Comissão de Saúde
(Audiência Pública Extraordinária)
Em 1 de Outubro de 2019 (Terça-Feira)
às 14 horas
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14:20
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O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Declaro aberta a presente reunião.
Informo às Sras. Parlamentares e aos Srs. Parlamentares que esta reunião está sendo transmitida ao vivo pela Internet no site da Câmara. Todos aqueles que nos acompanham podem mandar sugestões, perguntas e comentários, que serão lidos durante esta audiência.
Informo, ainda, que as imagens, o áudio e o vídeo estarão disponíveis para serem baixados na página desta Comissão de Seguridade Social e Família logo após o encerramento dos trabalhos e que as fotos do evento serão disponibilizadas no banco de imagens da Agência Câmara, na página da Câmara.
Esta reunião de audiência pública foi convocada nos termos do Requerimento nº 287, de 2019, de autoria do Deputado Alexandre Padilha e outros, aprovado por esta Comissão, para debater sobre o novo financiamento da Atenção Primária à Saúde e a Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde, propostas que estão sendo apresentadas pelo Ministério da Saúde.
Eu convido para compor a Mesa o Secretário Erno Harzheim, a quem agradeço a presença; a Shirley Marshall, representante do Conselho Nacional de Saúde; a Maria José Oliveira Evangelista, representante do Conselho Nacional de Secretários de Saúde — CONASS; a Rosa Maria Godoy Serpa da Fonseca, Professora da Faculdade de Enfermagem da USP e Presidente da Associação Brasileira de Enfermagem; a Carla Pintas Marques, Presidente do Conselho Federal de Enfermagem –– COFEN.
Foram convidados também por meio do requerimento aprovado na Comissão de Seguridade Social e Família a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, a Associação Brasileira de Saúde Coletiva e o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde –– CEBES, que não puderam comparecer, mas encaminharam notas, que serão lidas e apresentadas ao longo do debate.
A nossa ideia é começar a audiência pública passando a palavra, em primeiro lugar, para o representante do Ministério da Saúde, o Secretário Erno Harzheim, que vai fazer uma apresentação.
Comunico aos senhores e às senhoras membros desta Comissão que o tempo destinado a cada convidado, para fazer a sua exposição, será de 15 minutos, podendo se estender, com tolerância de até 25 minutos, prorrogáveis a juízo desta Presidência, não podendo ser aparteados durante a apresentação.
Deputados e Deputadas inscritos para interpelar os convidados poderão fazê-lo estritamente sobre o assunto da exposição — financiamento da Atenção Primária à Saúde e Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde —, pelo prazo de 3 minutos, tendo o interpelado igual tempo para responder, facultadas a réplica e a tréplica pelo mesmo prazo, não sendo permitido ao orador interpelar quaisquer dos presentes.
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A SRA. CARMEN ZANOTTO (CIDADANIA - SC) - Sr. Presidente, estamos com um problema no painel. V.Exa. pode registrar a minha presença, por favor?
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Está certo.
(Segue-se exibição de imagens.)
Desde fevereiro, com autorização e orientação do Ministro Mandetta, nós estamos construindo um novo modelo de financiamento da Atenção Primária à Saúde no Brasil, em parceria com o Conselho Nacional dos Secretários de Saúde — CONASS e com o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde — CONASEMS. Esse modelo está bastante maduro neste momento. Já está em fase final de simulação. Há ainda algumas poucas questões a serem fechadas, mas são poucas.
Nós temos um crescimento dos gastos no nosso sistema público de saúde superior ao crescimento do País, principalmente depois de 2003, com uma projeção de despesa primária com saúde que cresce mais ainda nos anos vindouros, com a incorporação da tecnologia no cuidado, mas principalmente com a epidemia das doenças crônicas, o envelhecimento populacional e a manutenção dos demais problemas relacionados a saúde materno infantil, doenças infecciosas e causas externas.
O (ininteligível) estava errado quando, na década de 80, disse que haveria substituição total das doenças crônicas pelas infecciosas. Qualquer um que faça previsões de 20 anos num processo de adoecimento vai estar errado também, porque nós não temos capacidade técnica para conseguir saber exatamente o que vai acontecer. Além disso, nesses exercícios futurísticos, nós menosprezamos justamente a capacidade do engenho humano de superar os desafios que sempre foram apresentados à humanidade e passar por cima deles, apresentando novas tecnologias e novas soluções para os problemas. Eu acho que a evolução do cuidado em saúde no século XX é um exemplo da engenhosidade humana e da capacidade que nós temos de superar os desafios que nós mesmos e a natureza nos impomos.
Se nós usarmos essa fonte do Banco Mundial, que tem trabalhado conosco nessa proposta de financiamento, temos um gap entre o que aplicamos e o que temos de entrega, de retorno para a população em relação ao financiamento federal, que, no ano de 2014, por exemplo, estava medido em 22 bilhões de reais. Se nós fizermos uma projeção de 15 anos, vamos ter quase 1 trilhão de reais perdidos em ineficiência, que poderiam, obviamente, num cenário de maior eficiência, ser dirigidos para uma maior entrega de serviços de saúde para a população brasileira. Só no ano de 2016, mais de 2 bilhões de reais de recursos federais foram aplicados em internações por condições sensíveis à Atenção Primária. Isso é potencialmente evitável.
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Além disso, nós temos um sistema universal de saúde no seu conceito maior da Constituição brasileira, na sua lei maior, que é a Lei nº 8.080, de 1990, em toda a sua normativa sublegal e nas leis subsequentes à Lei 8.080; mas, de fato, temos um problema muito concreto em relação à cobertura universal da Atenção Primária brasileira.
Hoje, no Brasil, nós temos 90 milhões de pessoas cadastradas nas Equipes de Saúde da Família, quando deveríamos ter 140 milhões de pessoas cadastradas. Há um gap de 50 milhões de pessoas não cadastradas nas nossas Equipes de Atenção Primária. E pior do que isso: de 64 milhões de pessoas no Brasil que recebem benefício do Bolsa Família, BPC ou um benefício previdenciário até dois salários mínimos — são 64 milhões de pessoas que recebem esses benefícios —, 30 milhões não estão cadastradas na Atenção Primária. Metade das pessoas mais vulneráveis e pobres do Brasil não está cadastrada no serviço de Atenção Primária brasileiro, isto é, não tem acesso a esses serviços e acaba acessando o SUS pela outra porta de entrada que nós temos, que é a porta de urgência e emergência.
Como a maior parte dos agravos, hoje em dia, é de agravos de natureza crônica ou continuada, há metade das pessoas mais vulneráveis do Brasil fazendo o seu cuidado continuado em portas de emergência. Não é à toa que o Global Burden of Diseases, quando olha os nossos dados de controle de diabetes e hipertensão, vê que, nos últimos 10 anos, o Brasil, diferente de outros países de média renda, não conseguiu melhorar o controle de duas doenças crônicas que não têm nenhum desafio tão transcendental de se conseguir melhorar o controle, como são a hipertensão e o diabetes.
Como financiamos a saúde hoje? O Saúde da Família surgiu em 1994 como um programa, com um financiamento fixado por valor de programa. Esse valor aumentava com faixas de cobertura populacional em âmbito municipal, o que fazia com que ele crescesse só em cidades pequenas, porque as grandes cidades tinham grande dificuldade de conseguir ter um valor maior das faixas de cobertura maiores, porque elas tinham que ter muitas equipes para conseguir passar de faixa e receber um valor mais significativo do Governo Federal, até que o Ministro Serra faz a mudança do PAB Variável, em 1998, e começa a financiar as Equipes de Saúde da Família por oferta das equipes. Cada equipe tinha um valor em si, não importava a cobertura naquele Município, acompanhado do Projeto Expansão e Consolidação do Saúde da Família — PROESF, outro processo que foi gerido pelo Banco Mundial.
Houve uma grande expansão da cobertura do Saúde da Família no Brasil a partir desse ano, o que nos trouxe um avanço significativo em vários indicadores de saúde, mas já se vão 21 anos desde que isso aconteceu, e continuamos fazendo o mesmo modelo que tínhamos em 1998.
A Inglaterra iniciou um modelo misto de financiamento, que tem alguma semelhança com o que estamos propondo, há 30 anos, e a cada 4 anos faz uma mudança no seu modelo de financiamento, porque modelos novos de financiamento sempre requerem ajustes em anos posteriores para se adequarem justamente à dinâmica do desenvolvimento e à dinâmica da incorporação tecnológica.
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Então, em uma cidade caracterizada como PAB 23, todos receberão 23 reais, não importando se boa parte dessa população é tão vulnerável quanto a população do Município que recebe 28 reais. Temos, hoje em dia, tecnologia suficiente para medir iniquidade de forma individual, não só em âmbito municipal.
O pagamento pela oferta de serviço é justamente o PAB Variável das equipes do Saúde da Família, que eu já comentei antes, de quase 6 bilhões de reais. Não importa se a equipe trabalha bem, pouco, muito ou se tem bons resultados, porque o valor que ela recebe é exatamente o mesmo.
Nesse período de 21 anos, a mudança que nós tivemos foi a inclusão de um componente de pagamento por desempenho, o PMAQ, que tem grande valor por ter trazido justamente a questão do acesso, da qualidade e do pagamento por desempenho para a agenda e a execução verdadeira do financiamento na atenção primária. Mas o PMAQ tem um problema importante de método, porque a avaliação das equipes é feita a cada 2 ou 3 anos, sendo entrevistadas 4 a 6 pessoas em cada visita. A nota que a equipe atinge naquele momento é a que fica valendo para os 3 anos seguintes, o que condiciona 1 dia de avaliação aos futuros 3 anos de pagamento dessa equipe, além de ser composto por um sem-número de instrumentos, que somam 1.215 perguntas. E é impossível conseguirmos dar transparência a um processo de avaliação que tenha 1.215 perguntas. Tanto que, no último ciclo do PMAQ, dos 5.500 Municípios brasileiros, 1.100 Municípios entraram com recurso, pedindo revisão da nota. O sujeito não se enxerga na nota que recebe, porque ele não consegue entender a nota que obteve. É como uma criança que tira uma nota na prova, mas não vê a prova, não sabe o que errou, o que acertou. E isso ocorre não porque o Ministério não mostra, mas porque esse método é complexo, a ponto de não ser possível que essa demonstração seja inteligível.
Além disso, nós repassamos um valor relacionado ao piso nacional dos agentes comunitários. Serão 5 bilhões de reais no ano que vem, igual ao PAB Fixo, e o programa de provimento atual, o Mais Médicos, na ordem de 3,2 bilhões de reais ao ano.
O que nós temos na OCDE? Países com sistemas universais de saúde, baseados em atenção primária, com ganhos significativos na saúde da população e, principalmente, sustentabilidade financeira associada ao benefício sanitário das pessoas. Todos esses países adotam modelos mistos de financiamento, em que a parte principal é a captação ponderada, isto é, um valor fixo por pessoa que está sob responsabilidade do sistema, ponderado por critérios de risco sanitário ou vulnerabilidade socioeconômica. Eles também fazem pagamento por serviço, o fee for service, para algumas ações e seguem o modelo de pagamento por desempenho em algumas variáveis relacionadas à condições de saúde. Na Inglaterra, um pouco mais da metade é pagamento por captação; 14%, por desempenho; 10%, fee for service; 10%, por dispensa de medicamentos; e 14%, por inúmeras pequenas despesas.
Um verdadeiro pagamento por desempenho, que tenha transparência e credibilidade, traz inúmeras melhorias ao sistema de saúde e à saúde das pessoas, que é o foco principal. Temos a redução nas falhas de tratamento, o melhor controle de doenças crônicas, melhora nas ações de rastreamento, melhora na prescrição de medicamentos, redução nas internações evitáveis e, obviamente, melhora no registro de usuários.
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O que nós estamos propondo para o ano que vem, com uma discussão muito madura e avançada com o CONASS e o CONASEMS? A reforma do atual mecanismo de transferências federais, a fim de estimular a cobertura real da atenção primária, principalmente entre os mais vulneráveis; dar mais valor aos resultados em saúde da população; usar o dispositivo do pagamento por desempenho para buscar resultados concretos nos principais agravos da nossa população; incentivar avanços na capacidade instalada, organização dos serviços de APS e ações de promoção e prevenção; enfrentar a dificuldade de fixação, principalmente, do profissional médico; e, finalmente, depois de 7 anos — ano que vem serão 8 anos —, estar em conformidade com a Lei nº 141, que estabelece os critérios de rateio do financiamento federal pelo menos no que tange à atenção primária à saúde.
O modelo misto proposto é formado por um componente de captação ponderada, um componente de pagamento por desempenho, um componente de incentivo, de fee for service, e um componente de provimento de profissionais.
O componente de captação é ligado à população cadastrada nas equipes, não somente o cadastro completo dos agentes, mas o cadastro simplificado realizado na unidade, considerando a proporção de pessoas que recebem os benefícios já citados com um concomitante ajuste demográfico, dando-se maior valor às crianças de até 5 anos e aos adultos maiores de 65 anos. O ajuste é feito por um viés de cuidado em âmbito municipal, de acordo com a mesma tipologia rural-urbana que implementamos no Médicos pelo Brasil.
O pagamento por desempenho traz um número bem restrito de indicadores completamente relacionados aos problemas mais relevantes da população brasileira. São principalmente indicadores de processos e resultados intermediários, que vão ser acompanhados por indicadores finalísticos, de desfechos em saúde. Mas não tem cabimento ser pago desfecho em saúde em relação à atenção primária, porque o desfecho demora muito tempo para ser alcançado. Assim, vai-se pagar uma equipe hoje pelo que foi feito há 10 anos. Então, nós medimos os desfechos finalísticos como uma medida para, ao longo do tempo, conseguirmos acompanhá-los.
Sempre que se introduz um pagamento por desempenho é muito importante ter indicadores globais da atenção primária. Caso contrário, corre-se o risco de serem criados indicadores perversos, em que as equipes perseguem com mais intensidade a busca dos indicadores propostos e acabam, de alguma maneira, até não conscientemente, deixando algumas questões de saúde de lado. Por isso, é preciso ter indicadores globais de qualidade para a equipe estar sempre sob o modelo de avaliação do seu desempenho.
Esses indicadores serão monitorados quadrimestralmente, junto com os relatórios de gestão que já são feitos, serão disponibilizados mensalmente em nível de equipe e terão metas graduais de acordo com o estágio de cada equipe. Ninguém vai definir uma meta que seja impossível de ser alcançada. Ao mesmo tempo, haverá metas diferentes para quem teve uma evolução diferente até então, exigindo-se mais de quem consegue entregar mais e exigindo-se um pouco menos daqueles que estão com problemas maiores em alcançar essas metas.
Os incentivos a ações específicas vão estar centrados em algumas especificidades populacionais ou regionais, como a questão amazônica; nas atividades de promoção de saúde, como o Programa Saúde na Escola e o Programa Academia da Saúde; na Atenção à Saúde Bucal, que têm desde sempre um financiamento muito pequeno dentro da atenção primária. A maior parte dos integrantes dessas equipes ganha em torno de 2.200 reais por mês. Não dá para decompor esse pequeno financiamento em múltiplos componentes, porque eles vão ficar irrisórios. Então, no ano que vem, vamos aumentar esse valor e começar um processo anual de aumento do valor destinado à saúde bucal no Brasil. Em algum momento, ele pode ser decomposto em componentes. Neste momento, isso daria muito mais trabalho e custo — decompor e avaliar decomposto — do que financiar.
E há alguns incentivos prioritários, como a ampliação do acesso da população às unidades de saúde através do aumento da carga horária.
