Centro de Estudos e Debates Estratégicos
(Reunião Técnica do Grupo de Estudo do CEDES "ATENÇÃO À SAÚDE PRIMÁRIA")
Em 15 de Agosto de 2019 (Quinta-Feira)
às 15 horas
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O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Boa tarde.
Inicialmente, quero pedir desculpas pelo atraso. Nunca conseguimos nos manter no horário exato. Desde já, agradeço a todos os senhores a presença. Esta é a 1ª Reunião Temática do Grupo de Estudos Atenção à Saúde Primária no Brasil.
Sou Luiz Ovando, Deputado Federal do PSL pelo Mato Grosso do Sul. Sou médico de formação, clínico, cardiologista. Ontem foi meu dia, mas eu tenho trabalhado bastante na área clínica. Sou graduado há 44 anos. Sou professor universitário na área de Clínica Médica.
Com a minha eleição, uma das coisas que sempre me incomodou bastante foi exatamente o jugo, depois de praticamente 29 anos, que a atenção primária, principalmente a resolubilidade clínica, tem tomado no dia a dia da prática médica em si. Sempre temos falado, temos discutido, temos participado de muitas reuniões, inclusive aqui na Câmara, principalmente nas Comissões. De maneira geral, são várias as explicações de por que isso não tem alcançado a excelência que se espera, em termos de diagnóstico. E cada um, de uma forma até pedagógica e parabólica, usando a parábola dos cegos que apalpavam o elefante, tem uma explicação. Não quisemos enveredar em tentar explicar isso, de formas folclóricas até, porque, na prática médica do dia a dia, trazemos essa experiência para cá. A grande dificuldade que se percebe, e ninguém alerta para isso, é a questão médica. O clínico não está mais próximo ao paciente. Alguma coisa está se interpondo. E essa interposição, se formos fazer uma análise, tem tido uma série de elementos, a começar pela tecnologia.
A mesma coisa ocorre fazendo-se um comparativo com a educação. As escolas, de maneira geral, acham que precisam do computador para ensinar bem. Nós achamos que o que é importante é ter a motivação para aprender e, principalmente, para resolver problemas. Aí você tem que ter o computador, aí você tem que ter o aprimoramento.
Na medicina não é diferente. Se o médico perdeu o fundamento e não tem motivação para se empenhar, nós acabamos chegando a uma situação de abandono dos fundamentos da medicina, que são praticamente o conhecimento técnico de base e o clínico, fundamentando inclusive o diagnóstico. Uma vez feito o diagnóstico em qualquer condição da vida, nós temos condição de direcionar a terapêutica, a solução adequada.
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Então, esta reunião nasce como um complemento e também como uma estrada para se construir um diagnóstico, verificar por que, embora nós estejamos vivendo numa fase de significativo progresso da medicina, a saúde não vai bem.
Lucas e Jurandi, agradeço por terem aceitado o convite de vir até aqui, bem como agradeço ao Hisham Mohamad Hamida, ao Marcos Reis, ao Gregório Rabelo e ao Fábio Gomes. Com o Fábio temos mantido contato desde o início e desejamos a ele uma boa retomada, exatamente porque ele estava em férias. Ele me disse: "Eu vou sair em férias", e eu disse: "Faça um bom proveito".
Sou da Consultoria Legislativa da área da saúde. Nós fomos designados pelo nosso Diretor para acompanhar o Deputado neste estudo. Ele já falou da preocupação com a efetividade do sistema de saúde. Nas nossas conversas com a equipe de assessores, ficou claro também que seria interessante nós focarmos em estudar a efetividade, no caso, da atenção primária à saúde, que é onde o médico clínico, o que é a preocupação do Deputado, pode ser muito útil para tornar o sistema mais eficiente como um todo.
Nós temos um plano de trabalho, que ainda estamos discutindo com o Deputado. Nesse plano de trabalho foram previstas quatro reuniões técnicas internas desse modo. A primeira seria feita com representantes de gestores do SUS no âmbito federal, estadual e municipal. Depois haverá uma reunião com representantes da academia e também reuniões com representantes de entidades e profissionais e outras reuniões.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Vamos começar pela ordem.
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Cumprimento meus colegas de CONASS e CONASEMS, sempre parceiros nas discussões, junto ao Ministério da Saúde, para a melhoria do sistema público.
Como representante da Secretaria de Atenção Primária recém-formada nesta gestão, digo que algo muito nobre que o nosso Ministro Mandetta fez foi finalmente construir uma Secretaria com foco naquilo que se mostra em todos os estudos internacionais como ambiente mais eficaz, efetivo e seguro para os usuários de qualquer sistema de saúde considerados bons em um padrão mundial, como são os de boa parte da Europa, alguns da América do Norte, da Austrália e tantos outros.
Eu trouxe uma apresentação com uma série de informações e vou passar algumas delas. Vou encerrar provavelmente na metade, por causa do tempo. Depois, fico completamente aberto aos debates, sugestões e eventualmente trarei algumas outras informações que os membros da Mesa quiserem. O importante é discutirmos, conversarmos.
(Segue-se exibição de imagens.)
Meu nome é Lucas. Eu sou Coordenador-Geral de Informação da Atenção Primária à Saúde, da coordenação responsável pela aglutinação das bases de dados, pela geração de sistema de informação que possa contemplar essa coleta de dados apresentados pelos agentes comunitários, médicos, enfermeiros e qualquer outro profissional que esteja nesse ambiente de atenção. Eu trouxe uma apresentação focada nestes elementos aqui.
Eu vou falar um pouco sobre as evidências da efetividade da Atenção Primária à Saúde e, depois, sobre o modelo brasileiro, que é a Estratégia Saúde da Família e alguns resultados observados dentro desse modelo existente no País. É lógico que, quando comparados ao quantitativo de estudos internacionais sobre efetividade na atenção primária, o Brasil ainda é muito limitado, até porque a atenção primária no Brasil é muito jovem. Países como a Inglaterra, por exemplo, que normalmente é citada como exemplo mundial em sistema de saúde público, iniciam seu sistema de saúde logo no pós-guerra. As primeiras discussões ocorrem em 1948; a consolidação do sistema de saúde ocorre em 1954, e a virada para a atenção primária ocorre ainda no final da década de 70, em 1978. No Brasil, a consolidação da atenção primária inicia-se em 1993 para 1994, com, à época, o Programa de Saúde da Família. O primeiro modelo avaliativo da atenção primária surge com o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Primária — PMAQ, em 2013, efetivamente. Então, o nosso histórico é muito mais jovem do que o histórico desses outros países.
É consenso mundial que os sistemas nacionais de saúde devem ser baseados na atenção primária. Aqui citamos a OMS, mas há uma série de outros estudos. Esses são aqueles sistemas que representam a melhor eficácia, a segurança e também custo e efetividade dentro de um sistema de saúde.
Nós temos, como um grande contraponto de sistema baseado na atenção primária, o sistema dos Estados Unidos, que, além de ser fragmentado, é primordialmente baseado em ambulatórios especializados e hospitais. Ele possui hoje custos alarmantes que, mesmo diante de uma grande economia, começam a ser preocupantes até para o sistema de saúde dos Estados Unidos.
Ele é o país que possui maior gasto proporcional ao PIB do mundo inteiro entre as economias consideradas de médio desenvolvimento ou de grande desenvolvimento.
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Faço aqui um adendo. A APS — Atenção Primária à Saúde foi chamada durante muito tempo pelo Ministério de AB — Atenção Básica. Há, portanto, um alinhamento com a nomenclatura internacional. A nossa ideia, assim como a de utilizar os melhores exemplos internacionais para fortalecer a Atenção Primária no País, é a de já começar pelo nome dela.
A APS é estruturante para a organização e sustentabilidade do sistema de saúde ao alcançar resultados com equidade e, sendo, sim, sempre focado no usuário.
Uma atenção primária forte é capaz de moldar a forma como os seus profissionais vão ouvir e entender os problemas do usuário e direcionar a resolução dos seus problemas de saúde, considerando inclusive as particularidades de um contexto socioeconômico e cultural em que os profissionais estão inseridos. Ela deve garantir o acesso universal em tempo oportuno ao usuário, ofertando o mais amplo e possível escopo de ações visando à atenção integral.
Aqui existe uma coisa importante. O próprio nome Atenção Básica, muitas vezes, remete-nos a algo como fundamental e simples, e, na verdade, a Atenção Primária deve ser altamente complexa, não na sua densidade tecnológica, mas, sim, na capacidade de os profissionais resolverem os problemas. Aqui eu corroboro a preocupação do Deputado de que, infelizmente, a Atenção Primária à Saúde no País, no Brasil, ainda está muito longe daquilo que se vê como exemplos de resolutividade internacionais.
