está dando certo. Todo mundo tem celular. Que o celular não seja usado somente para ver vídeos! Lá, pelo que você mencionou, a sociedade consegue utilizar algo tão simples e até marcar uma consulta sem ter que enfrentar fila. O Edson mostrou aqueles coitados numa UPA do Estado da Bahia.
Então, eu já perguntei à Arly se lá há uma diferenciação de idosos e crianças; aqui no Brasil já dá para ver que se faz diferença. Eu perguntaria: no Reino Unido, como se atrai um profissional de saúde para trabalhar em áreas que não sejam tão interessantes geográfica e economicamente? Esse é um dos problemas no Brasil. O Deputado bate tanto nessa questão de como levar médicos para regiões inóspitas!
Como atrair médicos que estão em São Paulo ou no interior bom, produtivo e rico de São Paulo, Paraná, Minas Gerais para trabalhar, cuidar da saúde em Rondônia, Pará, Acre, Amazônia e outros lugares desse nível?
|
|
11:16
RF
|
Pareceu-me que o serviço de saúde na Inglaterra é o serviço público mais bem avaliado. Que coisa, não é? Nós estamos longe disso. Eu perguntaria... O Deputado já mencionou isso em outros encontros nossos, e nós até já conversamos sobre isso, falando sobre cardiologistas, médicos e pessoas que estão nas escolas médicas cujo interesse é, na verdade, ser cirurgião plástico para ganhar 200 mil reais por mês. Ninguém está querendo ser médico da família, trabalhar mais de 12 horas por dia, levando pedra nas costas, para atender uma imensidão de pacientes, por exemplo, aquela fila de pacientes lá na Bahia. Se você é médico e imagina que lá fora hoje está muito cheio, e não é por causa do jogo do Flamengo... É muito cheio mesmo! Eu perguntaria à nossa colega: o que faz com que os médicos no Reino Unido sejam atraídos para trabalhar no NHS? É a questão de dinheiro? É salário? É uma formação prévia já nas escolas? Essa seria mais uma questão.
Nós sabemos que aqui no Brasil há vários interesses financeiros. Por exemplo, já houve tantos escândalos de médicos do serviço público que marcavam o ponto — hoje é tudo digital —, mas depois não eram encontrados no hospital! Na verdade, estavam na clínica particular deles. E foram vários, vários e vários escândalos como este: o paciente chega, no quadro está anotado "Dr. João" — deveria estar trabalhando —, só que o Dr. João não está no hospital, e aí chega a imprensa e acontece aquela situação toda. Pelo que a Arly mencionou, no Reino Unido, a totalidade dos médicos que atendem no NHS são entes privados; esse não é um serviço público. Eu gostaria de saber: existe alguma coisa nesse sentido?
E aqui no Brasil nós já tivemos, infelizmente, também ligados a dinheiro, escândalos, por exemplo, como o das próteses. Esse foi o último grande que nós tivemos. Você encontra profissional da área de saúde, seja no campo privado, seja no campo público, que tenta usar da influência, do local em que está, da condição de médico, para induzir pessoas a fazer cirurgias, mas, depois, você descobre que, na verdade, o interesse dele era auferir dinheiro com laboratórios, com entidades que pudessem fornecer próteses, e tudo o mais. Se no Reino Unido o mote do oferecimento da saúde está vinculado ao campo privado, ainda que haja pagamento vindo do Estado, do Reino, vamos dizer assim, as questões financeiras influenciam lá também? É isso.