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Nós lançamos o Saúde na Hora em 15 de maio deste ano, para termos mil equipes credenciadas até o fim do ano. Sairá uma portaria hoje ou amanhã com o estabelecimento da 1.100ª equipe, e temos mais de 900 na fila. A nossa meta era de 2 mil equipes para 2022. Acho que vamos ter que conversar com o Ministro Paulo Guedes para conseguirmos aumentar um pouco o nosso financiamento, a fim de colocar as 2 mil equipes para dentro já neste ano.
No novo financiamento há um componente muito forte de informatização, de maneira muito liberal, para o gestor local ter a liberdade de poder escolher as soluções de informática que mais lhe convêm, mas com um financiamento muito robusto do Governo Federal. Essa iniciativa vai nos permitir sair dos 61% de equipes do Saúde da Família que estão informatizadas para um número mais próximo da totalidade.
Além disso, como eu já disse várias vezes nas audiências do Médicos pelo Brasil, há a nossa garantia de que, nesse novo financiamento, finalmente, o Governo Federal, pela primeira vez, vai pagar um incentivo adicional para a residência em Enfermagem, Odontologia e Medicina de Família e Comunidade.
Sobre os provimentos — acho que já discutimos o assunto de maneira bastante exaustiva nas últimas audiências —, eu vou me dar o direito de pular essa parte. Posso conversar à vontade com os senhores depois. Nós temos este cenário: 22 bilhões de reais de orçamento para este ano, 2019; 23 bilhões de reais para o ano de 2020; quase 27 bilhões de reais para o ano de 2021; e quase 29,5 bilhões de reais para o ano de 2022. Há uma grande vantagem nesse novo modelo de financiamento: a execução desses valores é muito mais fácil e rápida do que hoje.
Todos sabem que o Governo, tanto o Federal, quanto os Estaduais e Municipais, não têm só problema de orçamento, mas de execução orçamentária. Há pastas e governos, em vários níveis, que não conseguem executar os orçamentos. É comum, é tradição no DAB, agora Secretaria de Atenção Primária à Saúde, não conseguir atingir o teto do orçamento por baixa execução.
Ao passar o PAB Fixo e Variável para a captação, metade do valor a ser executado já tem uma execução direta e automática, o que favorece e facilita a execução plena.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Lógico, nós lhe concederemos mais tempo.
O SR. ERNO HARZHEIM - Sobre a carteira de serviços, a atenção primária é caracterizada no mundo inteiro como a presença dos atributos da atenção primária entre os derivados essenciais. A integralidade do cuidado é um deles, o que também é representado pelo que se oferece à população.
Hoje nós temos dificuldade de resolução de problemas na atenção primária brasileira, às vezes com um escopo restrito de ações que são ofertadas à população. Precisamos ter um referencial claro de qual é esse escopo. É preciso deixar claro e de forma transparente, para toda a população, o que é oferecido em cada unidade, principalmente para que ela saiba onde deve ir quando tiver algum problema de saúde, além de poder cobrar e exercer o controle social que a entrega do dinheiro dos impostos tem que dar.
Desde a PNAB de 2017 está definida a necessidade da carteira, mas ela ainda não havia sido desenhada ou executada. A carteira serve também como um instrumento de regulação da atenção à saúde e definição do papel da APS na rede de atenção primária.
Fica exposto, de maneira complementar, o papel da rede de atenção. Há várias experiências locais no Brasil e experiências internacionais a respeito de como a carteira tem potencial para qualificar as ações em atenção primária.
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Ela consegue deixar bastante clara essa lista de ações necessárias, e nós conseguimos medir a resolutividade das equipes. Ela é um instrumento fundamental para fortalecer a clínica multiprofissional na atenção primária. Na semana passada, tivemos uma reunião com o COFEN e com a ABEFACO, discutimos essa situação. A partir da carteira, iniciaremos o lançamento de inúmeros protocolos de enfermagem em âmbito nacional para dar o subsídio legal que as enfermeiras e os enfermeiros precisam para fazer a atuação clínica. Não fomos nós que definimos isso, e sim a lei brasileira do momento. Para que ela seja atendida, à falta desses protocolos, o primeiro vai ser o de rastreamento de câncer de mama e câncer de colo, que já está pronto. A partir daí, vêm vários protocolos, numa entrega bastante rápida, focados nas principais áreas de atuação da enfermagem.
Além disso, esse documento orienta os serviços, diz como eles devem trabalhar, e dá subsídios ao gestor, em todos os níveis, para qualificar tanto a estrutura como o processo de cuidado. No momento em que sei qual é a lista de ações que eu tenho de entregar, fica fácil. Está dentro da carteira a lista de insumos de que preciso, a estrutura de que preciso, para que a população consiga receber o que está disposto na própria carteira.
Quanto ao modo de elaboração dessa carteira, primeiro consultamos as carteiras que estavam implantadas no País e no mundo — há uma carteira muito boa na Espanha. A cidade do Rio foi a primeira a fazê-la. Menciono também, Florianópolis, Curitiba, Porto Alegre, Belo Horizonte, Natal. Cidades que não são capitais também desenvolveram a sua carteira. Usamos ainda um instrumento de avaliação da atenção primária que considera a integralidade como fonte da carteira. Fizemos a seleção e a análise desses serviços, consolidando-os. Esse documento consolidado foi colocado à disposição do CONASEMS, da SBMFC, da ABEFACO e da ABO, para que dessem as suas contribuições, e, em seguida, foi submetido a consulta pública, de 19 a 26 de agosto. Recebeu, nesse período, 1.855 observações, críticas e sugestões de inclusão, exclusão, melhoria.
Ela tem quatro eixos, que são os atributos essenciais: acesso, questões mais ligadas à organização do trabalho; longitudinalidade, questões ligadas à estratégia de fixação dos profissionais e de uso de sistemas de informação; coordenação do cuidado, principalmente a relação da atenção primária com a rede de atenção; e integralidade, a lista de ações da carteira em si.
Estas são algumas das ações listadas na carteira. São cerca de 200 ações organizadas, relativas a atenção ao adulto idoso, atenção à criança e ao adolescente, atenção à mulher, atenção odontológica e a procedimentos que devem ser realizados na atenção primária.
Este foi o período da consulta pública, com as suas 1.855 sugestões. A maioria dos respondentes foi de profissionais de saúde, quase 80%. Os resultados foram segmentados por tipo. No caso da atenção centrada no adulto e no idoso, houve mais de 93% de concordância. Quanto à atenção centrada na criança e no adolescente, houve 94% de concordância total.
Em relação aos procedimentos, 45% dos respondentes disseram que têm 90% ou mais de concordância; 35% dos respondentes concordam com 80% a 89,9% dos itens. Em relação à saúde bucal, houve quase 80% de concordância. No conjunto, houve 97% de concordância quanto à inclusão dos itens propostos originalmente.
Quais foram as principais contribuições? Deixo claro que é competência da atenção primária a complementação dos protocolos, em articulação com a rede. Uma das contribuições, no que se refere aos idosos, foi a inclusão de avaliação multidimensional, o que não estava na lista das 200 ações. Quanto a promoção e prevenção, sugeriu-se o acréscimo do item práticas integrativas e complementares. Foi também destacada a necessidade de se ter um suporte relativo a educação permanente e estrutura, para que as equipes consigam alcançar o que está na carteira. Com relação a alguns exames e procedimentos, foi dado o alerta — já é conhecido, mas é importante — de que determinadas ações podem ser de difícil execução, considerando-se a infraestrutura de algumas unidades ou da rede local de atenção à saúde. Foi mencionada também a necessidade de que a carteira se adapte à realidade de cada Município ou de cada Unidade de Saúde da Família.
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Qual é a segunda etapa? Analisar essas considerações, e isso já está em processo; organizar o documento em versões diferentes, para os gestores, para os profissionais e para os usuários; disponibilizar isso agora em novembro e, a partir daí, fazer o lançamento de várias outras ferramentas que vão complementar o trabalho da carteira. A carteira em si não faz nada, mas ela é o documento básico para podermos qualificar a atenção primária.
Nós temos 20 linhas de cuidado em produção quanto aos principais agravos brasileiros, determinando de maneira exata o que é atribuição da atenção primária, o que é atribuição da atenção especializada, do hospital e da urgência. Temos os protocolos de enfermagem. Estamos em processo de aquisição do PACK, do BMJ, para distribuí-lo a todas as Equipes de Saúde da Família no Brasil. Em Florianópolis, isso aconteceu há 3 ou 4 anos, se não estou enganado.
A partir daí, iniciaremos o monitoramento da oferta dessas ações. A carteira não vai ser publicada como se contivesse lista de 200 ações obrigatórias. Elas são ações típicas da atenção primária e vão ser classificadas em ações essenciais e ações ampliadas. Vão ser mostradas quais são aquelas que não podem faltar nas unidades e outras que significam um passo a mais no avanço da qualidade da atenção primária brasileira.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado, Dr. Erno.
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Inicialmente, queria agradecer o convite, cumprimentar os demais integrantes da Mesa e também a colega enfermeira Deputada Carmen.
Eu sou do CONASS, como Padilha já falou. Meu nome é Maria José de Oliveira Evangelista. Sou enfermeira também. Estou no CONASS há 13 anos. Já fui gestora de Estado, de Município; já fui de uma equipe do Saúde da Família; já coordenei, quando iniciou, em 1991, o programa de agentes comunitários e, depois, o Saúde da Família. Como já disse, há 13 anos estou no CONASS, onde sou responsável pela atenção primária e pela coordenação de um projeto que o CONASS desenvolve há 10 anos, chamado Planificação da Atenção à Saúde, que tem como base a organização da atenção primária integrada com a atenção ambulatorial especializada, na lógica da organização das redes de atenção.
Não trouxe nenhuma apresentação. Vou falar um pouco sobre a nossa experiência no CONASS quanto à atenção primária e sobre o tema de hoje, a carteira de serviços.
Com esse projeto do CONASS, estamos hoje em 51 regiões de saúde, das 464. Envolve 903 Municípios e 95 mil trabalhadores da saúde, incluindo todo o pessoal que trabalha na atenção primária e também nos ambulatórios de especialidades. Todos participam, o porteiro, o vigilante, o motorista e a equipe de saúde propriamente dita.
Nesse trabalho que desenvolvemos, ligado diretamente às equipes e aos Municípios, vemos na prática parte do que o Secretário Erno colocou como necessidade.
Eu acho que devemos sempre olhar para o passado também. Quando começou o programa dos agentes comunitários, em 1991, quase não tínhamos atenção primária organizada no Brasil. Com o tempo, evoluímos para o Saúde da Família, em 1994. Começou com 55 equipes, em 12 Municípios, e hoje estamos com quase 43 mil equipes em todos os Municípios brasileiros.
Esse crescimento foi muito importante, consolidou principalmente a Estratégia de Saúde da Família, mas foi um crescimento desordenado. Temos de reconhecer que precisamos trabalhar muito para melhorar a qualidade da atenção e, assim, organizar de fato uma rede.
Com relação ao financiamento, eu não seria capaz, ainda, de tecer maiores comentários, e o Secretário já apresentou aqui o tema. Mas eu digo que, para a lógica da rede, o financiamento que temos hoje é inadequado, porque é um financiamento por procedimento. Temos de batalhar para que seja um financiamento por necessidade, considerando aquilo de que a população precisa. Eu vou me ater mais à carteira.
A carteira não é coisa nova. Eu acho que só o que é novo é o nome, porque, mesmo quando começamos, antes até da PNAB, mesmo no caso dos manuais do Saúde da Família, já discutíamos o tema e já havia portarias que estabeleciam aquele elenco de serviços e ações que deveriam ser realizados pelas equipes de atenção primária.
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Em 2012, foi publicado, pela Portaria nº 841, a RENASES, que é também uma relação de serviços que devem ser ofertados pelo SUS. Mas quando vamos para a prática... O maior desafio não é escrever política; para isso, nós juntamos pessoas e elas escrevem políticas até ideais. O desafio é tirar a política do papel e fazer as coisas acontecerem de fato e chegarem até a população. Esse é que é, realmente, o desafio.
Essas regiões de que eu falei e nas quais nós estamos trabalhando estão localizadas em todas as Regiões do País. Nós temos 5.560 Municípios, incluindo o DF e Fernando de Noronha: 119 têm menos de 2 mil habitantes, 70% deles têm 20 mil habitantes e 1 deles é um Município gigantesco, que é São Paulo. Então, é impossível fazer uma carteira, ou outra atividade qualquer, que tenha condições de atender às necessidades desses 5.560 Municípios. Eu acho que temos que reconhecer que é impossível.
Parte dos Municípios, das equipes não fazem nem o mínimo, que é aquela agenda restritiva. Parte das equipes trabalham com dia: segunda-feira é dia de hipertensão e diabetes, terça-feira é dia de gestante, quarta-feira é dia de criança, e ficam, então, de foram muitas outras coisas que a atenção primária tem que executar. Também há equipes que fazem só demandas, só consultas, sendo a agenda mais voltada para o agudo: vai atendendo o que chega, mas não leva em conta os atributos da atenção primária. Naturalmente existem Municípios que trabalham da forma adequada, assim como também há equipes que fazem promoção e consulta, mas mais voltados para a promoção.
Uma atenção primária de qualidade que realmente tenha condições de fazer a ordenação da rede tem que dar conta de tudo, todo dia. Então, todo dia, na atenção primária, é dia de tudo. E, para isso, precisamos dar um salto muito grande.
Na plenária nós discutimos muito isso, e lá foi decidido que o próximo passo seria organizar a carteira de serviço. Então, essa carteira não está pronta. Como já foi dito aqui, está sendo discutida. Foi feita uma consulta pública, mas nós temos um GT de atenção tripartite, formado pelo CONASS, pelo CONASEMS e pelo Ministério, onde temos discutido e vamos dando sugestões no sentido de aprimorar essa carteira, como já foi dito, com padrões essenciais e com padrões ampliados.
Eu penso que o tem que ter nesse padrão essencial é aquilo que é comum para tudo mundo. Por exemplo: todo Município tem gestante, tem criança, tem idoso, tem hipertenso, tem diabético. Então, isso tem que ser claro, e a população tem que entender e tem que conhecer o que uma unidade básica deve oferecer. O que é ampliado vai da especificidade de cada Município, de cada região. E num país tão grande como este, não dá para ter receita de nada para nada. É preciso dar flexibilidade para que os Municípios e as próprias equipes, de acordo com a situação de saúde de cada território, possam definir o que é que tem que ser feito naquela unidade básica.
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Então, eu acho que a carteira é essencial. Acho que temos que discuti-la, mesmo, pegar todas as sugestões dadas, mas temos que reconhecer que nossa atenção primária ainda requer muita qualidade, o que é responsabilidade de todos — dos Municípios, dos Estados, do Ministério da Saúde e também de todos que fazem, aqui, esta Mesa.
Eu acho que temos que olhar para os indicadores. Temos que batalhar para trabalhar com planejamento, com avaliação. Eu também concordo que o PMAQ tem que ser aprimorado. Não adianta haver 1.200 indicadores e não se monitorar nenhum. Devemos colocar indicadores que sejam factíveis de serem monitorados, avaliados. As equipes, os Municípios que trabalham melhor têm, também, que receber de forma diferente. Mesmo o financiamento que temos discutido, eu acho que a ideia é que, a cada reunião dessa, antes de ser pactuado, também deve ser aprimorado.