Há um artigo do qual eu sou coautor e que está no prelo da Ciência & Saúde Coletiva demonstrando que um estudo realizado em Florianópolis vê uma clara diferença, estatisticamente significativa, entre as taxas de encaminhamentos realizados por médicos que possuem formação em Medicina de Família e Comunidade e por aqueles que não a possuem.
Então, este é um ponto em que a Atenção Primária à Saúde no Brasil ainda é muito iniciante: no processo de fomento a profissionais médicos altamente especializados neste ambiente de atenção. Claramente, há uma diferença enorme entre o cuidado, detectado algum problema, envolvendo o sistema cardiovascular, realizado entre um cardiologista e um médico não cardiologista. Da mesma forma, há uma diferença entre o cuidado ofertado por um médico especialista em Medicina de Família e Comunidade e por aquele não especialista.
Uma das coisas que se percebe é que a taxa de encaminhamento a outros ambientes de atenção é muito maior dentre os não especialistas quando comparado aos especialistas em Atenção Primária. Por que isso é importante? Porque, quando eu encaminho mais, resolvo menos os problemas de saúde do usuário em tempo oportuno. Consequentemente, ele tem que aguardar a consulta de outro especialista focal. Isso onera mais o Sistema de Saúde, gera maior possibilidade de aquele caso complicar e, eventualmente, gera um aumento também dos custos relacionados a hospitalizações e outras questões.
Então, é fundamental que, para a Atenção Primária à Saúde ser resolutiva e atender em tempo oportuno, formemos profissionais especialistas naquela área. Normalmente, focamos no médico, mas é importante dizer que os maiores sistemas de saúde focados em Atenção Primária do mundo utilizam muito mais um enfermeiro do que nós o utilizamos no País. Isso é uma deficiência muito significativa no Brasil.
Se você pegar como exemplos Inglaterra, Espanha, Portugal, Holanda, França, Canadá, Austrália, só para ficar em alguns dos tantos países, o profissional enfermeiro tem participação clínica muito mais efetiva, muito mais forte do que acontece no Brasil. E, no geral, ele atende ombro a ombro com o profissional médico, encarregando-se, em boa parte, dos casos crônicos.
A partir da definição de um diagnóstico médico e do controle de uma doença crônica compensada, o acompanhamento costuma ser realizado normalmente pelo enfermeiro, sendo que, em caso de descompensação, ele volta a ser clinicado pelo médico. Isso é uma coisa que no Brasil ainda fazemos muito pouco, diminuindo também a efetividade deste profissional.
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No geral, nesses países, o enfermeiro atende cerca de dois terços do volume de casos que o médico, ou seja, em torno de 40% de todas as demandas, sendo resolutivo. No Brasil, não temos quase nada de estudos a respeito disso, mas, olhando as nossas bases de dados, verificamos que o volume de atendimento, quando comparado o do médico com o do enfermeiro, chega a um quinto. Então, estamos subutilizando também esse tipo de profissional.
Evidências mostram que sistemas de saúde baseados na APS conseguem melhores resultados, maior equidade e menor taxa de crescimento nas despesas em saúde, o que é fundamental não só em ambientes de recessão econômica mas, principalmente, também se pensarmos na sustentabilidade de um sistema.
A grande reforma das décadas de 70 e 80 para uma vida na Inglaterra, mais fortemente no Governo de Margaret Thatcher, foca justamente nisso: o sistema se tornava insustentável. E aí você começa a fazer uma seleção entre quem pode e quem não pode ser atendido e você se volta para a Atenção Primária, garantindo a sustentabilidade, que até hoje acontece.
Aqui existem dois gráficos. O mais importante é este da esquerda. Na linha azul, temos o PIB per capita brasileiro e aqui o gasto per capita em saúde. É normal que, em todos os sistemas de saúde, o crescimento de gastos per capita em saúde sempre seja maior do que o PIB ou do que a inflação. E, quando focamos na Atenção Primária, conseguimos frear isso.
O crescimento da Atenção Primária no Brasil ainda acontece. E, mais uma vez, trazendo a preocupação do Deputado, temos que focar não só no crescimento dele, mas também na garantia de eficácia e efetividade desse sistema. Caso contrário, essa curva vai simplesmente disparar, e não vamos conseguir promover melhores condições de saúde para a população.
É consenso entre os pesquisadores que o cuidado promovido pelo SUS, principalmente focado nas doenças crônicas, que são aquelas que oneram mais o Sistema de Saúde em custos, não tem melhorado como deveria ao longo dos últimos 10 ou 20 anos, o que é algo importantíssimo principalmente quando se considera o envelhecimento da população.
Aqui nós temos um gráfico mostrando as internações que nós chamamos de evitáveis, normalmente trazidas com uma sigla chamada Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária. A sigla mais comum acaba sendo ICSAP — Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária, mas há alguma variação entre a sigla, por exemplo, aqui está com "h" de hospitalização por condições sensíveis.
O nosso custo total — no último estudo mais amplo, realizado em 2016, junto com o Banco Mundial, considera uma série de variáveis — é de aproximadamente 2 bilhões por ano, que poderiam ser evitados se tivéssemos uma Atenção Primária à Saúde mais eficiente. Então, uma Atenção Primária mais eficiente evitaria 2 bilhões, aproximadamente, de gastos públicos com hospitalizações.
Quais seriam os principais aqui? Seriam basicamente doenças cardiovasculares ou desfechos relacionados a isso: complicações de hipertensão e diabetes, derrames, infartos, flutuações, descompensações em geral, o que gera um importante volume de internação. Existem ainda algumas outras condições em volume menor que são também bastante importantes, como as doenças imunopreveníveis.
Todo mundo sabe que, infelizmente, existe em todo o mundo um movimento antivacina. Este não é um fenômeno exclusivo do Brasil — o Brasil ainda consegue controlar isso. Mas boa parte dessas doenças, principalmente as relacionadas às crianças, acabam gerando internações por complicações que poderiam ser evitadas com campanhas de vacinação efetivas. Apesar da baixa na cobertura vacinal, o Brasil continua sendo um exemplo mundial nesse campo.
A Atenção Primária à Saúde, para a maior parte dos autores — normalmente citamos a autora Barbara Starfield, que é um ícone nessa área — divide-se em atributos derivados e atributos essenciais, sendo que os atributos essenciais são: acesso de primeiro contato, longitudinalidade, coordenação e integralidade.
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Acesso de primeiro contato é um atributo sem o qual os demais acabam não acontecendo. Aqui estamos falando em chegar numa unidade básica de saúde, conseguir relatar o problema naquele mesmo momento para um profissional de saúde, normalmente o médico, enfermeiro ou eventualmente o técnico de enfermagem e conseguir minimamente uma resposta para aquele meu problema. Alguns Municípios têm organizado esse primeiro acolhimento, inclusive com agente comunitário. Um caso emblemático é o caso da Capital do Rio de Janeiro, que tem feito um bom trabalho nesse sentido. Os estudos internacionais entendem que é impossível todas as pessoas serem atendidas naquele exato momento em que elas procuram, mas existe um padrão ouro, que é a resolução daquele caso ou, pelo menos, um primeiro momento de resolução em até 48 horas, a partir do primeiro contato do usuário com a unidade de saúde.
Nós sabemos que algumas doenças inclusive têm ressurgido de maneira muito forte, como é o caso de algumas infecções sexualmente transmissíveis. Cito o exemplo da sífilis, que é algo bastante emblemático em todos os ambientes de saúde. Todas as doenças sexualmente transmissíveis têm fator de vergonha do usuário, inclusive. Se não ofertarmos um acesso resolutivo de primeiro contato logo que o usuário chega à unidade de saúde pelo profissional que consiga acolhê-lo, o usuário pode não retornar à unidade de saúde normalmente. Em alguns casos acha estar curado, porque houve remissão dos sintomas iniciais. A sífilis é bastante emblemática, porque a história natural da doença nos mostra que a verruga genital, que normalmente é a primeira situação, faz uma remissão automática depois de aproximadamente duas semanas. Então imagine que você leva uma semana para procurar o serviço de saúde, ao chegar lá te marcam para dali a 1 mês. Em mais uma semana houve a remissão e você acredita estar curado. Consequentemente, essa doença depois entra numa fase secundária, já há um diagnóstico um pouco mais confuso muitas vezes e, eventualmente, numa fase terciária, depois de alguns anos, pode levar inclusive a problemas neurológicos, ortopédicos ou eventualmente à morte. Estou utilizando unicamente como exemplo o desfecho desagradável ou trágico que não cumprir este parâmetro pode ocasionar. Aqui mais uma vez é importante que a equipe esteja sensível para essa captação.