|
|
11:20
RF
|
E, por fim, eu só diria que, como viajante, quem viaja não quer ser atendido em hospital. A última coisa que se imagina é que você vai parar e conhecer o serviço médico dos países pelos quais você viaja. Eu já tive a oportunidade, infelizmente, de conhecer o serviço de emergência da França, perto de Paris. E também a minha esposa já foi atendida numa emergência lá em Londres. Em Paris, eu até cheguei a fotografar o banheiro de tão bonito que era. Eu falei: "Eu vou fotografar porque está limpo demais". E guardei isso. Mas de lá eles me levaram mais de 200 euros, por um atendimento de princípio de bronquite pelo qual eu estava passando. Já a minha esposa teve que fazer um procedimento emergencial de um aborto espontâneo, porque ela não sabia que estava grávida, nem eu sabia que ia ser papai. Ela, infelizmente, teve um aborto e foi atendida no St. Mary's Hospital, ali perto da Paddington Station. Eu já fui para o hospital levando todo o dinheiro que eu tinha, pensando: "Se em Paris, por causa de uma bronquite, foi aquilo, eu já vou levar todo o meu dinheiro". Tirei todo o meu dinheiro do cofre do hotel e fui levando tudo. Ela foi atendida em 5 minutos. Só entrou, deu o nome e, em 5 minutos, ela estava numa cama da emergência sendo atendida. Em menos de 1 hora, ela estava fazendo a curetagem. Ela passou o dia no hospital, e me ofereceram até o almoço. Quando deu 9 horas da noite, eles permitiram que fôssemos embora, porque no outro dia tínhamos que seguir viagem para outro país. E ela saiu com todos os remédios do tratamento até o Brasil e ainda tomou os remédios por 1 mês aqui no Brasil. Eu fiquei impressionado! E eu fiquei pensando, no final: "Como é que vai ser a conta?" Eu só estava esperando alguém falar: "Sua conta é tanto". Simplesmente, eu cheguei à porta e falei: "Eu posso sair?" "Sim, pode sair". Apertei um botão, a porta se abriu, e eu fui embora. Não paguei 1 centavo de libra. Eu fiquei impressionado com isso. Nunca esqueci.
Outro dia eu estava em Florianópolis, com a Secretaria Municipal de Saúde. Parece que o Município tem 500 mil habitantes ou uma coisa assim. Durante o verão esse número dobra, com as pessoas que vêm de fora, como os argentinos. E eles têm que dar conta de todo mundo. O SUS é tão generoso, que até quem é de fora vem, usa e não paga nada, nem um valor simbólico. Não paga nada. E não é o caso da França.
A SRA. ARLY BELAS - A prática clínica no Reino Unido, nesse ponto, também não se paga. As pessoas têm acesso. Tem havido bastante discussão política, por causa das medidas do Brexit.
Como estou num ambiente de pré-eleição, eu gostaria de me abster dessa resposta em relação a pagamento e não pagamento, se possível. Peço perdão por isso.
|
|
11:24
RF
|
Se possível, eu gostaria de me referir a algumas das suas perguntas. Você perguntou algo em relação ao idoso e à criança, se esse custo é relacionado. De fato o envelhecimento da população também causa maior peso de custo, uma maior oneração do sistema no Reino Unido. Esse é um dos desafios para os próximos 70 anos. Eles reconhecem esse desafio. Mas existe um dado bem interessante. Inclusive, perdoe-me porque eu tive que abrir o computador para pegar os dados. Por exemplo, uma criança é acompanhada por um médico da família, e uma criança não é acompanhada por um médico da família. As chances de óbito na fase adulta, por algum motivo, é menor em 20% para a pessoa que foi acompanhada por um médico da família.
Isso ocorre não só em relação a óbito, mas também em relação a condições graves que possam aparecer e que possam não ser tratadas, que não foram diagnosticadas e acabam em situação de maior custo para o sistema. Então, de certa forma, existe uma oneração menor com a atenção primária. É isso interessante porque muitos britânicos chegam à fase adulta sem ter ido a um pediatra — a maioria deles, na verdade. Eles são acompanhados pelo médico da família. Esta também é uma característica do sistema.
A SRA. ARLY BELAS - Ele faz às vezes de pediatra, se necessário, é claro. Se necessário, se houver uma condição infantil que necessite de cuidados pediátricos, sim.
Eu vou te dar o exemplo do meu caso. Eu tenho um bebê de 1 ano, muito saudável. Fico muito feliz por isso. Com essa condição aqui no Brasil, eu uso um sistema de saúde privado. Eu fui passada para uma pediatra, porque infelizmente o meu plano de saúde não oferece um serviço diferenciado de um médico da família. E a minha pediatra vê o meu filho todos os meses sem necessidade alguma. Se eu tivesse um médico da família, o médico da família me atenderia e atenderia meu filho, enfim, cuidaria da família. É interessante entendermos o impacto do tratamento longitudinal nessa situação.
(Intervenção fora do microfone.)