E temos que olhar para frente, e não ficar grudados nas coisas do passado, sem querer evoluir. Então, a posição do CONASS é melhorar de fato a atenção primária, dar qualidade a ela. Nós achamos que temos que trabalhar, os três juntos, no sentido de capacitar melhor as equipes, dar um apoio mais presencial. E eu falo não como alguém que está aqui em Brasília, mas como alguém que, como já disse, está em 903 Municípios.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado, Dra. Maria José.
A SRA. MARIA JOSÉ OLIVEIRA EVANGELISTA - Uma coisa eu esqueci de dizer: eu acho que a carteira deve ser o piso, e não o teto. Ela é o piso mínimo que toda equipe tem que cumprir. Agora, o teto não tem limite — é sempre possível ir se organizando e melhorando. Eu acho, inclusive, que a carteira não tem que ser estanque. Ela pode ser feita agora, mas deve que ser revisada e aprimorada a cada ano.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado.
Queria agradecer imensamente a oportunidade de a Associação Brasileira de Enfermagem se fazer presente nesta audiência pública.
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Em primeiro lugar, eu quero dizer que nós recebemos um convite, Dr. Erno, só para falar sobre a carteira de serviços. Não recebemos um convite para nos manifestarmos a respeito do financiamento da atenção primária. Então, eu gostaria aqui de dizer que a minha fala será relacionada à carteira, por conta do convite que foi recebido. Não que não tenhamos posição sobre o financiamento da atenção primária, mas, obviamente, temos que nos deter naquela que é a finalidade para a qual estamos aqui. E eu gostaria muito de poder discutir também o financiamento, mas não será possível neste momento.
Com relação à carteira, eu tive vários olhares. Não é porque eu sou enfermeira e porque eu sou professora que eu estive distante da prática. Muito pelo contrário, na nossa escola, a prática, o ensino prático, dá-se em integração entre serviço e universidade. O tempo todo nós estamos presentes como docentes, na prática, e também fazendo parte de toda a discussão das políticas públicas, especialmente daqueles locais onde estão as nossas sedes — em vários Municípios e também no Município de São Paulo. Então, eu acho que também estou preparada para falar sobre o dia a dia das unidades e, fora isso, sobre tudo o que nós temos feito a bem do diálogo que sempre houve com o pessoal de serviço, ouvindo muito o que acontece na nossa prática.
Com relação à carteira de serviços — que foi, basicamente, um estudo feito pela ABEn —, eu queria dizer que, num primeiro momento, a minha primeira análise é de que ela é extremamente superficial. Ela não toca profundamente naqueles conceitos básicos da saúde coletiva que devem nortear as nossas ações. Ela não toca, basicamente, numa expressão, que está no SUS, de que a saúde vai muito além do bem-estar físico das pessoas.
Portanto, a atenção à saúde, e especialmente a atenção de enfermagem, vai muito além da clínica. E a carteira, em todo o texto dela, está voltada para a clínica. Então, uma primeira contradição é que nós temos o SUS e o embasamento do SUS diz respeito a uma noção ampliada de saúde e doença, e a carteira não reflete isso. Ela está centrada nos aspectos biomédicos, biológicos do ser humano, avança muito pouco em relação aos aspectos psíquicos e está extremamente fragilizada do ponto de vista dos aspectos sociais.
Eu não estou falando em soma de fatores, eu não estou dizendo que a saúde é determinada por bio mais psico mais social.
Eu estou falando que, no SUS, o nosso paradigma principal é que a saúde é o resultado de um biopsico que está no social, está inserido, imerso no social. Isso faz toda a diferença na hora em que olhamos para os perfis de saúde-doença da população. Isso faz toda a diferença na hora em que pensamos em necessidades.
A carteira utiliza termos numa visão mais de senso comum do que propriamente da base científica, que deve parametrizar as nossas ações. Eu acho que os estudos em saúde coletiva e os estudos em enfermagem já estão avançados o suficiente para dizermos que essas concepções estão ultrapassadas. Desde a década de 70, falamos da ampliação do conceito de saúde-doença e do processo saúde-doença.
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Na nossa crítica, não poderíamos nos furtar a apresentar esta primeira grande contradição básica: o que temos de construção já neste momento do que é saúde-doença, do que é saúde-doença da população, do quanto a nossa organização social, a estruturação da sociedade brasileira, em que as pessoas estão inseridas e, pelo modo de inserção delas, têm determinadas condições de vida e, portanto, determinada qualidade de vida, interfere no seu processo saúde-doença, em momento algum é vislumbrado pela carteira ou, pelo menos, começa a ser discutido. Eu lamento profundamente que ela tenha sido feita junto com uma associação de enfermagem que é de enfermagem em saúde da comunidade, porque, em saúde da comunidade, já vimos desenvolvendo esses estudos há mais de 3 décadas. Então, eu queria chamar a atenção para essa primeira contradição.
A segunda contradição que aparece na carteira e que deriva da primeira são os termos utilizados nos próprios eixos, que são termos de acompanhamento. O acesso, nos princípios do SUS, é muito mais amplo do que o que aparece na carteira. A integralidade é um conceito que vem sendo estudado e que nós vimos ensinando nos nossos cursos e nas nossas promoções junto ao pessoal de enfermagem há mais de 3 décadas, e carteira está dizendo que ela é apenas uma integralidade de ações, um juntado de ações.
Desculpem a dureza da crítica, mas estamos acostumados a fazer pareceres sobre teses, e eu li a carteira como se ela fosse um trabalho científico. Eu imaginei que ela refletisse um trabalho científico, feito pelo Ministério, com o auxílio dos nossos colegas enfermeiros e enfermeiras. Ela não revela muito isso dentro de tudo que nós temos ensinado. As próprias Diretrizes Curriculares Nacionais de Enfermagem avançam muito mais nesses conceitos, não só as novas diretrizes, que estão desde 2015 sendo apreciadas pelo Conselho Nacional de Educação — Infelizmente, ainda não temos uma resolução disso —, mas as próprias DCNs de 2011, que já estavam pautadas numa visão de saúde que não apenas a biológica e numa visão de assistência que não só a clínica.
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A maior contradição para a enfermagem é a questão do cuidado. O termo "cuidado" na carteira aparece como um sinônimo de procedimento ou, pelo menos, como um indício de que estamos falando de procedimento. O cuidado é muito mais do que isso. O cuidado não engloba apenas o cuidado clínico, não engloba apenas o procedimento. E o cuidado de enfermagem, que é a essência e o ethos da nossa profissão, do nosso fazer, é muito mais do que aquilo que está composto na carteira. Temos inclusive levantamentos de pesquisas — eu consultei várias, inclusive para fazer esta fala — que mostram que o que é feito hoje na atenção básica pelas equipes de atenção básica e pela enfermagem, pelas enfermeiras e enfermeiros de atenção básica, é muito mais do que aquilo que consta na carteira, inclusive com ações muito mais complexas e muito mais voltadas para os perfis de necessidade da população.
Com relação às necessidades, elas também estão sendo abordadas de forma equivocada na carteira, porque elas se referem a carecimento, que é aquilo que está faltando para as pessoas. E necessidade é muito mais do que isso: necessidade envolve questões relacionadas a como ser e estar no mundo, a como se relacionar com as pessoas. A saúde coletiva, que engloba a enfermagem em saúde coletiva e a medicina em saúde coletiva, não pode se furtar a adotar um conceito ampliado de necessidades, que não se refira apenas a carecimentos.
Com relação também à demanda, estamos saindo de uma lógica em que nós temos um estudo do território, com o levantamento das necessidades do território — inclusive, muitas equipes de Saúde da Família fazem e mapeiam isso —, e estamos partindo para uma abordagem por demanda, uma demanda muito mais espontânea do que efetivamente por necessidades do território. Então, se nós abrirmos as unidades de saúde só para atender a demanda espontânea, nós vamos deixar passar uma série de problemas da própria coletividade que não aparecem na abordagem clínica, mas que estão presentes e têm inclusive uma articulação bastante grande com o perfil clínico da pessoa, como, por exemplo, a violência.
A violência é um dos fenômenos mais "democráticos", entre aspas, que nós temos. Ela aparece em todas as classes, em todos os grupos sociais, em todas as sociedades, e nem sempre aparece para as unidades de saúde como um problema físico. As pessoas, especialmente as mulheres, não falam da sua situação de violência. É preciso que o profissional, ao atender essa pessoa, enxergue para além daquela queixa que a levou para a Unidade Básica de Saúde.
E, se nós temos um sistema de saúde que está baseado em queixas e a mulher não faz a queixa ou a adolescente não faz a queixa, nós não teremos aquilo abordado pelo sistema de saúde.
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A minha pergunta final é: "É essa a situação, é essa a assistência de enfermagem, é esse o cuidado de enfermagem que nós queremos prestar à nossa população?" Do ponto de vista da Associação Brasileira de Enfermagem, a resposta é "não". Nós queremos muito mais, e esse "muito mais" nós já temos no SUS, com todos os avanços que foram feitos nessas 3 décadas de implantação dele e com toda a produção científica e tecnológica que tem sido feita, que tem sido ensinada e que tem sido diariamente colocada à disposição da nossa população, do nosso pessoal de enfermagem.
Quando fizemos um projeto sobre boas práticas em enfermagem, que foi um projeto de 1 ano levado pela Associação Brasileira de Enfermagem a todas as regiões do País, verificamos que os nossos profissionais estão ávidos por essa abordagem mais ampla do que é enfermagem, do que é saúde e de quanto nós podemos interferir na saúde da população se nós tivermos uma visão para além da clínica, para além da fisiológica, principalmente em relação a esses problemas que especificamente não aparecem quando só olhamos a pessoa como um corpo, como um mecanismo que tem que funcionar, numa visão bastante mecanicista e, hoje, insuficiente do que é a saúde da população e do quanto nós podemos fazer para o seu atendimento.
Quero agradecer a oportunidade da presença e da participação. Gostaria que fosse relatado pela Mesa que nós só recebemos o convite para falar da carteira. Essa análise que eu fiz foi uma análise compartilhada com a Diretoria da Associação Brasileira de Enfermagem. Não tivemos tempo para fazer uma coisa com a nossa população maior, que são os nossos associados, mas eu tenho os resultados das pesquisas, inclusive dessa de boas práticas, que vem muito ao encontro daquilo que os nossos profissionais estão querendo fazer nessa visão ampliada de saúde e doença.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado, Profa. Rosa Maria.
A SRA. CARMEN ZANOTTO (CIDADANIA - SC) - Deputado Alexandre Padilha, que está presidindo esta nossa audiência pública, quero saudá-lo, saudar o Dr. Erno e, em nome dele, saudar toda a equipe do Ministro Mandetta, a Maria José, que é histórica na área da saúde — tive oportunidade de ser gestora quando ela também era gestora —, a nossa Profa. Rosa Maria, a Shirley, a Carla.
Quero justificar minha saída, Presidente: eu vou ter que ir para a reunião do Colégio de Líderes, porque eu hoje represento a bancada feminina. Se der tempo, eu retornarei para cá para concluirmos.
Eu acho que é preciso entender com clareza que estamos no início de um debate e de uma construção.
Precisamos ajustar algumas coisas. Não dá para termos o extremo de um questionário do PMAQ, praticamente impossível de darmos conta, uma população para ser atendida e um SUS — eu tenho para mim sempre esta defesa —, que é uma construção permanente, em que cada um está colocando o seu tijolinho nesse fortalecimento do Sistema Único de Saúde, em que todas as melhorias e indicadores se devem a esse Sistema Único de Saúde, tão bem desenhado lá na 8ª Conferência Nacional de Saúde, depois acolhido pela nossa Constituição, pelas Leis nºs 8.080, de 1990, e 8.142, de 1990.
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O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado, Deputada Carmen Zanotto, é mais do que justificada a necessidade da sua saída.
O SR. EDUARDO COSTA (Bloco/PTB - PA) - Eu queria, inicialmente, parabenizar o Deputado Eliseu Padilha, que foi o proponente desta audiência. Quero saudar o nosso Secretário da Atenção Primária, o Dr. Erno, e, na pessoa dele, saudar todos os demais que estão aqui na Mesa.
Eu sei que este é um tema sobre o qual talvez eu não tenha conhecimento em profundidade, não tive oportunidade de ouvir todas as falas, só algumas, mas, como médico e Parlamentar, o que eu sinto de todo o período em que eu venho exercendo a minha profissão, e exercendo nos interiores, nas periferias, nos postos de saúde, é que muitas vezes, mesmo com a oferta dos serviços, o paciente normalmente vai aonde existe eficiência, aonde o posto atende bem, aonde há pessoas que, de alguma forma, prestam bem o serviço; uma pessoa vai falando para a outra, e isso vai se direcionando. Mesmo o posto de saúde em que há serviços, vamos dizer, limitados, mas atende bem às pessoas, ele acaba saturado, porque outras pessoas de outros bairros vão procurar aquele serviço de saúde.
E uma situação muito comum, Deputado Padilha, é as pessoas não saberem onde existe o serviço. Elas sempre procuram o topo, elas vão para a UPA ou para o hospital. Se há porta aberta, elas vão reclamar desde um prurido até uma situação bem mais grave. Elas não sabem que, muitas vezes, têm que procurar a unidade de saúde, que aquilo ali tem tratamento, acompanhamento e medicação para ser fornecida.
Eu acho que hoje vivemos numa realidade diferente.
Existem tecnologias que são possíveis, existe inteligência artificial que permite a qualquer pessoa, de um aplicativo de celular, ter conhecimento de onde ela deve procurar os serviços, que serviços estão sendo ofertados naquele posto, que situações que não demandam grandes investimentos, mas que são realmente muito úteis.
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Nós sabemos que muitos pacientes fazem exames em excesso. Então, uma paciente idosa que faz uma densitometria, ela quer fazer esse exame todo mês. Mesmo sendo orientada de que não precisa, ela vai a outro posto, vai a outro lugar e faz. Assim, ela vai onerando sem necessidade, porque, na verdade, na cabeça dela, aquilo é bom para ela. Então, deve haver um limite, uma forma de controle do que o paciente está utilizando. Hoje qualquer plano de saúde faz isso, sabe o que se utiliza, se se está fazendo um exame de alto custo ou não. No SUS não há esse controle.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Obrigado, Deputado Eduardo Costa.
Eu queria só reforçar — a Profa. Rosa Fonseca sinalizou aqui — que o requerimento, desde o começo, foi aprovado para debater a nova proposta de financiamento da atenção primária à saúde e a Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde. A Comissão pede desculpas em relação a isso, pois, na própria divulgação na Internet, no site da Comissão, a reunião ficou restrita ao tema da Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde.
Mas a senhora pode ter certeza de que as suas colaborações, as suas intervenções no debate sobre a Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde foram muito importantes. Um dos principais motivos de a Comissão de Seguridade Social e Família ter aprovado esse requerimento foi a carta feita pela ABEN e pelo COFEN. Chegamos a lê-la no Plenário e aqui também na Comissão.
A SRA. CARLA PINTAS MARQUES - Boa tarde. Inicialmente agradeço o convite e informo que eu estou representando o Conselho Federal de Enfermagem, sou Professora da Universidade de Brasília e, atualmente, Presidente da Associação Brasileira de Enfermagem de Família e Comunidade, seção DF.
Em especial no quesito avaliação da Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde, temos feito bastantes discussões internamente na ABEFACO, em conformidade com alguns preceitos que o próprio COFEN tem estabelecido de rever os protocolos de enfermagem.