Os exemplos internacionais mostram que uma agenda completamente bloqueada, ou seja, pré-agendada não é razoável. No mínimo metade da agenda desses profissionais deve estar aberta para as demandas que chegam no dia. Mais uma vez, protocolos de enfermagem para a melhor utilização desse profissional no ambiente de atenção aliviam muito uma carga pesada que o médico acaba tendo que absorver de problemas de resolução mais simples, deixando o médico para os casos mais complicados.
A coordenação do cuidado diz respeito aos profissionais da equipe sempre entenderem por onde esse usuário está transitando na Atenção Primária e o que está acontecendo com ele. Por exemplo, se eu encaminhei um usuário ao cardiologista porque ele estava com um problema que eu não consigo resolver, é importante que eu saiba se ele foi ao cardiologista, qual foi a medicação passada pelo cardiologista e principalmente qual a orientação que o cardiologista deu para o profissional da atenção primária: o acompanhamento deve continuar aqui? Deve-se retornar depois de 6 meses? O que é importante que seja feito?
A integralidade diz respeito a entender o indivíduo na sua complexidade, mas também ofertar maior quantidade de serviços possível.
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A equipe multiprofissional básica no Brasil é composta pelo médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde. Se compararmos com os outros sistemas mundiais, a grande diferença seria o agente comunitário de saúde. A maior parte dos sistemas não possui esse ator. Eles possuem algumas outras figuras, mas não é exatamente o que coloca como função para o agente.
Aqui nós temos um gráfico mostrando a evolução da implantação da Equipe de Saúde da Família e da Equipe de Saúde Bucal, partindo aqui em 2008 até 2018 — o gráfico não está no zero propositadamente —, temos um aumento importante tanto da Equipe de Saúde Bucal quanto da Equipe de Saúde da Família, em número.
Aqui vamos falar um pouquinho sobre os resultados. Nós tivemos uma ampliação da quantidade de unidades. Nós conseguimos uma ampliação proporcional na quantidade de consultas médicas realizadas e, em consequência, uma diminuição da quantidade de uso dos serviços de saúde hospitalar. Esse dado aqui não é unicamente na base de dados, faz parte da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Ela é conduzida numa parceria entre o Ministério da Saúde e o IBGE e diz respeito a quantos usuários procuram os serviços de saúde. Temos percebido que o aumento da Atenção Primária tem sido acompanhado por um aumento do uso, ou seja, aparentemente nós temos, sim, ainda um gargalo de restrição de uso.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Lucas, o senhor tem muitos slides ainda ou não?
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Gostaria só que o senhor explicasse determinadas tabelas. Vamos dar 5 minutos de tolerância e o senhor se detém naqueles que são mais elucidativos, que achar conveniente.
O SR. LUCAS ALEXANDRE PEDEBOS - Este aqui é um eslaide bastante importante, porque demonstra um gargalo, ou seja, nós estamos expandindo um serviço, que é a Atenção Primária à Saúde. Esse serviço está sendo procurado pela maior parte dos usuários.
Se eu expando um serviço e isso não aumenta a procura, significa que eu tenho folga naquele serviço. A procura do serviço tem sido proporcional ao aumento, o que nos infere que ainda há um gargalo importante no uso desses serviços da Atenção Primária, ou seja, se nós expandirmos mais, os usuários continuarão a procurá-los. Eu tenho certeza de que cada um dos senhores possui pelo menos um parente que tem uma experiência ruim de ter procurado uma unidade de saúde e não ter conseguido ser atendido. No entanto, imagino que o mesmo profissional que iria atendê-lo estava atendendo uma série de outras pessoas. Então, é preciso pensar ainda na expansão desses serviços. Sempre há uma redução da quantidade de atendimentos hospitalares.
Vejam, vou falar aqui de maneira mais genérica de custos, porque os estudos variam um pouco. No geral, uma diária de um hospital, em média complexidade, custa entre 1.300 a 1.500 reais por dia, devido à complexidade do ambiente, a ser 24 horas. Muitas vezes essa pessoa interna por uma complicação relacionada ao diabetes ou hipertensão, por não ter conseguido acesso à Atenção Primária. Eu posso falar pelo estudo que foi conduzido em Florianópolis, de onde eu venho, onde uma consulta médica custa em média 65 reais na Atenção Primária, já incluindo os exames necessários ao cuidado deste usuário. Estou falando da média, mas há variação, já incluindo as medicações prescritas. Em Florianópolis um hipertenso custa aproximadamente 583 reais por ano, um diabético um pouco mais, em torno de 600 reais; um hipertenso e diabético, 620 reais. Quanto eu disse que era uma diária numa unidade hospitalar de uma pessoa dessas? O dobro por dia. Um dia paga 2 anos de tratamento de uma pessoa dessas. Como que evitamos que isso fica aconteça? Fazendo uma atenção primária resolutiva.
Mas para ela ser resolutiva, além de se investir em treinamento para esses profissionais, melhor uso do profissional enfermeiro para desafogar o médico, temos também tem que ampliá-la porque, se nós não ampliarmos, não conseguimos vencer nem o primeiro atributo essencial, que é o acesso ao primeiro contato. Se a pessoa não consegue ter nenhum acesso, quem dirá um acesso resolutivo.
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Aqui demonstrando que no Brasil nós temos mais de um tipo de Atenção Primária à Saúde. A estratégia fundamental citada pelo Ministério da Saúde e também pelo CONASS e pelo CONASEMS é a que nós chamamos de estratégia de saúde da família, aquela equipe básica dentro de uma unidade com referenciamento direto das pessoas e responsabilização.
Mas existem alguns outros lugares que nós chamamos de unidade básica tradicional em que não há necessariamente a composição de uma equipe e referência para o usuário. Esse estudo é importante porque demonstra que tanto a procura por parte do usuário quanto a realização de consultas funcionam melhor na Estratégia de Saúde da Família. Ou seja, aparentemente a Estratégia de Saúde da Família consegue acolher melhor os seus usuários e parece que as pessoas — depois tem alguns outros dados — são mais satisfeitas com esse modelo de cuidado.
Por isso, esse modelo tem sido incentivado tanto pelo Ministério da Saúde quanto pelo CONASS e CONASEMS. E é a maior parte da atenção primária no Brasil. No entanto, grandes centros ainda convivem com modelos muito mistos tendo uma grande quantidade de UBS tradicional.
Até 2018, 18 artigos de boa qualidade foram publicados sobre a Estratégia de Saúde da Família e seu impacto na mortalidade infantil, sendo que 92% identificaram um impacto significativo na redução da mortalidade infantil pela implantação dessa estratégia.
Nos Municípios com cobertura de Estratégia de Saúde da Família maior do que 70%, a mortalidade por AVC é 31% menor, em média — se eu promovo o cuidado dessas condições crônicas que levam ao AVC por complicações, consigo reduzi-la —, e a mortalidade geral por doenças cardiovasculares é 36% menor.
Eu acho que podemos encerrar no próximo eslaide para dar oportunidade para todo mundo discutir. Mas nós temos evidências internacionais suficientes para demonstrar que a Atenção Primária à Saúde ser a melhor forma de custo efetivo de organizar um sistema de saúde, a forma mais segura e que promove a maior satisfação, porque o usuário consegue se sentir acolhido e escutado e ter o seu problema resolvido de maneira mais fácil, mas nós ainda temos alguns problemas de formação de profissional, de melhor uso do enfermeiro para desafogar as demandas clínicas do médico e de expansão dela.
Para finalizar, a satisfação dos usuários com os serviços de saúde tem ampliado junto com o aumento da Atenção Primária. Quando vemos a percepção das pessoas, comparando 2003 a 2013, na maior parte dos indicadores, há uma melhora inclusive no tempo de espera. Essa é uma melhora é importante.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Obrigado. Como não tenho um posicionamento, acho melhor ouvirmos todos os convidados e deixarmos a discussão para o final.
Eu gostaria de agradecer ao senhor a oportunidade e dizer da relevância desta audiência. Tentaremos, da parte dos Secretários Estaduais de Saúde, trazer algum tipo de contribuição que possa levar ao resultado final, que seja um apoio mais firme ao sistema de saúde brasileiro.
E aumentar a sua resolutividade seria uma dúvida.