A SRA. ARLY BELAS - Como se atraem os profissionais para as regiões no Reino Unido? Também é um desafio. Eu não quero dizer que não há isso lá. Inclusive, na Escócia, eles também não têm igualdade na distribuição. Também há um desafio. O que acontece é que eles premiam riscos, o sistema premia riscos. Por exemplo, cada clínica — eu estou falando de atenção primária — atende, em média, 30 a 50 mil pacientes no total.
|
|
11:28
RF
|
Se você vai a uma clínica com menos pacientes, de certa forma, os comissionados vão fazer uma avaliação em relação aos custos e à premiação dos riscos daquela clínica, naquela situação. Ou então utilizam até modelos alternativos de atendimento, como telemedicina ou homecare. Realmente, em casos de impossibilidade de acesso ao sistema, existem outros modelos que estão sendo, neste momento, aplicados.
O que atrai os médicos para trabalhar no NHS — National Health Service? É uma pergunta interessante. Pessoalmente, eu vejo que os médicos trabalham para o NHS através do trabalho que é prestado para as empresas de saúde, para os hospitais. Mas essas organizações não necessariamente são do NHS. Eu sei que é um pouco complicado explicar isso. Os hospitais são privados, às vezes, mas eles são organizações de saúde. E o fato de eles fazerem parte do NHS é que eles fazem parte de uma rede de pesquisa também, porque a academia é algo que atrai bastante os médicos ao NHS também. A academia usa recursos do NHS. E os hospitais atraem muito os médicos através do aprendizado. As pessoas querem ser desafiadas. Elas querem aprender mais.
Então, eu acredito que o NHS atraia a população médica para os desafios relacionados. Também há uma premiação para esses centros que desenvolvem pesquisas através, de novo, de indicativos de qualidade. Por exemplo, o St Mary's Hospital é um hospital que tem muitas premiações. Ele é muito bem avaliado. Ele é mais bem abastecido para fazer suas pesquisas. Então, os médicos ficam mais interessados em trabalhar lá. Os outros hospitais estão competindo entre si nesse sistema. Então, de certa forma, eles competem também para atrair os médicos.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Interessante. Deixe-me só comentar esta questão. Os provérbios de Salomão falam sobre a corrupção: "A estultícia está no coração do menino." O homem é corrupto por natureza. É só questão de achar a oportunidade e de ter seus princípios um tanto quanto frágeis, não importa onde ele esteja — Reino Unido, Estados Unidos, Brasil, África do Sul, Nova Zelândia, onde for. O que é necessário é um processo que iniba isso de uma forma eficiente. Se houver uma participação maior das pessoas, é possível inibir a corrupção. Determinadas sociedades evoluíram, chegaram a um determinado ponto. Mas ainda assim existe a questão da corrupção.
Há algum tempo estou na condição de clínico e cardiologista, e sempre estamos vendo o seguinte. Quanto à questão da criança e do idoso, o que percebemos quando comparamos, por exemplo, o Japão e os Estados Unidos? No Japão, o indivíduo fica doente praticamente durante 2 anos e morre, tem uma longevidade significativa; ao passo que o americano fica doente por 26, 28 anos, arrastando-se em decorrência desse gasto excessivo que você mostrou aí, de 9 mil e poucos dólares e 4 mil e poucos. Por quê?
Porque o indivíduo vai fazendo agora. Mas por que o indivíduo vive tanto, sofrendo? Porque ele não se cuidou. E aí nós entramos naquela situação da liberdade individual, a ponto de se dizer para a pessoa: "Olhe, você precisa dar um jeito, rapaz. Você precisa parar de fumar. Você precisa fazer isso. Você precisa fazer aquilo". Mas ele diz: "Não, mas eu quero fumar". O que você vai fazer? Isso passa pelo processo natural de mudança de comportamento. E, aí, vem a política de Estado, no sentido de influenciar. E, para o Japão, culturalmente, já existe essa preocupação, esse equilíbrio e essa coerência da busca da longevidade com qualidade. Quando o indivíduo chega lá na frente, ele está com 90 anos ou 100 anos e não gasta quase nada. Eu já mostrei isso aqui em outras oportunidades.