Estamos num movimento bem grande internamente no Conselho Federal de Enfermagem para rever esses protocolos. E, neste momento, chega a proposta da carteira de serviços. Essa carteira, de certa forma, vem de encontro a algumas necessidades e expectativas que a enfermagem já tinha desenhado há bastante tempo, em especial na atenção primária. A enfermagem representa 60% da força de trabalho da atenção primária. Então, 60% — ou mais — da força de trabalho que temos na atenção primária vêm da equipe de enfermagem.
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Entendemos que as críticas são importantes e já tivemos oportunidade de estar junto com o Secretário Erno em outras reuniões, desde a conformidade e a conformação da própria Secretaria de Atenção Primária à Saúde, para colocar que hoje esse documento ainda tem deficiências, verificadas por nós, no que se refere aos atributos. Os atributos da atenção primária colocados deixam de fora questões importantes para a enfermagem e para a atenção primária, como a orientação familiar, a orientação comunitária, a coordenação do cuidado propriamente dito, estabelecida desde Bárbara Starfield.
Então, nesse rol de ações e serviços estabelecidos, temos que lembrar — e aí é mérito da Maria José — que a carteira de serviços é o piso, não é o teto, o teto a longo prazo. E temos bastante tempo e capacidade de fazer muito mais do que aquilo que efetivamente está aqui, nesta lista de procedimentos. Entendemos que hoje, no que se refere aos atributos da atenção primária, a orientação fica bastante incipiente ainda. Não conseguimos verificar o olhar para a orientação familiar e a orientação comunitária e a coordenação do cuidado que passa pela atenção primária na hora de organizar as redes de atenção. Isso dá uma coisa bastante importante, de que a carteira a todo instante fala: eficiência. Eficiência não necessariamente é qualidade, e já tivemos oportunidade de falar isso para o Secretário. Essa qualidade pode ser medida de outras formas. Então, em especial, o protocolo clínico dentro do escopo da enfermagem facilita, organiza o processo de trabalho da unidade, e não somente o processo de trabalho do que fazer, daquilo que eu devo fazer no meu dia a dia — eu abro a unidade e tenho que fazer tal, tal e tal coisa. Não é apenas isso que estamos dizendo. Estamos falando da organização do processo de trabalho.
E acho que, neste momento, voltando para os atributos, quando falamos da orientação familiar e da orientação comunitária, temos um olhar que a carteira não prevê e que nós já tivemos oportunidade de passar para o Secretário, que são as ações de promoção e prevenção. Elas vão desde as de caráter individual até as de caráter coletivo, que dependem de conhecimento do território e da população, de um olhar mais minucioso sobre o território adscrito daquela equipe.
Então, entendemos que a carteira nada mais é do que uma grande ferramenta de possibilidades para a atenção primária começar a se organizar.
Enquanto ABEFACO, nós fazemos algumas críticas bastante importantes sobre a trajetória da atenção primária desde a sua conformação, como o Secretário apresentou, em especial com o financiamento. Refiro-me a desde quando saímos de um programa de agentes comunitários de saúde e passamos efetivamente a estabelecer a estratégia saúde da família.
Como a grande organizadora do sistema, nós temos que lembrar que o acesso da população faz-se necessário. Ele é importante, tem que ser feito hoje não mais apenas por ser feito, deve ser feito com qualidade.
Nós temos preocupação com a sala de vacina, que é de responsabilidade do enfermeiro. Com ela do jeito que está e com a cobertura vacinal que encontramos hoje, nós temos índices de sífilis, de câncer de colo de útero, que não está sendo rastreado da forma que deveria ser, porque a atenção primária virou nada mais nada menos do que uma grande execução de ações e serviços de consultas.
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Então, nós precisamos ter um olhar mais ajustado, quando falamos na carteira, um olhar mais clínico, individualizado, não apenas para o paciente, mas também para as questões que permeiam um pouco mais o território daquela unidade básica. Eu falo isso porque estou na ponta com os meus alunos da saúde coletiva, da enfermagem, entendendo bem o que é uma área do Pôr do Sol, Sol Nascente, na Ceilândia, da Estrutural.
Hoje há espaços bastante críticos a que a atenção primária tem acesso, e ela tem que abrir a porta para esse usuário. A carteira nada mais é do que um começo para isso.
Nós entendemos que esse não é um documento finalizado, eu estou entendendo assim. Ele é um documento em que ainda cabem várias inserções de toda essa coletividade que está aqui nesta Mesa.
Eu acho, Secretários — e já fazemos o convite —, que poderíamos nos sentar e discutir esses pontos que considero fundamentais, para nós termos um olhar ampliado daquilo que desejamos para a atenção primária.
Eu acho que, em especial, a força de trabalho da enfermagem, da forma como está colocada no dia a dia da saúde, deixou para trás questões também importantes, como a da formação e a da capacitação, e isso nós não podemos esquecer.
Nós estamos virando o ano com o Nursing Now, um movimento internacional da enfermagem. A Organização Mundial da Saúde definiu 2020 como o ano dos profissionais da enfermagem, e ele já está aí batendo à porta. Eu acho que esse é um grande e importante movimento, e nós poderíamos, no Brasil, ter esse olhar um pouco mais cuidadoso com a enfermagem. Então, este é um momento muito oportuno para que nós possamos iniciar essas discussões.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado, Sra. Carla Pintas.
Nós precisamos iniciar agradecendo ao Deputado Alexandre Padilha por estar trazendo este tema. Inclusive, enquanto representante do Conselho Nacional de Saúde, eu quero dizer que em agosto nós tivemos uma resolução que trata justamente dessas audiências públicas em torno da atenção primária.
Eu preciso ressaltar o lugar onde estou. Eu não sou apenas Conselheira Nacional de Saúde; sou também Conselheira Estadual de Saúde de Sergipe; Conselheira Municipal de Saúde de Aracaju; Vice-Presidente da Federação Nacional dos Enfermeiros e Presidente do Sindicato dos Enfermeiros de Sergipe.
Por que é importante dizermos de que lugar nós falamos? Porque temos que entender que precisamos ter posicionamento, na conjuntura em que nós vivemos, principalmente em torno do que se refere às relações de trabalho, ao processo de trabalho, ao adoecimento do trabalhador. Tudo isso precisa ficar muito claro.
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Também fizemos algumas análises. Tenho o prazer de fazer parte também, assim como a Rosa, minha companheira nessa caminhada, da Câmara Técnica de Atenção Básica do Conselho Nacional de Saúde, onde nos debruçamos arduamente, incessantemente, em cima da questão da atenção primária à saúde.
Eu acho importante falarmos de uma nova propositura acerca da atenção primária, porque hoje ainda temos a atenção básica à saúde. A Política Nacional de Atenção Básica que nós temos, por mais que, enquanto Conselho Nacional de Saúde, nosso posicionamento tenha sido contrário, rejeitado, foi verticalizada a decisão com relação à publicação da Portaria nº 2.436, de 2017, ainda é uma política nacional de atenção básica. E essa questão dos conceitos acaba interferindo um pouco.
Então, precisamos resgatar a historicidade do que é a saúde no nosso País, porque trouxeram conceitos: "Ah, eu trago um modelo que está sendo experimentado na Espanha". A Espanha tem a nossa Constituição? Outros países têm a nossa Constituição? Nós trazemos algumas experiências, conforme foram citadas aqui, de cidades como Rio de Janeiro, Curitiba, enquanto carteira de serviços, e não foram apresentados, em nenhum momento, os resultados da tão afamada e dita eficiência. A forma como é colocada a eficiência não é ruim, mas a forma como ela tem sido colocada, de acordo com o que o Banco Mundial diz, é dentro da perspectiva econômica, da perspectiva do capital. E nós precisamos realmente ressaltar essa situação.
Dentro da historicidade da atenção primária, o foco primário à saúde, com foco em Alma-Ata, completou agora 41 anos. Há 40 anos, tivemos lá no Cazaquistão a nossa conferência mundial acerca disso. Não houve consenso em torno do que é o sistema universal de saúde, do que é a prática da saúde pública no nosso país, o Brasil, e da questão da cobertura universal que é trazida pelo Banco Mundial e que foi abraçada por essa proposta de carteira de serviço.
Eu fico feliz com o fato de a Profa. Rosa ter conseguido fazer uma análise técnica dessa propositura, enquanto professora, dentro da academia. Eu realmente fiquei muito chocada quando li — eu preciso dizer isto — um texto que trazia uma série de referências no final, e não conseguimos ver essas referências técnicas e bibliográficas dentro do texto, porque há uma série de inconsistências. O que o texto inicia dizendo acaba se desconstruindo no final.
Com essa perspectiva de historicidade, a saúde para todos até o ano 2000, que foi o lema de Alma-Ata, queríamos uma saúde universal, um sistema universal de saúde, com acesso para todos e de forma integral. Não queríamos uma forma sectária ou segmentada: "Ah, para os mais pobres, os mais vulneráveis, eu tenho esse tipo, porque ele não pode pagar. Os que podem pagar vão ter um sistema diferenciado". Essa conjuntura precisa ser entendida. A nossa Constituição diz, sim, que a saúde é um direito de todos e dever do Estado, em sua integralidade. Na nossa Constituição, os princípios do SUS foram delineados em torno da integralidade, da universalidade e da equidade, mas não se dá o mesmo direito para todos, dá-se de acordo com a necessidade de cada um.
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Aqueles que me antecederam falaram sobre como delinearmos essas necessidades se não conseguimos ter numa proposta de serviço... Na verdade, o texto acabou sendo sobre a carteira, a proposta da carteira acabou sendo um rol de serviços, de procedimentos. E eu digo mais: está muito aquém até do que encontramos em alguns hospitais. Se você fizer auditoria em algum setor hospitalar privado, você vai encontrar um rol de procedimentos muito maior do que as oito laudas trazidas aqui, além de toda a caracterização do que é a atenção primária no nosso País.
Então, para a atenção primária caber nessa carteira de serviço, que pode estar em andamento ou não, teria que se mudar a Constituição, porque não se trata de ter um piso e um teto. A rede de atenção primária é a ordenadora do cuidado, é a porta de entrada. Por isso, não posso dizer, por exemplo, que uma pessoa com doença rara, sobre a qual ainda não há estudo, ninguém sabe o que é, não está refletida nessa carteira, nesse rol que é apresentado aqui. Como não dizer que é um teto, e esse diálogo continua, se os Municípios dizem que não têm financiamento, que o Governo Federal é que precisa dar o financiamento? E aí o Governo Federal diz: "Olhe, vamos ter um modelo de financiamento. No momento nós não temos, mas eu vou reduzir no que você precisa ofertar, em termos de obrigatoriedade, porque o povo vai ter a transparência do que é o serviço prestado". Depois eu vou falar um pouco sobre a questão do financiamento.
Eu lamento dizer, mas o serviço a que o povo tem direito não está aqui — não está aqui! As ações em torno de promoção e prevenção de saúde não estão aqui. As políticas públicas de saúde não estão aqui, acabaram.
Eu dou um exemplo: a saúde da mulher resumiu-se a pré-natal, a puerpério, a toda a questão reprodutiva e só. A questão da violência resumiu-se — eu preciso citar isto, gente, porque eu achei tão absurdo, e o Conselho Nacional também — a isto aqui: "identificação quanto à posse de arma de fogo por parte de adulto e orientação sobre como guardá-la com segurança". Isso foi mais importante do que tratar a violência contra a mulher de uma maneira geral. A violência conseguimos resumir nisso aí.
Os ciclos de vida e toda a complexidade de uma atenção primária foram resumidos em: ou se é adulto, ou se é idoso, ou se é criança, ou se é adolescente. Então, a equidade não se consegue, a diversidade não está presente. A população negra não se reflete nisso. A população LGBT não se reflete nessa carteira de serviço proposta. E aí se traz a PNAB, que já foi um problema imenso. A PNAB de 2017 trazia um cheque em branco na parte em que dizia que havia uma carteira de serviço de padrão essencial e ampliado. E o que é um e o que é outro, isso acabou passando, ficando, desde 2017. Hoje ainda há uma carteira que continua sem dizer o que é essencial, sem dizer o que é ampliado. Então, que transparência é essa para a população?
Sobre o prazo de consulta eu nem falo, porque foi pior do que o da Política Nacional de Atenção Básica de 2017, que foi de 10 dias. E o Ministério da Saúde consegue dizer que foi democraticamente debatido com o povo brasileiro numa consulta de 7 dias. Nossa população muitas vezes não tem sequer acesso à Internet, à informação, para participar desse processo.
E aí há desvirtuamento do conceito de saúde e doença, porque, na verdade, saúde é um conceito amplo, não é ausência de doença. Essa carteira resume-se a tratar da doença, dos procedimentos que cuidam da doença.
O texto diz que fala de prevenção e promoção, do papel interdisciplinar, do papel do enfermeiro. Eu vou lê-lo ipsis litteris. Não posso deixar de ler o texto, antes que digam que é fake news. Diz a conclusão:
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(...) Para isso é importante salientar alguns cuidados necessários para que a carteira de serviços não se desvie de suas finalidades e dos seus propósitos. Entre estes cuidados cita-se o de evitar a inclusão de conteúdo excessivamente preventivo sem base em evidências (prevenção quaternária); e o de realizar uma definição clara do papel da equipe de saúde e principalmente do profissional enfermeiro — quando o Ministério da Saúde disser que está valorizando os enfermeiros, e as práticas avançadas e a autonomia, eu quero que se lembre disto —, que historicamente encontra-se focado na realização de atividades repetitivas e pouco eficazes centradas na promoção e prevenção de saúde em detrimento das atividades curativas e/ou assistenciais.
Se ser repetitivo e pouco eficaz for centrar no cuidado e não na clínica apenas, então, desculpem-me, eu sou uma enfermeira pouco eficaz e repetitiva. E muitos colegas me acompanham nesse sentido. A enfermagem nasceu num cuidado, num olhar diferente, que vai além do executar procedimento e clínica. A clínica, como nós tínhamos debatido — não é, Profa. Rosa? —, é uma parte do processo da assistência da enfermagem.
Portanto, em torno do enfermeiro, o coordenador do cuidado vai ser o profissional médico. É isso que está escrito aí no eixo. Onde ficam os outros profissionais? Onde fica a Estratégia Saúde da Família — ESF? "Nós valorizamos a Estratégia Saúde da Família". Sim, mas não está no rol de procedimentos, não está na carteira de serviços o fazer Estratégia Saúde da Família como nós o visualizamos.
Essa situação é muito complicada. Restringe a integralidade. Mas pior ainda é escutarmos que o financiamento vai obedecer à Lei Complementar nº 141, de 2012, como se ela fosse o melhor dos mundos. A lei é boa para algumas coisas; para outras, não. A Lei Complementar nº 141, de 2012, em seu art. 17, diz que cabe ao Conselho Nacional de Saúde deliberar acerca das políticas de saúde, entre outras situações. E financiamento, de que se tratou aqui, não há como discuti-lo, Profa. Rosa, porque ele simplesmente não foi apresentado.
A colega Caroline, representante do Ministério, foi ao Conselho Nacional de Saúde, mas, como o tempo era muito curto, justamente essa parte passou mais batida. Nós não conseguimos compreendê-la muito bem, porque havia vários outros temas a serem tratados.
Isso não está sendo tratado com controle social. A política de 2017 não foi aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde. Esta carteira foi rejeitada! Nós temos a Recomendação nº 35, de 23 de agosto de 2019, rejeitando essa carteira, porque vai de encontro à nossa Constituição. Mesmo assim, ela já está tendo seus meandros aprovados na CIT (Comissão Intergestores Tripartite). Já existe portaria pactuada sobre a transformação de equipe de atenção básica em equipe de atenção primária à saúde.