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A preocupação do senhor procede. A visão geral do País sobre o Sistema Único de Saúde se revela, na verdade, muitas vezes em alguma repulsa por parte da população contra o sistema. O sistema tem um defeito grave: ele comunica muito mal. Os dados aqui apresentados pelo Dr. Lucas têm claramente uma resposta para esse tipo de visão. Agora, é claro, é um sistema que nasceu 30 anos atrás e tem muitos defeitos. Mas ele também tem muitas virtudes, e elas não são vistas, geralmente.
Eu li o enunciado do convite que o senhor nos enviou e separei a minha resposta ou a minha participação neste evento em quatro pontos: a discussão das barreiras, que o senhor colocou aqui — por sinal, muito bem; a questão do vínculo, que o senhor também evidenciou bastante no convite — isso é muito relevante, muito relevante, repito; trouxe um pouco de propostas de solução para ele e como efetivar essas propostas, porque o que o senhor quer é prática; e como efetivar uma resposta para o que está posto como problema. Eu pensei assim.
Eu procurei o documento que o senhor escreveu nos meus arquivos, mas não o vi. Eu queria ter lido antes, mas não pude ter acesso a ele. Não consegui ver. Pensei que fosse anexado ao convite, mas não foi. Tentei ver, mas não consegui. Acho que seria relevante termos conseguido ver antes.
Na proposta do estudo do senhor há quatro pontos que eu acho muito bons, que são: debate das formas de valorização do médico clínico; impacto que o credenciamento de um especialista de fora do sistema poderia ter nesse atendimento; barreiras na relação médico-paciente; e a questão do vínculo que leva à "urgencialização" do atendimento aos pacientes. Todos os quatro pontos são muito relevantes.
Nós tentamos fazer um estudo comparativo entre o SUS e os sistemas universais de saúde no mundo. Isso também estava no convite. Nós tentamos pegar por esse lado para tentar fazer alguma coisa.
Em relação à atenção primária, ela começa a responder à questão do vínculo. Nós temos um problema sério no Brasil na atenção primária. É um problema de origem.
Eu quero crer, Lucas, que um dos principais problemas que nós temos, apesar de termos muito claramente desde o começo a questão dos atributos essenciais e secundários, é que nós sofremos uma precipitação, que foi ampliar excessivamente as equipes do Saúde da Família sem antes fazer um estudo sobre em que bases elas deveriam ser discutidas, quando tínhamos mais ou menos 20 mil equipes. Acho que, a partir dali, tínhamos que ter parado para discutir como montar a equipe e torná-la mais efetiva. Não fizemos isso.
Eu me culpo porque fiz parte das 27 equipes que fizeram o teste-piloto da implantação do PSF no Brasil, em 1994. Eu era Deputado, deixei a Assembleia e fui ser médico da família num Município chamado "Itapiúna", no interior do Ceará, que tinha 15 mil habitantes. Eu gostei tanto que nunca mais voltei, saí dessa vida de gestão pública desde lá. Acho que fiz o certo.
Em relação à eficiência, precisamos discutir a questão da formação médica.
Sobre o que o senhor procura, talvez esteja aí a origem do problema. E ele colocou aqui muito claramente também. Temos no Brasil umas 44 equipes do Saúde da Família, que dão 66% de cobertura, mas elas são preenchidas com profissionais sem perfil. Se tivermos o cuidado de mergulhar nas faculdades de medicina tentando fazer algum tipo de participação nas próprias faculdades de medicina — e eu faço isso no segundo ano de faculdade —, tentando passar algumas informações sobre saúde pública, sobre saúde coletiva, sentiremos claramente uma barreira dos estudantes que não querem ouvir sobre esse tema, porque cada um já se especializou antes de entrar.
Essa questão da formação médica impacta profundamente a qualidade de saúde do sistema. Isso é uma das coisas que nós temos que tentar discutir. A maioria é formada em serviços públicos de saúde. As universidades privadas fazem a faculdade, mas não fazem o serviço, para o estágio. É duro dizer isso, mas é verdade. Você bota a faculdade, mas você não faz o hospital em que o aluno deverá fazer seu estágio e o seu aprendizado em serviços. Ele vai para o serviço público. E mesmo dentro desse serviço público em que ele está colocado há, ainda assim, uma resistência a aprender um pouco disso que está posto como uma necessidade para o País.
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O que eu coloco como primeiro ponto? Que revisemos o art. 200 da Constituição, para que o SUS possa, na verdade, ser o ordenador do ensino neste País. Isso não é aplicado com a intensidade que precisa ter.
Lucas, naquele gráfico que você colocou — PIB per capita versus PIB da saúde — faltou uma informação. Acho que deveria ser dada. Ela é real. O PIB da saúde cresce um pouco mais do que a média do PIB normal. Mas é preciso dizer que nós fazemos saúde no Brasil com 800 dólares por habitante/ano, que os ingleses fazem com 2.400, e os americanos, com 5.200. Nós fazemos com 800 dólares por habitante/ano. Mesmo assim, somos capazes de dar a resposta que damos, com os indicadores que temos. Eu perguntei ao autor do estudo do Banco Mundial esse tipo de coisa.
No País, 30% da população é analfabeta, 50% não têm saneamento, 13 milhões estão desempregados e uma grande parte está na marginalidade, no crime etc. e tal. Qual é o resultado que vou conseguir, se eu disser que isso é o meu input? Eu vou colher aqui indicadores, do outro lado da ponta, de um estudo com essa população, numa situação de dificuldade. Se eu comparo essa população à população da OCDE, qual é o resultado que vou ter? Não é preciso nem dizer. Com a situação que há, qual é o resultado que isso produz na ponta e qual é o gradiente, o diferencial entre o indicador que eu obtenho com a população da OCDE no sistema de saúde e o indicador que eu obtenho com a população brasileira? Qual é a diferença que deve haver entre uma e outra, para eu medir esse indicador?
Por isso eu não concordo com o estudo do Banco Mundial. Desculpe-me dizer. Você também não concorda. (Riso.) Eu não estou falando contra você, absolutamente. Entenda isso. Não concordo por causa disso. Acho que deveria haver uma diferença nessa avaliação. A metodologia aplicada avalia precisamente que o furo da atenção primária é de 2 bilhões de reais e que, na média e alta, é de 12 bilhões de reais. Eu precisava ver qual é a metodologia, porque tenho a impressão de que teria que ser metodologia combinada, nunca simples, para dar essa resposta. Eu também tenho dúvida sobre isso.
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Dentro dessa minha argumentação, eu ainda elogio a iniciativa de discutir este assunto de maneira bastante profunda. O Lucas colocou muito bem a questão dos vínculos profissionais. Eles são necessários e eles acontecem muito fortemente via atenção primária, na qual o contato tem que ser longitudinal. Eu não posso ter atenção primária com um médico que não seja de 40 horas — não dá para ter, de qualidade não dá —, se eu falo de vínculo. Por exemplo, a Maria, que tem um problema psicológico e que se vinculou ao meu atendimento, vai ter com certeza uma quebra de atendimento se ela vier, na manhã do dia seguinte, e encontrar outro profissional que não saiba da sua história.
No Brasil ainda não temos o registro eletrônico de prontuário. Isso custa caro e tem que ser colocado em todas as unidades de saúde. O Ministério da Saúde está fazendo um grande esforço nessa área, e talvez, no final deste mandato, nós tenhamos todas as unidades informatizadas, para podermos dar essa resposta.
Nós temos outro problema sério, que é a mudança do modelo — acho que é a questão principal. Para discutir saúde no Brasil, temos que entender que estamos negligenciando a discussão do modelo de atenção à saúde que é posto. O Brasil continua fazendo saúde para agudos, quando mais de 75% do processo de adoecimento do seu povo é crônico. Os hospitais estão cheios de diabéticos, estão cheios de hipertensos, estão cheios de pacientes que tiveram AVC, e continuamos fazendo UPA.
Nós gritamos no começo das UPAs, em 2007, nós dissemos que estava errado e escrevemos isso. É só digitar Devagar com a UPA, no singular, jornal O Globo, 2007. Está lá o artigo de Marcus Pestana, que era Presidente do CONASS. Nós discutíamos com ele o que ia acontecer com as UPAs. E aconteceu. Não há novidade nenhuma sobre isso.
Então, achamos que é preciso discutir um novo modelo para o Brasil. Qual modelo? Fundamentado na atenção primária, mas um modelo que leve em conta a atenção à doença crônica, porque aí está a saída. É isso o que ele coloca. Para isso, nós temos que fortalecer bastante a atenção primária.