|
|
11:32
RF
|
Na semana passada, eu participei do aniversário de 100 anos de um senhor. Esse senhor já teve um infarto, mas nós conseguimos controlar a situação. Já faz 6 anos que ele está se tratando. Mas, dentro do possível, a cada 6 meses ele aparece no consultório. Eu tenho uma outra paciente, que tem 108 anos, que, de vez em quando, aparece no consultório quando está com gripe, infecção urinária, uma coisinha aqui, e vai tocando a vida. Isso está ficando relativamente comum. Mas, se essa paciente de 108 anos for a um hospital e pegar uma pneumonia grave e tiver uma insuficiência respiratória? Dentro do que a medicina disponibiliza, tem-se que acreditar que ela pode ser recuperada. Mas não se pode querer tomar medidas heroicas, porque, quando chegar a hora, não há mais resultado para se conseguir. Enfim, há uma série de variáveis.
O que nós temos visto hoje é que as famílias estão distantes dos pacientes, de maneira geral. Eles pioram, vão para o hospital, e há uma exigência de se fazer tudo. E vem aquela questão que está sendo felizmente estimulada no País, que é o tratamento paliativo. Chegou-se a uma determinada hora em que não há reserva, não tem jeito. Isso é feito exatamente para se evitarem os gastos e o sofrimento desnecessário.
O SR. EDSON CORREIA ARAUJO - Vou ser rápido. Você tinha dito uma coisa, Marcos, sobre a opinião pública. Uma coisa que o Reino Unido tem é a defesa do NHS. A população faz sempre grandes discussões políticas — tanto conservadores, como pessoas da área trabalhista. Enfim, independente da tendência política, sempre existe uma defesa muito forte do NHS. É claro que há diferentes perspectivas de construções de estratégias, como nós temos no Brasil também. Mas a opinião pública tem a defesa do sistema nacional. E, aqui no Brasil, nós não temos isso. Três em cada quatro brasileiros, segundo a CNI/IBOPE, avaliam o sistema público como ruim ou péssimo. É claro que nós sabemos que, dependendo de quem o utiliza, a avaliação já muda, porque às vezes as pessoas estão muito influenciadas pelo que veem televisão e geralmente passam por experiências ruins.
Há outra coisa: de acordo com a pesquisa da CNI/IBOPE de 2016, 75% da população acham que se paga mais imposto do que se recebe de volta. Na época do boom econômico, em 2010, a nova classe C, a nova classe média tinha como primeiro item de consumo a compra de um plano de saúde.
Existe um grande temor da população em termos de depender do sistema público, o que é uma pena, porque o sistema público teve vários avanços nos últimos anos. Quem já morou num país em que há um sistema não universal, em que se tem que pagar, sabe da dificuldade quando se cai doente. Ou você tem um plano de saúde, ou você tem muito dinheiro no cartão de crédito, porque não vai ser atendido. Essa é uma coisa que não acontece aqui.
|
|
11:36
RF
|
Mas essa luta da conquista da opinião pública é importantíssima para o futuro. Fala-se muito dessa coisa da renúncia fiscal, de que se tem que tirar a renúncia fiscal. No dia em que se tirar a renúncia fiscal, muitas dessas pessoas que são da classe média vão entrar no sistema público de saúde. E, quando elas entrarem no sistema público de saúde, a pressão por melhor qualidade, a pressão por melhor atendimento vai acontecer. Quando fica um sistema de saúde separado — um para os pobres, outro para a classe média baixa, outro para os ricos —, a consolidação das conquistas vai ser mais difícil. Mas é um caminho.
E a última coisa que foi comentada foi sobre o Banco Mundial com o Ministério da Saúde. Não só com este Ministério da Saúde, mas também com vários Ministérios da Saúde o Banco Mundial tem tido uma relação institucional. Há vários projetos nos últimos 30 anos. Imagino que mais de 1 bilhão de dólares foi emprestado não só ao Governo Federal, para diversos programas no SUS, mas também aos Estados e aos Municípios. Realmente no momento temos trabalhado muito próximos ao Ministério. É uma boa iniciativa, principalmente na atenção primária. E é uma equipe muito boa realmente, em que há muitos médicos, gestores, que acho que é uma coisa que muda também a expectativa da avaliação. É claro que nós não temos nenhuma conotação política e temos que nos abster. Mas, do ponto de vista institucional, técnico, trabalhamos muito, e isso tem sido muito produtivo. Acho que as ideias são boas. E, na contribuição que o Banco Mundial dá, seja na área econômica, seja na questão de financiamento, ele tem trabalhado bem.