Eu me lembro de uma fala da Caroline lá no Conselho Nacional de Saúde: "Ah, mas vai haver participação social. A população vai ser consultada no PCATool". Nós não queremos ser parte de um questionário. A nós, falando de participação social, a Constituição nos garante participar da construção das políticas públicas neste País. Isso precisa ser frisado.
Nada sobre nós, sem a nossa participação. Não é possível se construir uma política de saúde, dizendo que vai abarcar as nossas necessidades de trabalhadores, enquanto comunidade, e isto ser feito de forma verticalizada.
Portanto, por essa situação, o Conselho Nacional de Saúde diz não a esta carteira. A Federação Nacional dos Enfermeiros diz não a esta carteira, porque nós não aceitamos que a nossa integralidade seja quebrada dessa forma.
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Para os trabalhadores, quando se fala da fixação do profissional — e, neste caso, eu acho realmente complicado —, fala-se de uma fixação em que não vai haver valorização, já que se diz que a contratação vai ser de celetista. Você não tem carreira! Como é que se vai dizer a um médico: "Ah, é a carreira que está na MP 890?" Você não vê carreira nenhuma, porque ele é celetista.
Então, você tem a privatização da atenção primária, porque é criada uma agência, que vai regular a parte de atenção primária, que é privada. Ao mesmo tempo, você reduz o rol de procedimentos ou ações, a carteira ou o que for. E nós também temos tramitando os planos acessíveis, em que os planos de saúde vão poder administrar isso. Portanto, é por essa complexidade em torno da carteira que nós temos esse posicionamento.
Sobre o financiamento, Deputado, eu gostaria realmente de trazer também, enquanto Conselho Nacional de Saúde, a informação de que nós estamos levando este debate, diante do que nos foi passado, porque tivemos mais detalhes do que nos foi apresentado na última vez em que o Ministério foi lá. Estamos levando o tema para que isso pautado, porque é uma irresponsabilidade trazer e fazer uma pactuação sem conversar com a participação social. O controle social está na Constituição.
Lembram-se da Lei nº 8.080, de 1990, mas a Lei nº 8.142, de 1990, sempre é rasgada. Nós não podemos admitir isso. Portanto, nós vamos levar isso ao Conselho Nacional de Saúde.
O tema atenção primária, que nos é muito caro, nessa Resolução, ficou para ser debatido em todas as esferas do controle social. Realmente precisamos ampliar esse debate. Nós entendemos que é algo extremamente complexo.
A colega disse que esta é uma conversa que se inicia, mas, vejam, a Política Nacional de Atenção Básica, logo após a consulta, que teve mais de 6 mil contribuições, teve logo a sua portaria publicada. Isso não está sendo diferente. Aconteceu a mesma coisa com o financiamento de equipe de atenção primária e de atenção básica: não se debateu conosco, não houve a amplitude do debate democrático, e já se teve a portaria publicada praticamente na semana seguinte à da pactuação — e é bom que se diga, não é deliberação, é pactuação — dentro da CIT.
Nós queremos dizer que o SUS é nosso. Nós precisamos fortalecer o nosso maior tesouro. Na Espanha, não existe um sistema de saúde melhor do que o Sistema Único de Saúde. Se há um problema de financiamento e gestão, não é problema de modelo. Vamos, então, discutir modelo de gestão, e não modelo de atenção, como está sendo feito, de forma verticalizada.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado, Sra. Shirley.
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Esta é a pergunta que veio pela Internet: "Como os consórcios intermunicipais podem fortalecer a atenção primária em saúde?"
Passo a palavra por 3 minutos aos membros da Mesa, na mesma ordem, com a tolerância de tempo que posso dar, 5 minutos. Os senhores podem dialogar com essa pergunta e também com os vários comentários que foram feitos pela Mesa, bem como com os comentários dos Parlamentares. Certamente o Deputado Jorge Solla vai querer falar. Em seguida, devolveremos a palavra para o Plenário.
Deixaremos que o Deputado Jorge Solla ouça um pouco a Mesa, para se ambientar, embora S.Exa. saiba muito do tema, pois foi Secretário Estadual da Bahia, Secretário de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde, e também Secretário Municipal da Saúde de Vitória da Conquista. E eu não poderia deixar de citar esta sua parte da história. Quando o Deputado foi Secretário de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde, em 2003, discutiu no âmbito da Tripartite — o Departamento de Atenção Básica fazia parte da Secretaria de Atenção à Saúde — e foi o primeiro momento de aprovação de um critério de equidade de um repasse no espaço do PAB fixo para a população. Eu me lembro bem disso. Inclusive, havia população indígena, quilombola, Municípios do Fome Zero e de alta extensão de área rural. Foi a primeira vez que se repassou e se criou o componente equidade dentro do financiamento federal da atenção básica.
Passo a palavra ao Dr. Erno, por até 5 minutos, com tempo para responder às várias questões. Há também a pergunta sobre o papel dos consórcios intermunicipais. Solto a pergunta para todos, para que nesses 5 minutos possam comentar também as várias questões trazidas pela Mesa e pelos Parlamentares. Por isso o tempo é um pouco maior.
O SR. ERNO HARZHEIM - Bem brevemente, digo que temos alguns Estados da Federação que são exemplos bem importantes de avanços em relação a consórcios intermunicipais. Eles dão escala, às vezes, a aquisição de insumos e medicamentos. Também podem trazer escala até para componentes de educação permanente e componentes de gestão, como a participação dos próprios Municípios nas ofertas do Governo Federal, que, por vezes, exige documentação e execução de projetos. Alguns Municípios têm certa dificuldade em conseguir realizar. Não é à toa que temos um consórcio estadual no Brasil também. Portanto, é isso. Temos que nos unir para tentar enfrentar juntos as situações desafiadoras.
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Eu acho muito, muito positivo vivermos numa democracia, com total liberdade de opinião, em que todos possam manifestar a sua avaliação sobre os mais variados temas. Ao mesmo tempo, nós temos que ter um cuidado bastante grande quando fazemos avaliação de um objeto ou de uma estratégia ou de uma ação com olhos que são de outra avaliação.
Certamente, uma avaliação com uma base epistemológica dialética sobre uma lista de serviços, buscando-se encontrar nela a representatividade plena da atenção primária, vai ter, pela própria escolha do método, uma conclusão que está fadada ao seu resultado, que é não encontrar numa lista de ações a definição clara e ampliada da atenção primária, porque se usou um método que não é o apropriado para o objeto, e o objeto tampouco tinha o objetivo de manifestar qual é a concepção do Ministério sobre atenção primária.
Nós estamos falando pura e simplesmente de uma lista de ações e serviços a qual tem que se dar transparência, para o paciente, para o usuário, para o cidadão saber o que ele encontra em cada local, e não transformar sua vida num périplo interserviços, buscando solução, às vezes, por um problema bastante comum, dando essa clareza para o próprio gestor municipal e para os demais gestores da linha de gestão municipal, estadual e federal que nós temos.
E o foco dela é, sim, eminentemente clínico, e esse é o propósito dela. Se eu julgar um Fusca com o olhar de Ferrari, eu não vou encontrar uma Ferrari.
Nós não estamos propondo que a carteira de serviços seja a definição de atenção primária do Ministério. Isso não é política de atenção primária do Ministério. A carteira de serviços é uma lista de ações e serviços que as unidades devem ofertar. É um Fusca: anda para frente, dá ré. Foi o carro mais popular do Brasil, muita gente ainda é apaixonada pelo Fusca. E ele serve para muita coisa, ele serve para resolver grande parte dos problemas de mobilidade. Nós nem conseguiríamos andar com uma Ferrari em muitos lugares do Brasil. E não é nosso interesse ter isso.
Nós queremos clareza no que é essencial da atenção primária. Como disse a Maria José, nós não estamos falando de um limite da atenção primária. Nós estamos falando da base. Não há restrição nenhuma na publicação dessa lista da carteira. Ela, por si só, expande os serviços.
Hoje, se nós avaliarmos as 43 mil equipes de saúde da família no Brasil, as 42 mil unidades básicas de saúde, nós não vamos encontrar, na oferta dessas unidades, nem metade do que está listado nessa carteira — nem metade do que está listado —, porque nós temos uma oferta insuficiente de ações e serviços na atenção primária brasileira.
Ela é responsabilidade de quem? Ela é responsabilidade de todo mundo, principalmente do Governo Federal, porque, estando na cadeira do Governo Federal, a maior responsabilidade sempre é nossa, nunca é do outro. Assumimos o nosso papel de responsabilidade e o nosso papel de insuficiência para resolver, num prazo curto de tempo, problemas que são típicos de um sistema de saúde.
A carteira de serviços nunca vai estar pronta também, como disseram a Carla, a Maria José e como vocês também disseram. Nunca vai estar pronta, porque o processo de adoecimento nunca está pronto e nunca está dado. Nós vamos ter uma lista que vai ser atualizada e revisada a cada ano, e vão crescer ações e serviços ou diminuírem ações e serviços que deixem de ser necessários.
"Ah, eu não encontro as políticas de saúde." Mas não é para encontrar! Tem que procurá-las em outro lugar, tem que procurá-las na publicação das políticas, não tem que procurá-las na carteira.
"Ah, mas eu não encontro o subtipo populacional tal na carteira." Mas não é para encontrar. A carteira é uma lista de ações e serviços clínicos.
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O sistema de saúde brasileiro é eminentemente um sistema clínico, como são todos os outros sistemas de saúde do mundo. Houve avanços importantes. A Espanha é um local onde houve avanços importantes com um sistema universal de saúde baseado em atenção primária, com várias semelhanças com o sistema brasileiro e outras tantas diferenças, afinal de contas, não existe nenhum sistema igual ao outro, porque não existe nenhum país igual ao outro. Mas há grandes avanços lá, assim como na Inglaterra há grandes avanços, no Canadá há grandes avanços, na Bélgica há grandes avanços, na Holanda há grandes avanços, por serem sistemas muito fortes na clínica.
Não é à toa que, em qualquer enquete, em qualquer censo, em qualquer pesquisa de base populacional, na visão do cidadão, que é o verdadeiro dono do sistema, o cidadão real, não o cidadão representado — o cidadão que está na rua é o verdadeiro dono do sistema, o que paga os impostos —, a saúde sempre aparece como uma das principais demandas, e não é à toa que a boa parte da população manifesta o desejo de poder ter um plano de saúde. Por que isso? Está na hora de se perguntar o porquê dessa demanda. Será que não é porque o sistema público que nós montamos, o SUS, não está conseguindo ofertar algumas ações que os planos conseguem ofertar? Não é por isso? Ou essa opinião não vale? "Essa opinião não vale. É de uma pesquisa de base populacional, com representatividade nacional, com milhares e milhares de pessoas entrevistadas, mas ela não vale, porque ela não é a opinião do meu grupo, e o que vale é a opinião do meu grupo".
Eu acho que está na hora de ouvirmos mais o cidadão comum, o cidadão brasileiro e ver o que ele quer do sistema de saúde. As pessoas querem o fim das filas de espera para conseguir consulta no posto, querem o fim das filas de espera para conseguir exames, querem o fim das filas de espera para conseguir uma consulta com um médico especialista quando é necessário, querem o fim da fila de espera por uma cirurgia simples que é necessária e que nós não conseguimos oferecer, querem resolver o seu problema de pedra na vesícula, querem resolver o seu problema no quadril, querem ter a sua pressão controlada, querem ter o seu diabete controlado, todos as pessoas, as pessoas de verde, de vermelho, de amarelo, multicoloridas, querem resolver o problema de saúde que têm.
Nós estamos conseguindo resolver isso? Nós dizemos onde ela encontra cada uma das soluções dos seus vários problemas? Não, nós não dizemos, nós não estamos conseguindo resolver. Não é à toa que a Carla traz uma lista de condições nas quais paramos de avançar e inclusive retrocedemos no cuidado clínico.
Então, ou nós encaramos o sistema de saúde como um sistema clínico, fortalecemos a clínica do sistema de saúde, fazemos com que as enfermeiras e os enfermeiros façam uma clínica de alta qualidade e não fiquem fazendo só gestão da unidade — em muitas unidades o enfermeiro está, sim, restrito a fazer prática de gestão e administração da unidade, é fato isso, não é opinião —, melhoramos a clínica dos médicos que trabalham na atenção primária, trazemos os farmacêuticos para fazerem farmácia clínica na atenção primária, valorizamos a clínica do psicólogo, valorizamos a clínica dos demais profissionais ou nós vamos continuar tendo um sistema que na teoria e no discurso faz tudo e na prática não faz nem a metade do que está nessa carteira.
Está na hora de enfrentar os problemas, listá-los, haver transparência e, de uma vez por todas, um sistema fortemente clínico, para conseguir resolver os problemas de saúde que estão instalados, que estão presentes na vida das pessoas, que diminuem a qualidade de vida delas, a chance de elas serem felizes e, inclusive, diminuem a capacidade de o Brasil se desenvolver economicamente. É para isto que existe essa lista: para dar transparência, para marcar que o sistema tem que ter forte atuação clínica.
Esta é a principal tarefa dele: ser um forte sistema clínico.
Quem quer um SUS que não seja clínico, beleza, tem a liberdade para ter a sua opinião, quando estiver na gestão, transforme o SUS em um sistema não clínico e piore a vida das pessoas e aumente o adoecimento delas.
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O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Obrigado, Dr. Erno.
A SRA. MARIA JOSÉ OLIVEIRA EVANGELISTA - Eu acho que os debates sempre são importantes e, é claro, as opiniões diferentes também são importantes. Ainda bem que estamos numa democracia. Isso é muito relevante e importante.
Vou fazer alguns comentários. Sobre a questão dos consócios, eu acho que, além do que o Secretário Erno falou, também há a questão da atenção ambulatorial especializada, que, como deve ser organizada por região, tem que estar integrada com a atenção primária. E os consórcios não são a maneira importante de se fazer isso.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Não é a última ainda não, Dra. Maria. O Deputado Solla está preparando uma pergunta.
Eu acho que o modelo de atenção precisa ser revisto sim. Nós temos uma situação demográfica e epidemiológica no País, e não dá para atender como estamos atendendo.
Daqui a 10 anos, nós vamos ter 1 milhão de idosos a mais por ano no País. Se continuarmos trabalhando da forma que estamos, sem querer enfrentar a questão do modelo, nós vamos ter graves problemas. Nós vamos ter um tsunami de idosos em nosso País. Não pode ser esse modelo com o qual estamos. Temos que evoluir no modelo sim.
Além de clínico, é claro que tem que haver promoção e prevenção. Temos que considerar algumas questões que existem hoje e que são graves, como a sífilis. É um absurdo, uma vergonha, que ainda tenhamos sífilis dessa maneira em nosso País, e nós temos.
Há a questão das coberturas vacinais. Mesmo em locais com cobertura de 100% de atenção primária, nós temos coberturas vacinais vergonhosas. Vários são os motivos, mas precisamos enfrentá-los e resolvê-los.
Sobre a mortalidade materna, nós não conseguimos atingir as metas do milênio, que foram pactuadas pelo País. Isso também está na atenção primária, mas não só nela, porque a gestante passa pela rede primária, especializada e a maternidade. Só se consegue ter a rede, quando se integram todos esses níveis de atenção.
O Deputado falou aqui da questão das UPAs e dos hospitais. Por que as pessoas vão para os hospitais por uma questão que deveria ser organizada na saúde básica? Sabemos: porque a unidade básica fecha para o almoço; porque os profissionais não estão lá; porque até há equipes completas no CNES, mas, quando se chega lá, o enfermeiro, o médico, os outros profissionais não estão, estão em outro local, porque tem gente que está em dois, três, cinco locais diferentes. Então, é preciso olhar para isso.