A atenção primária que nós discutimos e defendemos é uma peça qualificada, não é essa peça que está muitas vezes em alguns lugares colocada. Eu louvo a iniciativa da Secretaria de Atenção Primária à Saúde, criada agora, no Governo Bolsonaro, pelo Ministro Luiz Henrique Mandetta, porque isso era uma grita, algo que há muito se esperava. Porque, se você cria uma Secretaria de APS, você aponta que ali está a prioridade e que você tem que buscar solução para aquele lado. Isso foi feito agora, recentemente.
Agora, a nossa APS tem que ser a coordenadora do cuidado, ela tem que dirigir aquela situação de saúde, ela tem que ser a ordenadora do cuidado em toda aquela rede em que está situada. Além de coordenar o cuidado, ela tem que ser ordenadora também. É lá que precisam nascer os encaminhamentos, a regulação, a orientação que tem que ser dada para aquele paciente que está sendo atendido. E mais: ela tem que ser integrada — aí vou caminhando para a segunda resposta ao documento do senhor — com a atenção especializada, de fato. De fato. Falo da atenção especializada em que o atendimento é referenciado. Dentro dessas equipes, o atendimento tem que ser multidisciplinar e também interdisciplinar. Não adianta haver psicólogo, fisioterapeuta, enfermeiro ou médico. Esse povo tem que trabalhar integradamente.
Não é cada um atender do seu jeito e soltar o paciente na hora em que termina a consulta. Tem que ser um atendimento integrado, em que se busque um negócio que chamamos de "atenção contínua". Isso não é discurso. Isso pode ser visto em Uberlândia, lá em Minas Gerais. Isso é realidade, isso está acontecendo hoje, lá em Uberlândia.
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Essa atenção contínua leva a um plano de cuidados, que é feito pelo grupo. Eu vi isso na quinta-feira. Numa roda, os profissionais discutem o caso de um paciente diabético que não se cura e tal. Cada um dá a sua opinião. Ao final, saem com um plano de cuidado para aquele paciente, que é seguido daí para a frente pela enfermeira que é da sua área. Essa atitude serve para tratar o paciente com um plano de cuidados e, ao mesmo tempo, serve para nivelar a equipe e melhorar o aprendizado de cada um deles, pois um aprende com o outro. É uma roda de trabalho e, ao mesmo tempo, de aprendizado. Isso é fantástico e isso existe hoje, na prática.
Para suportar essa atividade, temos que ter um sistema de apoio diagnóstico, uma assistência farmacêutica que funcione, um sistema de formação que funcione, um registro eletrônico que funcione e um transporte sanitário adequado — isso na prática.
Como eu falei, a atenção primária tem que ser a base de tudo isso, tem que conhecer o território, fazer os vínculos e se apropriar dos problemas das famílias e da comunidade.
Para terminar, pergunto: como efetivar? Eu coloquei aqui como o terceiro ponto que estava indicado no ofício que recebi. O Brasil precisa entender que o grande legado dos portugueses foi deixar este País, deste tamanho, unido. Os espanhóis não conseguiram, os portugueses conseguiram. Um país de dimensão gigantesca, na América com esse tamanho, poderia ser vários países. Eles conseguiram manter o País unido. Agora, há um detalhe: ele é muito diverso em cada uma de suas regiões e é diverso também dentro das próprias regiões. Isso é um dificultador. Então, nós vamos ter que fazer sistemas de saúde que respeitem essas diversidades. Não dá para ser projeto Brasil ou Brasília, e daí ser tocado, e todo mundo fazer igual. Não dá. Aí dá errado. Tem que haver uma decisão, e essa abertura tem que ser dada, para que cada um possa fazer o modelo que se adapte àquela realidade.
Nós temos que superar a nossa fragilidade dentro do Sistema Único de Saúde, temos que ter uma governança mais competente. Isso envolve os três entes. Essa governança é a utilização correta dos recursos, é a adequação da política para aquilo em que ela se efetiva e é uma execução da qual todos possam participar, para que as pessoas sintam-se, além de partícipes, responsáveis por aquilo que vai ter que ser feito.
Eu já falei sobre a questão do financiamento suficiente. Não dá para fazer como está. É impossível. Por que a cobertura do Saúde da Família empacou em 60%? É um pequeno detalhe, e o Hisham vai falar disto: os Prefeitos estão numa situação dramática. A primeira situação dramática é a limitação de recursos ou o estrangulamento de recursos. Mas vai vir, se Deus quiser, a reforma tributária. Ela vai ser feita.
Mas a pressão não vem daí. A pressão vem do acréscimo de serviços que é feito. Esse acréscimo de serviços é feito com gente, com aumento de salário e aumento de obrigações, e se ultrapassou o limite da Lei de Responsabilidade Fiscal. Isso não há mais como resolver. Nem que eles queiram fazer, eles não farão mais acréscimo de serviços, porque não têm mais como contratar pessoas.
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Para acabar completar, saiu uma portaria da Secretaria do Tesouro Nacional, recentemente, a Portaria nº 233, que vai obrigar a colocação de gastos com OS — Organizações Sociais no cômputo para cumprimento da LRF. Se já havia 14 Estados ultrapassando a LRF, agora serão os 27 Estados, se isso prevalecer. Nós fizemos uma reunião esta semana com a STN, vamos ter uma reunião com eles no dia 28, no CONASS, com todos os Secretários juntos. Este é um assunto que precisa ser discutido com certa velocidade, porque o prazo dado é de 2 anos. Será que conseguimos superar a necessidade desse processo dentro de 2 anos? Não sei. Então, temos que discutir este assunto com a maior urgência possível.
Outra questão que devemos discutir, Deputado, é a questão do planejamento integrado e regionalizado. Aí eu vou ter que tocar num assunto que não é agradável. Nós temos que fazer o financiamento de acordo com o que está planejado e temos que ter o cuidado de colocar os recursos, os 7 bilhões das emendas parlamentares, dentro do planejamento do sistema de saúde. Porque você coloca a emenda, mas você tem que perguntar ao gestor se aquele recurso cabe ou está naquele orçamento. Se não, vamos ver nascerem unidades de saúde que eu não pedi, hospitais que eu não planejei, maternidades que eu não queria. Depois de prontos, não tem mais jeito, tem que custear. E com qual recurso? Então, essa é uma questão que também temos que discutir dentro desse processo. O recurso é bom, mas tem que ser discutido dentro do planejamento do Estado e do Município, senão ele se perde na desimportância de apenas ir, mas não gerar valor para o paciente que precisa e para a população que recolhe imposto.
Por último — e vou terminar mesmo; peço só mais um momentinho —, a questão da universalização da Planificação da Atenção à Saúde. Tudo isso que eu falei nós estamos fazendo na prática. Desde 2007, o CONASS faz um negócio chamado "Planificação da Atenção à Saúde". O que é isso? Já fizemos em 600 Municípios, agora ampliamos para 23 Estados. É um instrumento de planejamento e organização da gestão e do processo de trabalho. Organizamos a gestão de onde há o processo de trabalho. E, nesse processo, todos os trabalhadores têm que estar incluídos, do porteiro ao médico. Senão, eu não vou ter um sistema organizado da maneira como eu quero. Então, do porteiro ao médico, todo mundo daquela unidade de saúde, daquele serviço que pede, vai ter que passar por esse processo, porque aí você cria novos processos, novas metodologias e novos resultados.
Já temos 25 Regiões de Saúde fazendo esse processo acontecer no Brasil. Já fizemos em 600 Municípios, como eu disse ao senhor. Atualmente, nós estamos em Rondônia, na região do café e na região de Ji-Paraná — e vou dar os endereços, porque, se não, não faz sentido; no Maranhão, na região de Balsas, Caxias e Timon; no Ceará, no Sertão dos Inhamuns-Tauá, do Deputado Domingos Neto — foi feito com muito zelo; no Piauí, em Parnaíba — uns estão mais evoluídos; outros, menos evoluídos; em Goiás, Estado do Hisham, foi feito em todos os Municípios um processo também diferente; aqui no Distrito Federal, foi feito no Paranoá.
Eu queria convidar o senhor, se tivesse um tempinho, já que está interessado no assunto, porque é aqui pertinho, para um dia visitarmos o Paranoá, depois da barragem. Vale a pena ver. É o processo na prática, já acontecendo.
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Nós temos poucas pessoas no CONASS, somos 12 funcionários. Então, resolvemos pegar toda a metodologia, entregar para o Ministério da Saúde e propor um PROADI — Programa de Desenvolvimento de Apoio Institucional do Sistema Único de Saúde, com recursos da renúncia fiscal, com o Hospital Albert Einstein. O Einstein encampou essa metodologia e já está fazendo em 21 Estados do Brasil. Nós estamos fazendo naqueles Estados mais evoluídos, e eles começaram naqueles que ainda não tinham. Então, são 21 Estados do Brasil.