E o último ponto mesmo é essa coisa de como atrair médicos. Em qualquer país do mundo — a Dra. Arly falou disso —, seja no Reino Unido, seja na Escócia, seja em países de 5 mil habitantes, há dificuldades de se atraírem médicos. Mas isso passa muito pelo contexto do que você tinha perguntado a ela: se queremos atrair médicos só pelo sistema público, por meio de concurso público, por meio de todos os benefícios e de todos os processos que vêm com o serviço público, fica mais difícil. Mas, se queremos atrair médicos pelo setor privado ou possibilitando isso com cooperativas médicas, enfim, com formas contratuais mais flexíveis, talvez seja mais fácil. Isso não se conseguiu ainda. Acho que existem boas ideias e boas iniciativas que têm que ser expandidas. Mas, sem dúvida, essa coisa do SUS estatal na provisão e do SUS estatal no financiamento tem que ser separada. No dia em que separarmos isso, talvez consigamos superar alguns desses problemas que enfrentamos hoje, como as experiências que já estão aqui na apresentação da Sra. Arly.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Só esclarecendo uma coisa que não comentamos, os resultados hospitalares do País hoje, nos grandes hospitais, destacando aqui, inclusive, aqueles detalhes que o Edson levantou, são muito bons — muito bons! E temos visto isso.
Nós estamos de um lado com um problema, que é a atenção primária, a atenção básica de saúde — a Estratégia Saúde da Família —, e, de outro lado, a urgencialização da medicina. Nós temos tudo isso de uma forma muito marcante. A atenção básica não está resolvendo. E a coisa é interessante porque, se você for ver os programas de residência em saúde da família e comunidade, verá que 75% desses programas são ociosos, não há procura, não há candidatos.
Aí a pergunta que se coloca é: por quê? É estratégica política que está faltando. Agora foi colocado isso daí. Eu acho que isso conspira contra aquilo que já está, mas tinha que se fazer alguma coisa. Agora, quando você vai para dentro do hospital e ocorrem as cirurgias, as cirurgias neurológicas, a qualidade do atendimento está em alto nível, a rotina, os protocolos. Há um atendimento de alto nível, que consome essa quantidade gigantesca de dinheiro que deixa deficitários a maioria dos hospitais ligados basicamente ao SUS. Mas aí também não tem jeito.
|
|
11:40
RF
|
Então, o que tem que ser feito, baseado nesse estudo do Banco Mundial? Quando você melhora o atendimento primário — a Inglaterra mostra isso já há algum tempo — e resolve o problema, você faz com que o médico tenha mais tempo para se dedicar e se qualificar, diante do estímulo político que o Governo pode estabelecer. Temos visto isso hoje de forma muito clara. Você pode observar: o indivíduo vai ao posto de saúde, à UBS ou à Estratégia Saúde da Família e ele nem é examinado. E ele vai piorando, vai piorando e, daqui a pouco, ele faz um abdome agudo e vai para o hospital. Então, com abdome agudo, ele é operado, é colocado em terapia intensiva, faz pneumonia, respirador, toma antibióticos caros. Cada dose diária de antibiótico custa 200 reais, 300 reais, às vezes, 500 reais. Então, o preço vai lá para cima. E isso poderia ter sido evitado, mas não é. Então, a qualidade está sendo comprometida exatamente no atendimento primário. E isso é uma polícia que o Governo tem que abraçar.
Por isso nós colocamos esse projetinho que está aí e vamos ver se conseguimos levá-lo à frente. Alguns são contra pôr o médico para atender no seu consultório, credenciado, recebendo direto. É uma quantidade de dinheiro pequena, mas não tem importância. Mas ele pode, inclusive, projetar o seu nome e ter o seu horário específico para atender àquele determinado grupo de pacientes. Daí para frente, ele vai se propagar, vai se promover no ranking: "Agora o meu preço é tal. Só atendo depois de tal hora", e assim sucessivamente, como deve ser feito em toda a sociedade liberal.
|