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Eu não me preocupo muito com o que está escrito, não, embora tenha que estar. O que me preocupa é chegarmos a um local e a gestante estar perambulando, é ainda existir criança que morre porque está desnutrida, é existir muita gente obesa no País, é nós não sabermos cuidar do idoso.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado, Sra. Maria José.
A minha análise não foi teórica. A minha análise chamou não um respaldo teórico, mas um respaldo de cientificidade para o que eu falei depois. Se começarmos a fazer uma análise que só fica na ponta do iceberg...
Eu gostei muito do que o Dr. Erno falou, porque, pelo menos, ficou claro que agora o que teremos é uma abordagem clínica da saúde.
Se o SUS é clínico, então, Dr. Erno, eu sugiro que isso fique muito claro na carteira e que esse clínico não fique subsumido pelas outras colocações que estão na carteira. Então, esta Secretaria, este Governo vai assumir que o SUS fará uma abordagem clínica dos problemas de saúde.
No entanto, contra isso, nós temos todas as pesquisas epidemiológicas que dizem que o clínico não resolve. Como ficamos, então, a partir disso? O clínico, assim como o pensamento racional, assim como o conhecimento racional, resolve menos de 10% das questões que nós temos.
Enfermagem não é só clínica. Então, não teremos enfermeiras no SUS, porque as enfermeiras, com certeza...
Desculpem-me. Eu não estou chutando o pau da barraca e também não estou jogando a criança fora com a água do banho. Mas, se é esta a proposta que a Secretaria de Atenção Primária está fazendo, nós da enfermagem precisamos olhar qual vai ser o nosso papel, porque, em momento algum, desde Florence Nightingale, só para citar a enfermagem moderna, a enfermagem foi clínica.
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A enfermagem foi clínica quando dividia tarefas com o médico. Ela fazia pré-consulta e pós-consulta, que não são atribuições da enfermagem, são partes da consulta médica. Isso não queremos fazer, porque, para fazer isso, não se precisa de 4 anos e 3.500 horas de formação, basta ser técnico — e não falo do técnico de enfermagem com a qualidade de hoje; vamos voltar aos atendentes.
Cuidado?! Vamos tirar da carteira a palavra "cuidado", porque cuidado, Dr. Erno, desculpe-me, não é clínica. Cuidado é uma ampla gama de atenções, de compromissos, de relações, que supõem a transformação do outro numa situação de fragilidade em que ele está. Poderíamos dar aí n outras definições de cuidado.
Então, se o SUS não fará cuidado, nós, enfermeiras, estaremos fora do SUS, porque o nosso fazer, o centro da nossa prática profissional, enquanto prática social, é o cuidado.
Diante disso, que resolução nós estamos dando para a saúde da população? Para um tabagista, basta dizer que cigarro faz mal? Se fosse assim, nenhum profissional de saúde fumaria. Se uma mulher sofre violência dentro de casa e chega com a cabeça quebrada na unidade básica de saúde, nós vamos dar ponto, fazer curativo e mandá-la para casa? É isso que nós vamos fazer? Isso é clínica.
(Intervenção fora do microfone.)
A SRA. ROSA MARIA GODOY SERPA DA FONSECA - Então, nós precisamos, em primeiro lugar, definir o que é clínica, se a questão é clínica. Vamos, então, lá para a semântica. O que significa clínica? Na semântica, clínica significa, diante de alguma coisa que tem uma causa, prever uma ação para acabar com aquela causa. Estamos voltando à teoria da unicausalidade.
(Intervenção fora do microfone.)
Eu só gostaria de dizer que, na hora em que vemos uma coisa que emerge, aquilo tem uma base teórico-filosófica, sim. Ela pode não estar aparente, pode não estar clara, mas ela existe. A tentativa aqui foi de fazer emergir essa base teórica, para chegarmos a uma conclusão e podermos discutir democraticamente.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado, Profa. Rosa Maria da Fonseca. Mais uma vez, foram importantes as suas reflexões.
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A SRA. CARLA PINTAS MARQUES - Não me dê uma responsabilidade tão grande assim. Estou aqui representando o nosso conselho.
Para responder à primeira pergunta da Internet, referente aos consórcios intermunicipais — o Deputado Solla pode falar bem a respeito desse assunto —, eu não vejo uma relação direta entre o papel da carteira de serviços, em especial, e o consórcio intermunicipal, considerando que a carteira de serviço se refere a um território adscrito, a uma população adscrita do local onde uma determinada unidade básica de saúde atende. Porém, eu acredito que, quando se estabelecem as relações de acesso a ações e serviços de saúde, essa carteira de serviços pode, sim, compor uma rede intermunicipal, porque determinadas ações podem ser previstas em Municípios que as oferecem, e em outros, não. Acho que isso fica um pouco mais no âmbito da concepção da organização da rede, propriamente dita, e não no das ações e serviços específicos...
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - A pergunta é sobre atenção primária em saúde como um todo.
Novamente, esta audiência pública tem sido importante para pontuarmos ações que acabamos não fazendo, de cuja falta o Sistema Único de Saúde padece. Quando passamos a discutir a atenção primária existente, precisamos ter muito cuidado, porque hoje ela não é suficiente, não é adequada às necessidades da população. É lamentável o que temos visto. Eu posso falar disso, porque compartilhei com Maria José, por um tempo, como apoiadora do CONASS, o trabalho na planificação, e vimos muita coisa equivocada acontecendo na atenção primária.
O papel do enfermeiro na atenção primária tem sido deixado de lado, sim, porque ele agora é um mero preenchedor de papel, de formulário, um verificador do funcionamento do sistema. Mas o cuidado que ele tem que prestar na ponta, efetivamente — é deste cuidado, Profa. Rosa, que eu estou falando —, é o do protocolo clínico. Ele precisa saber o que tem que fazer. Ele precisa saber que precisa fazer o teste rápido em hora oportuna, que não é para marcar horário para fazer teste rápido. "Quando? Ah, depois que eu tomar o meu café". Não! O enfermeiro tem que entrar na sala de vacina e saber o que está acontecendo lá. Vamos atrás dos faltosos!
Então, acho que temos que reordenar o papel que a enfermagem tem hoje na atenção primária, porque estamos perdendo o papel do enfermeiro, a condução que desejamos para a enfermagem. Isso é extensivo não só ao enfermeiro, mas também a toda a equipe por ele responsável.
Eu acredito que há um excesso de zelo, de cuidado com o médico. Que bom que o médico de família, hoje, tem a possibilidade de participar de forma efetiva e combinar o discurso com a enfermagem. Há hoje, cada vez mais, o respaldo de uma eficiência médica para a atenção primária que há muito tempo não existia. Hoje, o médico de família tem um olhar de atenção primária para a população, sabe o que é gestão do caso. Mas o enfermeiro tem que fazer gestão do caso.
E a que horas ele faz essa gestão se tem que olhar se o e-SUS está funcionando e o papel foi preenchido, ou se o SISCAN não abre nunca, para ele registrar os três preventivos que fez na semana? Então, é para isso que temos que nos voltar.
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Acho que as discussões são muito frutíferas e têm que acontecer. E o momento é bastante oportuno para isso. Eu já tive oportunidade de estar aqui, numa discussão sobre cirurgia bariátrica e em outros momentos, quando estava como gestora do Ministério da Saúde e a bola da vez era a atenção de alta complexidade. Por isso, falar de atenção primária muito me dá satisfação, pois vejo que estamos começando a trilhar um caminho efetivo dentro do Sistema Único de Saúde. Vamos ajeitar essa atenção primária, que está aí para toda a população brasileira e não tem que fechar as portas, não tem que cuidar do paciente empurrando-o para UPAs ou para qualquer outro serviço.
Eu não vejo que a discussão finaliza aqui. Temos que dar oportunidade para novas discussões e trazer isso para o âmbito da própria Secretaria de Atenção Primária à Saúde, que acabou de ser criada e tem que estar respaldada pela comunidade e pela academia, muito embora já saibamos de todo o discurso sobre a atenção primária, que ela é efetiva e eficiente. Se você pegar a The Lancet ou até um periódico mais simples, de Qualis Z, você vai ver a efetividade da atenção primária, a importância que ela tem.
Então, acho que hoje, mais do que nunca, este espaço é importante para a atenção primária e é importante para a enfermagem. Nós acabamos de consolidar a Associação Brasileira de Enfermagem de Família e Comunidade. Acho que esse é um movimento salutar e inovador. Estamos crescendo junto com a Secretaria, então, neste momento, temos de ouvir e dar pitacos e arranhões no que ela tem que fazer, pois esse movimento é também de construção coletiva.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado.
O SR. JORGE SOLLA (PT - BA) - Quero parabenizar a iniciativa do Deputado Padilha, o nosso ex-Ministro, e saudar todos os membros da Mesa.
Realmente, acho que esse é um debate importante e que nós precisamos fazê-lo neste momento. As preocupações são as mais diversas quando se fala da Carteira de Serviços da Atenção Primária num cenário restritivo como o que estamos vendo hoje. Às vezes, um mesmo debate, dependendo da conjuntura, muda completamente o enfoque dos diversos atores que vão participar do processo.
Nós estamos vivendo um momento em que o desfinanciamento se aprofunda de forma brutal e o conjunto dos gestores está tendo dificuldade de manter os serviços abertos e funcionando. Infelizmente, esta é a realidade. Recentemente, houve um corte drástico na disponibilidade de profissionais médicos para a atenção básica, com a saída dos profissionais cubanos. Com isso, não só o quantitativo se abalou, mas, qualitativamente, também houve um impacto.
Existe, de forma legítima, a preocupação de que a Carteira de Serviços da Atenção Primária não seja uma medida racionalizadora, não seja uma medida que vá construir um instrumento de restrição do acesso, em que aquilo que definimos como o mínimo, especialmente num cenário restritivo, passe a ser o máximo. Há uma tendência de isso acontecer.
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Agora, eu acho que é um debate importantíssimo. Zezé lembrou bem, e Carla também, a questão da relação desse debate com a reorganização do modelo de atenção. Não é um debate novo. Há muito tempo, desde os primórdios do Programa Saúde da Família, nós vimos retomando essa discussão, em função da mudança do perfil epidemiológico, da questão do envelhecimento, da epidemia de hipertensão e diabetes, da epidemia da violência, das questões não resolvidas efetivamente ainda no que diz respeito à DST, do crescimento dos quadros da saúde mental. Tudo isso mostra o arcabouço da atenção básica. Apesar de nós termos aumentado muito a cobertura, muito, não há a menor dúvida, ainda deixamos a desejar na qualidade, na resolutividade, na organização da atenção prestada.
Eu estava me lembrando de algo aqui, agora, Padilha, porque foi comentada a questão da cobertura vacinal. Em janeiro de 1986, já se vão 33 anos, eu era residente e tive o prazer de coordenar uma equipe de estudantes, dentre várias, em uma pesquisa sobre cobertura vacinal proposta, à época, pela Secretaria de Estado da Bahia. Fomos para o Extremo Sul da Bahia, uma viagem maravilhosa. Tive a oportunidade de rodar muito. Nós tínhamos que ir a todos os Municípios, nas sedes e nos distritos sorteados. Imagine como era o acesso ao Extremo Sul da Bahia há 30 anos. Só íamos a trabalho mesmo a alguns lugares.
O SR. JORGE SOLLA (PT - BA) - Não. Padilha, só havia um auxiliar de enfermagem, era o único profissional de saúde do distrito. Era o único.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Se o Eugênio Vilaça soubesse disso, ele ia falar que era a prova cabal do SILOS.
O SR. JORGE SOLLA (PT - BA) - Não havia médico, não havia enfermeiro. Só havia uma auxiliar de enfermagem.
Nós fomos lá no posto de saúde, para ver como era o processo de trabalho dela. Era como nós gostaríamos que toda unidade básica de saúde fizesse: havia o cadastro de todas as pessoas, o cadastro de todas as gestantes. A criança nascia. Não chegava? Caixinha de sapato, fichinha, ia lá buscar, ver o que foi que aconteceu e tal. Trabalhar com território, trabalhar com população adscrita, trabalhar de forma proativa, definir um conjunto de ações prioritárias. Isso está estabelecido, não é? Nós precisamos continuar o nosso esforço para que esse modelo seja efetivado.
Eu não quero aprofundar essa polêmica em relação à clínica, mas acho que há uma distinção entre a atuação do clínico e a ação clínica. A atuação do clínico na atenção básica extrapola a clínica, vai além da clínica. Pressupõe um conjunto de intervenções em que ele precisa da clínica, das ferramentas da clínica, das ferramentas da saúde pública, da epidemiologia, da demografia, de um conjunto de saberes que se articulam na ação do clínico, na equipe de saúde da família.
Agora, eu insisto que é um bom momento para se aproveitar e fazer o debate acerca do perfil profissional e da atualização. Recentemente, ano passado, nós tivemos um debate aqui e inclusive aprovamos uma lei sobre o perfil dos agentes comunitários de saúde e agentes de endemias. Não dá mais para não fazermos desse momento um momento de atualização desses profissionais.
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Com a quantidade de hipertensos e o problema que é a hipertensão, não há por que — eu sei que ainda temos alguma resistência nisso —, não há razoabilidade em, se nós estamos preconizando que temos que ensinar a filha do paciente e a esposa do paciente a tomar a pressão arterial, bater na tecla ainda de que o agente comunitário não pode atuar nisso. Ele tem que atuar, sim, fazendo rastreamento, fazendo acompanhamento.
Nós não podemos continuar de forma restritiva com a atuação do enfermeiro e da enfermeira na equipe de saúde da família. O que impede que o enfermeiro faça o acompanhamento dos pacientes com tuberculose, acompanhamento mesmo, no sentido pleno? O que impede que ele faça o acompanhamento do paciente hipertenso e do paciente diabético?
Nós precisamos ampliar a atuação clínica e o cuidado da clínica e de todas as ferramentas na ação do profissional de enfermagem. Nós precisamos rever o NASF, Padilha, instrumento importante construído para ampliar a resolutividade das equipes de saúde da família, ferramenta que agregou profissionais à atenção básica, mas que, no geral, ainda sofre de limitação em relação à sua atuação. No passado, inclusive, o Ministério tinha na terminologia de programas de saúde a definição de uma atuação mais ampla do profissional de enfermagem para pré-natal, para hipertensão, para diabetes, para hanseníase, para tuberculose... Isso eu acho que se perdeu um pouco. Nós precisamos retomar esse processo.
Em relação à articulação da atenção primária com os consórcios intermunicipais e com a referência para consultas e exames, eu acho que é obviamente parte também do conjunto das atribuições das equipes e dos profissionais.
Isto era um pouco do que eu queria comentar. Eu fiquei preocupado com o texto, realmente, que saiu do Ministério. As entidades de enfermagem se posicionaram e acho que realmente o Ministério precisa revê-lo, porque há um equívoco na forma como foi construído. Eu acho que não é esse o pensamento do papel da enfermagem nas equipes com que o Ministério está lidando e eu acho que ele precisa rever e redimensionar isso, para que nós possamos qualificar cada vez mais a atuação da equipe de enfermagem dentro da equipe de saúde da família. Quero lembrar que não se trata só do enfermeiro, mas do técnico e do conjunto dos profissionais que fazem parte da equipe. Obrigado.
(Palmas.)
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado, Deputado Jorge Solla.