Observação 1: queremos oferecer ao senhor, numa oportunidade em que possa nos receber, a exposição da proposta no detalhe. A exposição leva 1 hora, mais ou menos, não mais que isso. A exposição no detalhe é dessa proposta de realidade, não só de mais uma proposta, mas de uma proposta que há 10 anos já funciona.
Queremos convidar, se o senhor não for e quiser mandar alguém, alguém designado, para conhecer na prática o sistema de Caxias, no Maranhão, ou de Uberlândia, em Minas Gerais, que estão mais evoluídos, onde você hoje consegue uma consulta por agendamento, com a folga da demanda de urgência que aparecer. Lá a consulta já é feita por agendamento, lá não existe mais a fila, o acotovelamento de um em outro, a chinelinha, a pedra, a cadeira marcando o lugar de A, B ou C. O agendamento já funciona. Se quiser mandar alguém para conhecer, vamos lá com muito prazer mostrar ao seu indicado.
Por fim, a terceira observação é a seguinte: organiza-se por linha de cuidado. Nós começamos com o materno-infantil, com hipertensão e diabetes e, agora, trabalhamos com o idoso, em Minas Gerais e no Paraná, na região de Maringá. Começamos esta semana uma experiência com saúde mental, em Alegrete, no Rio Grande do Sul, a pedido da própria Secretária.
Todo esse processo tem o apoio, agora, do Ministério da Saúde, através do PROADI. O Dr. Erno, que é o Secretário de Atenção Primária à Saúde está sabendo dessa história e vai também acompanhar, segundo ele me disse um dia.
Ao final, quero dizer o seguinte: é importante discutir essa história toda da saúde no Brasil. Agora, é importante tocar nos pontos-chave: nos problemas da gestão, que são nossa culpa — temos que aprimorá-la —, e do financiamento, que é do Brasil inteiro.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Dr. Jurandi, muito obrigado pela exposição excelente, elucidativa.
É interessante esse alinhamento, até pelas discussões tripartites — do Ministério com o CONASS e o CONASEMS. Vemos o desafio. E esse é o objetivo. Então, acabamos alinhando as posições.
Eu tinha anotado algumas colocações. O Lucas apresentou para nós o histórico da ampliação de cobertura do modelo Estratégia Saúde da Família. No CONASEMS fazemos a seguinte leitura: eu tenho sessenta e pouco por cento de cobertura na atenção básica, na atenção primária. E o restante? A população não tem acesso? Ou é de um modelo que não é o Estratégia Saúde da Família e que hoje não é reconhecido como atenção básica? É atenção básica, mas ele não está reconhecido como o modelo que é preconizado. Por que esse modelo existe? Aí voltamos ao respeito à diversidade regional. Qual é a necessidade que o Município tem? Não há como uma portaria ou uma política definida aqui em Brasília atender a necessidade e o anseio de 5.570 Municípios. Nós estamos falando do nível de atenção que está presente nos 5.570 Municípios. Média e alta complexidade não estão. Agora, a atenção básica, a atenção primária está.
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Aí está a importância de trabalharmos também a integração com a vigilância. Nos últimos tempos, temos perdido a luta, a guerra, o enfrentamento do Aedes aegypti. Ele se modernizou: antes era só dengue; depois passou para chikungunya e zika. E nós continuamos naquele mesmo modelo, sem conversar com os outros níveis de atenção ou com os outros serviços, principalmente com a atenção básica.
Considerando a Estratégia Saúde da Família, como o Jurandi colocou, a Lei de Responsabilidade Fiscal tem sido um limitador de ampliação dessa cobertura. Em 1993, a União era responsável por aproximadamente 72% do financiamento, e o Município, por 16%; em 2017, o percentual da União caiu para 43%, e o do Município passou para 30,8%. Porque a necessidade está ali na ponta. A Lei de Responsabilidade Fiscal, ainda mais com a Portaria nº 233, da STN... Na verdade, já existe outra, a de 2018. Essa de agora dá 2 anos para se computar...
Por que se chegou à conclusão de que nós temos que procurar o terceiro setor para a organização desse serviço? É porque o setor público não consegue? Não. Nós temos muita burocracia no público e, principalmente, a questão da Lei de Responsabilidade Fiscal, com relação a gasto com pessoal.
O que nós defendemos não é que não tenha que haver essa lei, mas que, se estamos falando da saúde, que é feita de gente para cuidar de gente, tenhamos um olhar diferente, principalmente na atenção básica.
Nós vimos, eu acho que no último eslaide do Lucas, que conseguimos avançar em boa parte. Em qual parte não avançamos, na qual houve piora? Na parte de infraestrutura. Esse é outro ponto que nós vemos. Falamos muito de Registro Eletrônico de Saúde, mas qual é a conectividade que nós temos? Existe Unidade Básica de Saúde que não tem energia elétrica. Se estamos falando de otimização de recursos, quando nos comparamos com outros países... Vamos pegar o exemplo da Espanha, porque falaram muito da Inglaterra: ela tem um modelo diferente com relação à autonomia de cada região, mas o prontuário eletrônico e o Registro Eletrônico de Saúde são em tempo real. Ela tem essa estrutura. Vamos pegar esse modelo e implantar aqui. Bacana. Nós temos infraestrutura para isso?
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A saúde é o setor que mais produz dados, mas, infelizmente, é um dos setores que menos têm informação. Ficamos muito felizes com a criação da Secretaria de Atenção Primária e com o Lucas na coordenação de gestão da informação, para podermos trazer isso. Falamos muito de otimizar o atendimento da atenção primária, mas, se eu tenho um paciente que procura atendimento em uma unidade, e ele procurar em outra, não consigo cruzar essa informação. Como vamos falar em aperfeiçoar a gestão sem fazer uso dessa tecnologia? Aí temos que ter o cuidado de não responsabilizar, como colocou o Deputado. Na educação dizem: "Sem computador eu não consigo ensinar" ou "Eu preciso do computador para ensinar". Na saúde não podemos terceirizar essa responsabilidade para a tecnologia, mas nós temos que tê-la como aliada, assim como temos usado a tecnologia para o diagnóstico. Porque isso tem aumentado.
Em relação à informação, hoje nós temos um perfil do paciente que busca essa atenção primária, essa atenção básica. Ele já diz o que ele quer, ele já vai com a consulta dele pronta. Ou ele pesquisou com o "Dr. Google" ou, normalmente, assistiu ao programa Bem-Estar inteiro, que passa na parte da manhã, enquanto aguardava a consulta, e já entra para a consulta com outra demanda. Então, tudo isso é desafio que temos no dia a dia.
Nós colocamos também, o que é muito importante — e o Jurandi abordou isto antes —, a questão da formação. Hoje nos Municípios temos uma dificuldade de fixação de profissional. Começou com aquele movimento da Frente Nacional de Prefeitos, o Cadê o Médico? e depois se transformou no Programa Mais Médicos. Agora foi lançado o Programa Médicos pelo Brasil. Então, não há que discutir que nós temos dificuldade de fixação de provimento, de médico no País, diferente em cada região. Qual é o perfil que nós temos na atenção básica, na atenção primária? Ou é o recém-formado, que, enquanto não passa na residência, procura fazer, ou é aquele que quer se aposentar e quer ir para o interior, que procura uma vida mais tranquila. Não temos essa priorização pelas escolas, pela academia, da necessidade de formação do médico especialista, como o comparativo que o Lucas fez com a cardiologia. O médico que não tem formação em medicina de família e comunidade, que não tem essa formação como médico de família, é diferente do clínico. O olhar é diferente, a abordagem é diferente. Consequentemente, o resultado vai ser diferente. Então, nós temos, sim, que entrar na academia e buscar isso. Isso é o que tem dificultado muito.
Há outro fator que consideramos — e por isso a importância de se respeitarem as diferenças regionais: a questão cultural. O Saúde da Família foi implantado em 1993 e 1994. Eu sempre faço um comparativo com a Favela da Rocinha. Estive lá deve fazer 6 anos, 7 anos, numa Clínica da Família. Não havia nenhum médico ali, antes da Estratégia Saúde da Família, que fosse privado ou não? Como essa população tinha acesso?
Então, não se pensou em otimizar e aproveitar os espaços existentes. Nós focamos muito a ampliação — e foi isso o que o Jurandi colocou —, o crescimento, até desordenado e desenfreado, sem nenhuma análise.