A SRA. SHIRLEY MARSHALL - Eu acho que pelo menos nisso nós corroboramos: em dizer a importância de se trazer a diversidade de pensamento, porque essa é a democracia na qual nós podemos realmente explanar. Eu só fico triste porque, quando nós temos um debate tão rico e tão democrático, chegam algumas falas para desqualificar o outro, e através disso chega a ideologia e o desvirtuamento do que é a ideologia, porque, se nós fizermos um debate filosófico sobre o que é ideologia, nós vamos passar muito tempo aqui, pela parte da dialética. Enfim, não é para desqualificar; nós estamos aqui para contribuir como entidades, enquanto Conselho Nacional de Saúde.
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Eu gostaria de trazer principalmente uma situação que foi colocada aqui, em relação a uma pesquisa. Por que é que a população quer ter o plano de saúde privado em detrimento do SUS? E aí eu respondo: temos a EC 95/16 que executa o "desfinanciamento" da saúde pública, estabelecendo, sim, um teto para o investimento na saúde, na educação e na assistência. Nós temos planos privados que recebem financiamento que era para ser do SUS. Se tudo que é investido nos planos privados, terceirizados, que sai do público, fosse para o SUS, não haveria ninguém da população sonhando em ir para o plano privado, até porque a população, muitas vezes, tem acesso restrito à informação do que é o seu direito. Senão, até se judicializaria mais, porque o direito dela é completo.
Há um conceito — e, realmente, eu concordo com a Rosa, é bom deixarmos bem claro, porque é muito mais fácil trabalhar quando estamos muito claramente posicionados — que diz: "Esta carteira é para fortalecer a clínica. O Ministério da Saúde está trazendo uma proposta de fortalecimento da clínica". A forma como a clínica — e existem os conceitos que foram colocados aqui — está sendo colocada diverge do conceito de saúde colocado pela Organização Mundial de Saúde, que diz que "saúde é o estado completo de bem-estar físico, mental e social, e não somente ausência de infecções e enfermidades". Onde é que a clínica — a clínica, como etapa de um processo de assistência — vai estar enquadrada? Na parte social ou na parte econômica? Não consigo ver.
Então, quando se vai fazer uma análise, não dá para criminalizar o que se tem. O SUS já nasceu com problema de investimento. Para que ele fosse concretizado era necessário um financiamento. E foi realizado um desfinanciamento. Há uma série de situações que tiram o que deveria ser investido na saúde pública no nosso País, que é para todos.
Eu queria saber qual é esse conceito de que só há saúde para quem paga os seus impostos, para quem paga mais. Para quem paga menos, para quem não tem condição de ter emprego e vive em situação de rua, esses não merecem ter um SUS melhor porque eles não pagam tantos impostos. Temos que ter cuidado com algumas falas.
Quanto à criminalização do profissional, surgiu o questionamento: por que as UPAs, os hospitais, o segundo e o terceiro níveis de complexidade são acionados antes da porta de entrada da atenção primária? É fácil culpabilizar o trabalhador que está na sua hora do café, na copa, que não atendeu o paciente e este foi parar lá no hospital. Isso não é verdade. O que há hoje é uma falha de gestão clara.
No meu Estado, que é o mesmo Estado da minha colega Maria José, Sergipe, na Capital, a equipe de profissionais atende, na realidade, 12 mil pessoas, enquanto a atenção primária diz que cada equipe deve acompanhar em torno de 3 mil pessoas. Não se observam questões de território, epidemiologia, mapeamento ou remapeamento. A questão da avaliação constante não existe. Há profissionais sobrecarregados e filas na sala da vacina. Mas há também outra tanta fila para se fazerem outros atendimentos das políticas que estão presentes na nossa Constituição, que preconiza atendermos toda a população na sua diversidade.
Então, criminalizar um ator... "Ah, é porque o trabalhador, a população quer o plano privado." Isso não existe! Vamos analisar o que, de fato, contribuiu para que tivéssemos problemas na cobertura vacinal. Foi analisado? Porque é muito fácil dizer: "Está com baixa cobertura? A culpa é do profissional". Mas quando vai-se fazer a análise técnica, baseada não só na epidemiologia, mas também na observação, in loco,
e examinar quais são os obstáculos e os entraves diante da gestão, as condições estruturais, as condições de trabalho para este profissional, a sobrecarga, observaremos que isso vai para além do debate de criminalizar o trabalhador pelas mazelas que nós temos hoje por conta de uma administração e de uma gestão com problemas. Nós temos problemas na forma de gerir as esferas. Quanto ao que é dever do Estado, o Município diz que o Estado não está fazendo a parte dele; o Estado, por sua vez, diz que o Município não está fazendo a sua parte; e o Governo Federal diz: "Nós não podemos fazer mais investimento".
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Esse tipo de diálogo entre gestões realmente precisa ser aprofundado, porque, no fim, paga a população e paga o trabalhador. E essa conta nós trabalhadores não vamos aceitar pagar porque nós estamos morrendo no chão das unidades básicas de saúde, no chão dos hospitais! Nós estamos nos suicidando! Nós trabalhadores estamos morrendo porque não conseguimos dar a assistência para a qual nós fomos capacitados, habilitados; passamos anos na universidade e não temos condição de dar o que o povo merece.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado, Shirley.
O SR. ERNO HARZHEIM - Eu queria agradecer a oportunidade, Deputado Padilha, colegas da Mesa. Eu vou ter que falar e sair porque tenho compromisso às 17 horas e faltam 15 minutos para as 17 horas. Tenho de chegar ao Ministério. Já devia ter saído, desculpem-me.
Deputado Solla, gostei do seu apoio ao esforço do cadastro. É isso mesmo, nós temos realmente que ampliar a questão do cadastro, incluir os 140 milhões de brasileiros que deveriam estar cadastrados nas equipes de Saúde da Família.
Concordo também com o senhor que toda a equipe tem que ter mais atividades direcionadas à clínica, inclusive o agente comunitário de saúde. Nós estamos produzindo agora um curso técnico para os agentes, justamente para, discutindo com eles, ver a possibilidade de avanço de algumas ações.
Eu acho importante fazermos um pequeno movimento histórico. Depois, vou dar dados da contemporaneidade.
O debate sobre a clínica ser algo menor, algo que não melhora a saúde, e que a vida das pessoas aconteceu no Brasil na virada do século XX para o XXI foi capitaneado principalmente pela ABRASCO. Naquele momento, baseada neste discurso, a ABRASCO se colocou radicalmente contra a estratégia de saúde da família. Ela demorou alguns anos para rever o seu conceito depois e perceber que a estratégia de saúde da família tinha plenas condições de fazer uma boa clínica e favorecer a saúde da população.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Desculpe-me, Erno, mas está jogando a criança com a água da bacia junto, mas tudo bem.
(Risos.)
O SR. JORGE SOLLA (PT - BA) - É uma realidade paralela, permita-me. A que eu estava não foi essa, não.
O SR. ERNO HARZHEIM - Não, não é paralela. Isso está escrito. Nós temos produção. Nós temos produção teórica escrita sobre o tema, artigo publicado, manifesto publicado. Se nós não queremos olhar juntos o passado e ler os mesmos textos, aí, sim, nós estamos em realidades paralelas.
Estou fazendo uma avaliação de qual foi a posição dessa associação no fortalecimento da atenção primária, via saúde da família, em 1997, em 1998, em 1999. É só olharmos o que foi publicado pela associação naquele momento, e o discurso era exatamente este:
de que estava tendo um viés eminentemente clínico para resolver o problema da população brasileira. Voltamos no tempo! É isso o que está acontecendo. Nós podemos ver depois o que vai acontecer com o posicionamento no futuro. Talvez se consiga até a mesma autocrítica e se perceba que fortalecer uma clínica que vai ao encontro da necessidade das pessoas, que carrega dentro de si a antropologia, a sociologia, o cuidado centrado na pessoa e todos os princípios da atenção primária à saúde, da medicina de família, da enfermagem de família e comunidade faz com que levemos à população o conceito ampliado de saúde, enfrentando-o com uma boa e competente clínica de todos os profissionais que devem trabalhar na atenção primária.
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Além do mais, hoje, quanto a esse discurso de jogar a criança fora, o que fazemos é bem o contrário disso. Nós tínhamos 43 mil equipes de Saúde da Família no início de ano, fizemos o credenciamento de 1.733, com nenhuma equipe recebendo recurso financeiro para ampliar o horário. Temos 1.100 unidades, 3.500 equipes de Saúde da Família, mais de 12 milhões de pessoas se beneficiando de horário ampliado. Temos 1 bilhão de reais a mais no orçamento da Atenção Primária à Saúde para o ano que vem. A Secretaria de Atenção Primária à Saúde ficou com 60% do aumento de PCA do orçamento do Ministério da Saúde, e isso é uma valorização enorme da atenção primária frente à atenção de média e alta complexidade para o orçamento do ano que vem. E, agora, estamos abrindo o credenciamento das equipes de atenção primária, que, juntando 2019 e 2020, são 333 milhões de reais.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado, Dr. Erno. Acho que teremos que fazer outros debates aqui sobre esse tema.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - A ABRACE, inclusive, estava convidada para este debate, mas não pôde vir. Mas há a posição deles.
Certamente, nós temos dificuldade em marcar outra agenda sobre esse assunto no calendário da Comissão. Eu acredito — já foi dito isso aqui por várias pessoas; inclusive a Deputada Carmen Zanotto, com muita força, falou sobre o assunto — que nós estamos iniciando o processo de debate. Então, o Ministério, o CONASS, o CONASEMS, o espaço da tripartite e o Conselho Nacional de Saúde poderiam promover a continuidade desse debate, poderiam convidar os membros da Comissão; nós seríamos os convidados de vocês para fazer esse debate. Independente das posições muito claras de cada um, todos temos o compromisso com o fortalecimento da atenção primária em saúde.
Nós corremos risco, isso, sim — não é uma posição específica da ABRACE —, de colocar no centro do debate da atenção primária em saúde uma divergência entre nós, o que talvez não seja a decisiva sobre isso. Se nós jogarmos energia, se jogarmos gás, se jogarmos toda a nossa dedicação sobre essa questão, neste momento tão importante para o apoio de todos nós ao fortalecimento da atenção primária em saúde, nós vamos perder a capacidade de vários atores em fazer isso.
Então, penso que teremos dificuldades na Comissão, por conta do calendário até o final do ano, mas eu queria sugerir que o Ministério, o CONASS, o CONASEMS, o Conselho Nacional de Saúde pudessem promover mais debates sobre os dois temas juntos, que são: o financiamento da atenção primária em saúde e a carteira de serviços.
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A SRA. MARIA JOSÉ OLIVEIRA EVANGELISTA - Eu queria agradecer e dizer que em nenhum momento eu criminalizei ninguém, viu Shirley? Eu não disse que é culpa de trabalhador. Acho que, para resolver nossos problemas, nós temos que reconhecer os nossos problemas, as nossas dificuldades. Nós temos problemas de gestão? Temos. Nós temos problemas de dinheiro? Temos. Nós temos também problemas de trabalhador? Temos. Nós temos problema de toda a ordem. A primeira coisa que temos que considerar é reconhecer os problemas e encontrar soluções.
Acho que o SUS, da forma como está arquitetado na lei, tem que ser olhado e cuidado em conjunto. Então, a minha proposta, concretamente, é a de que nos unamos, trabalhemos em conjunto, claro, cada um com o seu pensamento, com a diversidade que tem que ter.
Para o caso da atenção primária à saúde, especificamente — acho que foi a Carla que afirmou —, ninguém nunca deu a menor bola. Nós trabalhamos sozinhos a vida inteira. Agora todo mundo está falando. Isso é ótimo. Vamos aproveitar a oportunidade e fortalecer de fato, fortalecer concretamente. Vamos transformar a nossa atenção primária para que seja de qualidade, para que seja resolutiva. Isso é papel de todo nós: dos Municípios, dos Estados e da União.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado. Tem a palavra a Profa. Rosa.
A SRA. ROSA MARIA GODOY SERPA DA FONSECA - Acho que eu falo com muita ênfase e sempre corro o risco de que as pessoas enxerguem como se eu estivesse tomando uma posição fechada e rígida em relação às coisas. É a paixão, é o sangue italiano, que vem da sola do pé.
Em momento algum, eu disse que a enfermagem não tem que fortalecer os aspectos clínicos. Em momento algum, eu joguei por terra que nós temos que ter, sim, atenção integral. Essa atenção integral extrapola a clínica. A clínica, inclusive, como a própria palavra diz, pode-se chamar de "clínica ampliada", mas "clínico" vem do grego klinikós, que significa "médico que atende pacientes no leito".
Ao olhar e valorizar a clínica, estamos valorizando a doença. E nós não podemos ficar só na valorização da doença. Nós temos que trabalhar o processo saúde e doença. É essa a minha defesa. Não há clínica ampliada que resolva isso. Eu tenho um pouco de medo dessa discussão de que a antropologia vai estar... Pena que o Dr. Erno foi embora, não é? Eu gosto de dizer as coisas para ele.
O que me preocupa é essa extrema valorização da doença em detrimento de coisas que nós já vimos fazendo. Nós já vimos trabalhando na promoção da saúde. Nós já vimos trabalhando na recuperação da saúde. Nós já estamos trabalhando na recuperação do agravamento dos casos.
Quando acompanhamos pacientes, por exemplo, com doenças crônicas no domicílio — e isso é uma prática da atenção primária hoje em vários lugares —, o que nós estamos fazendo? Não podemos perder de vista isso. O que não pode é ficar só nisso. Por quê? De novo, repito, há problemas que não têm esse alcance, porque eles não aparecem como doença, porque eles não aparecem como agravo. E aí uma série de coisas que nós também já vimos fazendo nesse sentido ficam subsumidas.
Em momento algum, eu disse que a prática da enfermagem não precisa ser valorizada e não precisa ser realmente fortalecida, inclusive tecnicamente.
É inadmissível a pessoa executar uma ação técnica de enfermagem que coloque em risco a vida do paciente. Não é isso que eu estou advogando. Eu estou advogando que é preciso que façamos ações muito benfeitas, mas que não fiquemos só nisso, para sairmos da prática clínica e chegarmos ao cuidado.
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Desculpem-me, não dá para chamar prática clínica de clínica ampliada de cuidado. A diferença não é só semântica, a diferença é filosófica, conceitual e prática. Ela está lá na ponta, na hora em que eu olho para o paciente. Aí não há clínica ampliada que dê conta. Então, é nesse sentido inclusive que nós temos que manter aquilo que é específico da enfermagem. A medicina faz, sim, clínica ampliada. Qualquer outra profissão pode fazer clínica ampliada. E nós temos que fazer a nossa clínica e mais alguma coisa muito diferente, para chegarmos a fazer o cuidado de enfermagem. E não dá para ser clínica ampliada, porque o cuidado é bastante diferente.
Vamos olhar o que as estudiosas e os estudiosos, desde Florence Nightingale, fizeram em relação ao cuidado. Só uma curiosidade: a primeira coisa que Florence fez quando chegou à Crimeia, onde todos os hospitais estavam jogados, onde morria muito mais gente no hospital do que no campo de batalha, foi lavar e limpar tudo. Sabem por quê? Porque ela era amiga do John Snow, que havia acabado de descobrir a teoria bacteriológica e com quem inclusive colaborou na pesquisa sobre o modo de transmissão da cólera. Isso é uma coisa muito simples, mas que reflete uma preocupação da enfermeira que vai para além daquele cara que tinha levado um tiro e estava com a cabeça enfaixada, morrendo por infecção. Ela fez isso e muito mais.