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Qual é o perfil que nós temos hoje? Por mais que já tenhamos passado pela terceira revisão da Política Nacional de Atenção Básica, o perfil de necessidade de saúde da população hoje é o mesmo de 1994 ou de 2006, quando foi feita a primeira política. Mas os eixos da política continuam os mesmos. Eu tenho o agente comunitário de saúde. A mesma necessidade do agente que eu tinha lá atrás eu tenho hoje? Houve aumento da expectativa de vida da população, houve uma mudança no perfil epidemiológico da população e no perfil socioeconômico, e continuo tendo os mesmos atores, sem ter esse olhar diferente, sem respeitar a autonomia local, que é a de organização do serviço.
Outro ponto relativo ao estudo do Banco Mundial, que o Jurandi já abordou, também é uma reflexão nossa. Por mais que comparemos com outro sistema de saúde, veremos que não há nenhum outro sistema de saúde no mundo que faça o que o SUS faz, o que o SUS oferece com R$3,90 per capita/dia.
Aí entra a questão da produção de dados, da falta de informação, da dificuldade de otimizarmos e aumentarmos a resolutividade na atenção primária, pegando o gancho da formação. Um exemplo claro disso tem relação com exames. O que é realmente solicitado? O que é necessário? Quais são os critérios?
Louvamos a iniciativa do CONASS com relação à planificação, que é justamente no sentido das linhas de cuidado, dos protocolos. O CONASEMS tem trabalhado isso capacitando na ponta.
Protocolo do diabético: qual é o critério que nós temos? Não temos uma padronização técnica de critério por profissional. Sabemos que 80% dos Municípios brasileiros têm menos de 20 mil habitantes. Quanto menor o Município — e com certeza está presente a atenção básica —, maior é a pressão política, principalmente sobre o profissional. Ai do profissional — Jurandi já trabalhou na ponta, Lucas trabalhou em Secretaria Municipal — que se recusar a solicitar um exame para aquele paciente num Município menor. Na hora, Prefeito e Vereador perguntam: "Por que você não pediu?". Mesmo sem haver necessidade.
Foi abordada também a questão das emendas com relação à regionalização. Nós não podemos continuar olhando o eu. Temos que pensar em região de saúde, temos que olhar para território. Quando eu penso na organização e enxergo o território onde há diferença, dentro do próprio Município, e o perfil, para cada região vou ter uma abordagem de trabalho, na minha atenção básica. Eu tenho que olhar o território como um todo.
Um agente comunitário de saúde entra na casa do cidadão na parte da manhã, e um agente de combate às endemias entra na parte da tarde. Um não se comunica com o outro, um não fala com o outro. Eles não se integram. Isso é desperdício de recurso.
Quando eu trago isso para o macro, para a questão da região, vemos que significa até uma fragilidade dos próprios Municípios. Falo em relação àquele anseio, àquela gana de receber o recurso para implantar um serviço, sem nenhuma fundamentação técnica, sem nenhum embasamento técnico. Uma maternidade, por exemplo. Construí? Tranquilo. E depois? Como manter? Há um perfil de necessidade para aquele serviço? Nós sabemos de vários Municípios que não têm condições de ter um tomógrafo. Qual é a necessidade disso? Às vezes é suficiente um para a região.
Então, é importante haver esse alinhamento. Nós sabemos que não é fácil, que isso tem que ser construído. O CONASEMS se coloca à disposição do Parlamento também para isso, para conseguirmos otimizar essa questão das emendas, do ponto de vista da regionalização. Aí, sim, nós vamos atender não a necessidade de um Secretário ou de um Prefeito ou, às vezes, do Parlamentar, mas da região. Qual é a necessidade de saúde? Qual é o perfil? Nós sabemos de algumas regiões que implantam um serviço, mas não têm o profissional para executar aquele serviço. Às vezes, implantam o serviço, e não têm assistência técnica para manter aquilo, o que vai se desdobrar em mais desperdício de dinheiro público. É como a questão da UPA descrita no artigo do Pestana. Nós vemos isso hoje, tanto que tivemos que pactuar o aproveitamento dos prédios de UPA em outros serviços, para não se deteriorarem. Há esse foco na agudização. Nós não trabalhamos o crônico, apesar do aumento da expectativa de vida.
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Nós do CONASEMS agradecemos o convite e nos colocamos à disposição, até por um tempo maior, se for o caso, para apresentar todas as iniciativas com que temos trabalhado junto aos Municípios, sempre em parceria também com o Ministério e com o CONASS.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Tem a palavra o Marcos Antônio Reis.
O SR. MARCOS ANTÔNIO REIS - Eu não sou profissional da área de saúde. Trabalho com os colegas na Consultoria Legislativa aqui da Câmara dos Deputados. O meu interesse aqui é justamente no acesso a outros nichos de conhecimento, a outros nichos de informação em que possamos trabalhar lá, em que possamos colaborar com os colegas na Consultoria Legislativa.
Creio que foi uma explanação muito interessante a de todos os três. Não posso deixar de refletir, vendo não só como servidor público da Câmara dos Deputados que trabalha para os nossos nobres Parlamentares, mas também como cidadão, que é interessante ter acesso ao nível de informação que vocês nos trouxeram.
Notamos que realmente, no Brasil, os médicos hoje praticamente têm interesse — e podemos até pensar que é um legítimo direito — em construir uma carreira: "Eu quero ser cirurgião plástico"; "Eu quero ser cardiologista".
Entendo perfeitamente o que o Dr. Jurandi mencionou, que os estudantes de medicina, no segundo ano do curso, não têm interesse no acesso a esse tipo de conhecimento, aquele de lidar com o povo, vamos dizer.
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16:30
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A minha esposa trabalha dentro de um centro cirúrgico. Eu acho muito interessante quando ela diz que, quando está dentro da sala de cirurgia auxiliando os cirurgiões, muitos dos alunos ficam lá sentados no chão, brincando ou navegando no celular, porque aquilo ali que está sendo feito, a cirurgia, não interessa a eles. O objetivo deles é outra coisa vinculada à medicina. Então, isso é um dado real. Minha esposa, jantando, comentou isso comigo: "Pois é. Eles fazem é atrapalhar. Eles ficam no meio do caminho, e os médicos têm que pedir licença para cuidar do paciente que está ali na mesa de cirurgia". São dados bem interessantes que mostram a gravidade da nossa sociedade, do nosso Brasil.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Muito obrigado, Marcos. Foi muito oportuna e interessante a sua observação sobre a experiência da esposa.
Nós estamos nos reorganizando na Consultoria Legislativa, Deputado. O senhor sabe que nós temos 22 áreas temáticas, e uma delas é a área da saúde. Há pouco tempo, há 2 ou 3 semanas, constituímos uma macroárea, a das políticas sociais. Eu estou como diretor adjunto dessa macroárea, que tem educação, saúde, previdência e direito do trabalho. O Marcos, que está aqui conosco, é o coordenador dessa área também.
Nós viemos aqui, com o Fábio, na verdade com o intuito de ter melhor respaldo técnico para a nossa área de saúde. Eu também não sou da área de saúde. A minha área originária é educação, mas eu vejo que alguns problemas de articulação e de dados, principalmente, são bastante comuns em áreas tão relevantes.
Pelo que vocês comentaram, acho que a educação ainda tem no INEP um instituto específico que tem esses dados. Acho que o Hisham falou que há muitos dados, mas poucas informações. É o setor que mais coleta dados e talvez, de uma forma estruturada, não seja tão articulado. O Fábio estava comentando isso conosco.
Enfim, nós nos colocamos à disposição. Acho que o Fábio, como consultor da área de saúde, tecnicamente tem mais condições de fazer alguns comentários.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Gabriel, muito obrigado.
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O SR. GREGÓRIO RABELO FILHO - O Lucas trouxe dados muito interessantes, mas eu creio que faltou a questão da judicialização da saúde.
De acordo com o eslaide que ele apresentou, se houvesse maior efetividade na atenção básica primária à saúde, haveria uma economia de 2 bilhões de reais. Mas, se nós considerarmos a judicialização da saúde, veremos que este número aumentará um pouco. A atenção primária à saúde é realmente essencial para o País porque, com a judicialização, nós gastamos em torno de 7 bilhões de reais ao ano. Em 2018, foi esse o número, ainda na gestão do Ministro Ricardo Barros.
Em sendo a atenção primária à saúde o foco e tendo efetividade de fato, nós teríamos uma economia em torno de 70% desse valor. Algo que gira em torno de 4,9 bilhões de reais, mais 2 bilhões de reais de uma atenção primária efetiva. Seriam 6,9 bilhões de reais. É quase o valor que nós gastamos com a judicialização.