Também a enfermagem tem potencial, sim, para fazer muito mais. Já estamos fazendo muito, mas temos mais potencial. Fazemos 50% das nossas ações na gestão porque é isso o que tem sido demandado de nós desde que a enfermagem foi instituída no Brasil. A enfermagem foi instituída para ter um caráter de saúde pública, mas, infelizmente, com o progresso dos hospitais e a institucionalização da assistência, as enfermeiras no Brasil foram basicamente para a prática gerencial de hospitais. E isso acabou influenciando a saúde pública.
Hoje, mais de 50% das nossas ações são de gestão. Nós podemos, sim, fazer gestão. Por que não? Mas, se não podemos ficar só nisso, também não podemos dizer que enfermagem não é gestão, pois ela é gestão, é cuidado, é plano terapêutico, é projeto terapêutico e muito mais.
É nesse sentido que eu estava falando. Peço que me desculpem se eu dei uma visão equivocada na minha fala. Por isso, quis deixá-la clara.
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O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado, Profa. Rosa. São muito importantes suas reflexões e a história da ABEN em conjunto com a produção. Eu acho que todos nós vamos aproveitar este debate. Preocupa-me muito que iniciemos um debate pensando em quais serão os vencedores e os derrotados. E a senhora trouxe várias contribuições bastante importantes.
Para finalizar, como acho que nós estamos nos repetindo nos mesmos discursos, acredito que são importantes as discussões sobre a atenção primária no País. Fico bastante impressionada — não fico tão consternada — por estarmos num momento político e econômico bastante importante do País, e esse chamamento de um ex-Ministro da Saúde é, para mim, muito confortável, pois nos permite sentar e discutir junto de quem já esteve lá atrás, sabe de todas as dificuldades, etc.
Então, mais do que nunca, enquanto representante, aqui, do Conselho Federal de Enfermagem e como Presidente da ABEFACO-DF, acredito que estamos num momento importante de discussão. Nós nos colocamos sempre à frente desse movimento, que acho que tem que ser nacional, para reestruturarmos, reorganizarmos e revalorizarmos a atenção primária e todos os profissionais nela envolvidos. Quem tem a ganhar com isso é a população. Nós estamos aqui por conta dela, por ela e por nós, em defesa de um SUS com acesso e qualidade, que não só tenha suas diretrizes estabelecidas em lei, mas que saia do papel e efetivamente dê resultado público. Eu acho que isso é o mais importante e fundamental nesse movimento.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado, Carla.
A SRA. SHIRLEY MARSHALL - É uma riqueza o debate democrático. Eu acho que está de parabéns o Deputado Alexandre Padilha pela expertise, ele que já foi gestor e passou pelas dificuldades que se tem enquanto ocupante desse cargo.
O papel do controle social — e aqui represento o Conselho Nacional de Saúde e também a Federação Nacional dos Enfermeiros — é realmente trazer as preocupações que nós temos. No Conselho, não há só trabalhadores, também há usuários e gestores. Lá nós tentamos construir políticas que atendam às necessidades da população como um todo, então, não vai haver só o olhar daquele que executa, do trabalhador e do profissional, mas também dos gestores e dos usuários que estão recebendo a nossa assistência.
Eu acho que uma coisa sobre a qual se falou muito bem foi sobre nos avaliarmos enquanto profissionais. Sim, enquanto profissionais de saúde, nós temos que nos reavaliar sempre. Essa reavaliação precisa ser constante, assim como a formação e a educação precisam ser permanentes e contínuas.
O Conselho Nacional tem se preocupado com a formação. Nós temos tido um imenso problema de formação dos nossos profissionais hoje,
com a abertura indiscriminada de cursos voltados para a saúde. Inclusive, um dos temas que combatemos enquanto Conselho Nacional de Saúde é a graduação de profissionais de saúde exclusivamente por EAD. Isso tem contribuído, de certa forma, para haver problemas no final, quando o profissional sai da academia, porque ele pode, sim, cometer erros.
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Nós colocamos que não somos os únicos a ser considerados como fator preponderante — numa conjuntura extremamente complexa como essa e que envolve diversos fatores — para os problemas com relação à atenção primária e à saúde.
Deputado, eu gostaria de fazer um convite, de pronto, a todos os que estão nos ouvindo, a todos os Deputados e ao senhor em especial. Nós vamos ter que voltar a isso no próximo pleno do Conselho Nacional de Saúde, porque deliberamos que a atenção primária à saúde seria um tema constante. No mês passado, fizemos uma reunião, em que a Carolina esteve conosco e que eu acompanhei por vídeo, porque não pude estar presente, e vamos fazer outra novamente, em que vamos focar e debater a questão do financiamento e a MP 890.
Nós fizemos uma resolução em agosto, com relação à Carteira de Serviços. Então, eu gostaria de, simbolicamente, passar aos Deputados a recomendação do Conselho Nacional de Saúde acerca da Carteira de Serviços.
Também já conversei com a nossa assessoria parlamentar, e nós vamos fazer um resgate de todo o produto da nossa Câmara Técnica da Atenção Básica, de todas as resoluções e recomendações em torno da atenção básica à saúde. Vamos fazer um compilado e entregar a todos os Deputados e Senadores, para que o tema da atenção básica à saúde ou da atenção primária à saúde — como quiserem colocar no requerimento — também seja permanente nesta Casa. Esta é Casa do Povo, e o povo quer que sejam resolvidos seus problemas e suas necessidades dentro de um olhar ampliado de saúde.
Precisamos focar que o posicionamento do Conselho e da Federação é pela saúde integral, universal, de qualidade e para todos. Para isso, nós buscamos reavaliar a formação dos nossos profissionais e as condições de trabalho a que eles estão submetidos, bem como o financiamento, que é essencial. É por isto que nós vamos realizar esse debate: porque ele é amplo e complexo.
Eu acredito que o Ministério já faz parte dessa discussão. Mas nós vamos conversar em específico, Caroline, para que esse condensado de material seja enviado à Secretaria, porque há recomendações e resoluções que saíram antes que ela fosse criada.
Vamos mostrar que estamos querendo realmente debater o assunto de forma qualificada e técnica e que não iremos nos reduzir ao que divergimos. Eu acho que o entendimento é no sentido de que precisamos avançar no que convergimos, para o bem da população: uma saúde para todos, forte, de qualidade e com acesso universal, dentro do que entendemos que são sistemas universais de saúde. Ninguém pode ficar para trás, não se deve avançar sem deixar ninguém para trás. É isso que nós entendemos, é essa a concepção do Conselho Nacional de Saúde.
O SR. PRESIDENTE (Alexandre Padilha. PT - SP) - Muito obrigado, Shirley.
Eu não vou ler todo o documento do Conselho Nacional de Saúde, embora sugira que todo mundo o leia. Só registro que, entre as recomendações, está a de que o Congresso Nacional realize audiência pública acerca da atenção primária à saúde e da proposta da Carteira de Serviços. Então, nós já estamos dando conta disso aqui.
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Eu vou até fazer uma conversa com o Senado, para ver se podemos promover um debate lá também, porque, aqui na Câmara, estamos com todo o calendário ocupado de audiências públicas até o final do ano. Estão aqui as sugestões dos conselhos estaduais e municipais de saúde e da Comissão Tripartite.
Eu queria só reforçar algo que acho que é muito importante: que a Comissão Tripartite e o Conselho têm uma grande responsabilidade sobre esse debate. Quando se vai discutir uma proposta, você pode até ser vencedor na sua tese, mas não conseguirá implementá-la se não houver, neste País que é tão diverso, um conjunto de atores envolvidos. Caso não haja isso, embora exista a força da caneta e os instrumentos, você pode até se afirmar como vencedor numa determinada tese, mas a política não se implementa.
Eu acho que nós estamos num momento muito crítico da saúde como um todo. A Shirley tinha comentado sobre o orçamento, mas não sei se os senhores e as senhoras e se o Conselho Nacional de Saúde já sabe sobre isso. Deputada Adriana, pela primeira vez, dos 127 bilhões de reais da proposta orçamentária para o ano que vem, 32 bilhões de reais estão condicionados à chamada regra de ouro, que é um mecanismo da Constituição segundo o qual o Governo precisa pedir autorização ao Congresso Nacional caso tenha que se endividar para dar conta da execução orçamentária. Essa regra nunca foi aplicada na saúde.
Eu recebo, com muita alegria, o aumento do orçamento da atenção primária à saúde para o ano que vem. Mas ele ainda significa 18,11% do orçamento do Ministério. Eu quero só lembrar que, em 2014, quando saí do Ministério, o percentual da atenção primária à saúde era de 18,70%, então, vejo que houve uma redução. Nós queríamos chegar a 20% pelo menos. Acho que esta é a meta.
Estamos debatendo. A única coisa de que eu discordei da Shirley foi quando ela falou assim: "Ah! O sistema de saúde da Espanha não é igual ao do Brasil". Ele não é igual mesmo e é muito melhor do que o nosso. Só que lá é um país muito menor do que o nosso, então, o sistema de saúde tem compromisso universal, um grau de universalidade muito maior, uma participação do público imensamente maior do que a nossa num país com 50 milhões de habitantes. Apesar disso, nós começamos a querer importar alguns modelos ou listas de serviços da Espanha, que tem uma equipe de atenção primária à saúde responsável por mil ou 1.500 pessoas, enquanto que, aqui, as nossas equipes são formadas por 3.500 ou 4.000 pessoas e, às vezes, atuam numa área onde existem 12 mil pessoas, parte delas não cadastrada.
Por isso, como eu já comentei com o Erno, eu não sou favorável a que se transforme todo o repasse — que, hoje, é por pessoa e passaria a ser por pessoa cadastrada —, porque há um certo desconhecimento do que é a realidade do País, da situação de subfinanciamento. Eu sou favorável à criação de um incentivo numa parte do PAB Fixo, por exemplo, para aprimorar e incentivar quem tem maior cadastro, uma cobertura maior de cadastramento. Não podemos querer substituir tudo, o que é desconhecer uma parte do modelo que é real, assim como não podemos pensar numa resposta do paciente que não seja real.
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O real é um conjunto de unidades básicas de saúde que, às vezes, não têm nem profissionais para ampliar o cadastramento, têm dificuldades para fazer isso. Há realidades de muita precariedade. Vocês acham que é fácil fazer cadastramento em áreas de ocupação, locais transitórios e de altíssima vulnerabilidade? Não é fácil. Só que essas unidades básicas de saúde, embora não tenham 100% da população cadastrada, são ainda a porta em que batem 100% da população desses territórios, para conseguirem vacinação, exames, consultas.
Portanto, temos que tomar um pouco de cuidado. Primeiro, não podemos construir adversários entre nós. Se formos jogar um peso nisso, não vamos implementar política ou mudança, Deputado Arlindo Chinaglia. Se transformarmos isso numa disputa entre nós, nós vamos nos fracionar e perder a energia para enfrentar os desafios que a atenção primária em saúde tem no nosso País e para, inclusive, do ponto de vista político, avançar em vários aspectos, uma vez que eu ainda não vi uma sinalização de o Governo querer avançar em relação a isso. Podemos até ser vencedores de uma outra tese, mas não vamos conseguir implementar a política. Então, acho que esta é uma primeira coisa: já vivemos situações como essa e temos que tomar cuidado em relação a isso.
Segundo, ninguém precisa, para afirmar a sua proposta, destruir a de outro. Eu era Ministro quando se criou o PMAQ e posso dizer que é mentira que há 1.200 perguntas no programa. Uma coisa é haver 1.200 itens a serem checados, outra coisa são as perguntas para a equipe, a discussão com a equipe.
Uma parte do PMAQ é checklist. Certamente, para chegar aos 1.200 itens, Caroline, você está contabilizando o quê? Há 120 medicamentos que têm que ser checados, há 50 equipamentos essenciais que têm que ser checados, há vários outros itens que têm que ser checados. Falar que isso são perguntas ou falar que isso são indicadores é mentira. O PMAQ começou com 24 indicadores e tem, hoje, 12 indicadores.
Eu vivo em unidade básica de saúde, continuo atendendo como médico e atuando como professor. Se é verdade que tem muita equipe que recebeu uma nota no PMAQ e não tem a menor noção do que houve, também é verdade que as pessoas falam do efeito que o PMAQ teve em termos de mobilizar a equipe, de se discutir, pegar o resultado e rediscutir.
Está falando aqui uma pessoa que era Ministro em 2011. Quando fui Secretário de Saúde em São Paulo, no final de 2015, eu tinha clareza de que o PMAQ era insuficiente. Fizemos o maior esforço, pegamos o PCATool — a Profa. Rosa sabe disso — e complementamos com outros indicadores.
Não precisamos destruir uma coisa para afirmar outra, porque, senão, vamos começar a nos destruir. Aí quem vai sobrar para defender a atenção primária em saúde? Quem? Então, acho que temos que tomar cuidado com isso.
Terceiro, há a diversidade do Brasil. Este País é muito diverso. Às vezes, aqui de Brasília, temos a percepção de que, se apertarmos um botão, tudo muda. Mas, se quem é da gestão municipal sabe que isso não ocorre nem no Município, porque, às vezes, há um ciclo de construção, imaginem no País!
Eu queria fazer um apelo para os três níveis de gestão: que não concluamos qualquer processo de pactuação sobre isso antes de fazermos um amplo debate. Acho que a Comissão Tripartite tem responsabilidade sobre isso. O Conselho Nacional de Saúde está fazendo um debate, e, se ele puder nos convidar, vamos lá, Shirley, até para podermos falar mais, porque eu ouvi muito aqui e não entrei no debate.
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Eu vou sugerir à Deputada Carmen Zanotto que aproveitemos o espaço da Subcomissão de Saúde, onde um dos eixos é o debate sobre a atenção primária em saúde. Eles já estão fazendo reuniões, mas é preciso fazer mais.
Vamos conversar no Senado, porque eu acho que precisamos aprofundar o debate sobre isso, para não corrermos o risco que já corremos em outros momentos. Por exemplo, houve um momento em que o debate era sobre se a unidade básica de saúde tinha que atender urgência ou não, se tinha que ter demanda espontânea ou não, se tinha que ter acolhimento ou não, se tinha que ter agenda programada ou não. Eu acho que superamos isso jogando um grau, uma carga de energia absurda entre todos nós. Se tivéssemos um pouco menos de convicções sobre as nossas teses e mais respeito sobre a diferença, talvez tivéssemos avançado mais rapidamente.
Eu tenho orgulho do foi feito, eu tenho alunos e residentes. Acho que a produção e o esforço da Sociedade Brasileira de Medicina, Família e Comunidade são muito positivos em relação a isso. Mas nós sabemos que se trata de um olhar específico e que precisamos envolver o conjunto das outras profissões, os outros olhares, para compreendermos o que deve ser a Carteira de Serviços, que tem que estar localizada dentro do papel histórico do SUS no Brasil, que não é o mesmo da Espanha.
Temos de reconhecer alguns dos papeis executados pela equipe de atenção primária em saúde nas realidades extremamente vulneráveis. O SUS, muitas vezes, é a única ponta de acolhimento do cidadão em vários lugares. Nenhuma política social acontece em qualquer território deste País sem que o SUS esteja presente. Quando depende de território, o SUS está presente em tudo e é, às vezes, a única porta que acolhe as pessoas. Por isso, ou nós vamos construir uma carteira de serviços que esteja vinculada ao que é a história do Brasil, ao papel do SUS e ao que fazem esses profissionais de saúde no nosso País, ou nós vamos fazer construir algo que vai ter vencedor na tese, vai ter portaria, vai ter resolução da Tripartite, mas não vai ser implementado na prática.
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