Há um ponto aqui trazido que eu achei interessante e, de certa forma, é um passo bem importante: a Medida Provisória nº 890, de 2019, que institui o Programa Médicos pelo Brasil. Por meio dela, o Governo tem tentado atrair mais médicos e oferecendo-lhes uma carreira médica para que o interior do Brasil seja assistido. Então, essa é uma distribuição bem interessante de política pública. Nós deveríamos dar atenção a essa medida provisória que é nova, mas é um passo muito importante. Eu creio que a atenção primária à saúde vai ser muito melhorada no País a partir disso.
Era isso que eu queria colocar. A reunião foi muito válida, mas ainda há muito a ser discutido em relação à atenção primária no Brasil.
Como o Lucas mencionou, é muito novo ainda esse foco do Brasil e muito defeituoso, infelizmente. Mas ele tende a melhorar agora, com a Secretaria de Atenção Primária à Saúde e o Secretário Erno, que tem feito um trabalho fantástico.
Vemos que agora o Brasil está indo em direção a uma solução mais efetiva e atendendo aos Estados e Municípios também, porque essa gestão é tripartite. Nós sabemos que, nesta questão, tanto a União quanto os Estados e os Municípios são onerados.
Como eu falei agora, a judicialização tira recursos. Infelizmente, a União em si não consegue direcionar o orçamento para que ele seja efetivo. A atenção básica, tendo os recursos mais bem alocados, teria realmente não uma solução, mas uma forma de gestão mais clara e efetiva.
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O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Gregório, muito obrigado pela sua colocação.
Eu vou tentar fazer aqui uma síntese para começarmos o processo de discussão e complementação, agora que já estou mais solto, conhecendo um pouquinho mais de cada um, depois da explicação de seus pontos de vista e características individuais e também já mais adaptado ao seu sotaque nordestino, Jurandi. E digo isso, porque no início eu tive uma certa dificuldade de entender, confesso, mas é assim mesmo. É interessante isso.
Certa vez, jovem ainda, fui aos Estados Unidos para participar de um programa do Rotary Clube. Cheguei lá pela primeira vez, e o pessoal do Rotary estava nos esperando no ônibus e tal. Eu estava exercitando um pouquinho o inglês, aquilo que conseguia falar, quando veio conversar comigo um senhor — geralmente são idosos, e eu tinha em torno de 32, 33 anos — muito animado, muito entusiasta do Rotary Clube. Eu tentava entender o que ele falava. Então, veio outro senhor e me perguntou: "Você entendeu o que ele falou?" Era outro americano. Eu falei: "Olha, eu estou preocupado porque eu não entendi quase nada". Ele falou: "Não se preocupe, nós também não entendemos".
(Risos.)
São situações que temos que ir analisando. No caso, ele falava muito rápido.
Às vezes, temos alguma dificuldade, mas eu consegui perfeitamente compreendê-lo, Jurandi. Isso é só para descontrair.
Lucas, eu vou fazer uma abordagem rápida. Percebemos que em todas as colocações há um consenso de que a grande questão é exatamente a formação. Também há um consenso sobre a questão do financiamento, ou seja, dos recursos disponíveis. Da mesma forma, há uma aceitação geral da característica regional. Essa questão é muito importante.
Na época em que eu era acadêmico, uma das coisas que eu acompanhava era exatamente a questão da mortalidade infantil. Eu nunca me esqueço de uma estatística lá de Campina Grande, na Paraíba. Por volta da década de 60, a mortalidade infantil era em torno de 160 por mil. Eu me lembro sempre, isso me marcou bastante, porque nós temos que falar a língua das pessoas da região. Ali tinha uma questão cultural, que era exatamente a benzedura. Eu vivi isso na época de menino, na minha cidade, em Corumbá, Mato Grosso do Sul, onde havia uma mineira que era benzedeira. Muitas crianças melhoravam. Era interessante isso.
Em Campina Grande, na Paraíba, foi instalado uma espécie de UBS, nos moldes daquela época. Era a década de 70, entre 1970 e 1975, daí para frente. E não se costumava levar as crianças ao médico.
Na época, o Secretário ou alguém falou assim: "Vamos fazer o seguinte: ao lado da sala do médico, vamos colocar a sala da benzedeira. Vamos trazer a benzedeira para cá". E levaram a benzedeira para lá. O médico fazia a consulta, e a benzedeira benzia. O médico conseguia convencer as pessoas sobre a importância da vacinação, da hidratação, do aleitamento, enfim daquelas coisas básicas, necessárias, muitas vezes um tratamento sintomático, um antibiótico, alguma coisa rápida que pudesse resolver. Por incrível que pareça, a mortalidade caiu de 160 para em torno de 20, naquela região.
Isso mostra que, às vezes, não adianta bater de frente com a questão cultural. É importante se somar a ela, e aí o pessoal vai mudando a concepção. Isso é interessante. Recentemente saiu uma reportagem na revista Exame sobre a mortalidade e os problemas cardiovasculares dos executivos, pessoas instruídas, de alto nível, de grau universitário a maioria deles e de posses. E as complicações eram obesidade, hipertensão, hipertrigliceridemia, colesterol, embora fossem instruídos. Isso mostra que só o conhecimento não faz diferença. Vemos isso no consultório no dia a dia. Esse vínculo pessoal, que também é comum, é importante estimularmos. Nós somos ligados a vínculo, nós somos relacionais, não tem jeito de ser diferente.
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16:42
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Uma coisa que eu quero colocar aqui, Jurandi, Lucas, Hisham, é que de todas essas situações, o SUS, criado pela Lei nº 8.080, em 1990, tem um viés ideológico. Isso que colocamos aqui é para sair um pouquinho do viés. Eu defendo, baseado nisso que foi colocado aqui, a questão do indivíduo. É preciso ter vínculo e resolver o problema do paciente. O paciente chega com um problema, e o médico precisa resolver o problema.
Então, a coisa é simples, mas a formação não é simples, a experiência não é simples. Coloca-se o SUS como Estado e assume a responsabilidade. O art. 196 da Constituição dispõe que esse é um dever do Estado, mas não joga nada em cima do paciente, que fica livre, não tem responsabilidade pela sua própria saúde. E o que acontece? O indivíduo procura o médico sem um compromisso, e à medida que as coisas vão piorando, o médico também passa a não ter compromisso, porque está atrás de uma instituição. Ele não é questionado, salvo excepcionais situações. Ele não é questionado, ele não é cobrado, e, infelizmente, as coisas acabam repercutindo porque a doença não se resolve.
Nós não temos situações piores neste País porque as doenças são autolimitadas. Nós criamos uma situação de reconhecimento do profissional de sucesso e desprezamos o profissional da base.
Então, não temos médicos para atender à altura, e nós colocamos ali um ortopedista, por exemplo. E não tenho nada contra ortopedista, ele tem a sua função específica. Não tenho nada contra o cardiologista, contra o especialista. Fato é que que não há alguém que tenha a visão global. E aí nós falamos: "Mas é preciso mais financiamento". Por quê? Porque o ortopedista fala: "O que o senhor tem?" E a pessoa responde: "Ah, eu estou sentindo isso". E o médico pede exame de Raios X — esse é o mais barato. Quando a dor é na cabeça, pede tomografia. E aí a pessoa vai fazer a tomografia. E para fazer a tomografia, ela tem que esperar 3 meses no mínimo, às vezes 6 meses, 1 ano. Ou então ele diz: "O senhor tem que ir a um neurologista".
No entanto, se ele caracterizasse aquele problema: "Como é a sua dor de cabeça? É assim, na nuca, e tal? Se apertar, dói? Então, eu já sei o que você tem. Você vai tomar isso." O paciente vai perguntar: "O senhor não vai pedir exame?" E eu responderia: "Não, não vou pedir exames." Eu enfrento isso no consultório quase todos os dias e continuo atendendo. "Não, eu não vou pedir exames. Eu já sei o que você tem e não vou pedir exame!" Então, está conversado. E o paciente sai feliz da vida, porque ele confia em mim. Eu tenho vínculo com ele. Ele chegou até lá porque alguém falou que o Dr. Luiz Ovando resolve o problema.
Entretanto, quando você está atendendo em posto de saúde, na urgência, o cara já chega com duas pedras na mão, já entra olhando feio para você, como se você responsável pelo problema dele. Mas o médico tem que ter tranquilidade e amenizar a situação, desarmar o cidadão e, pela caracterização, tem que convencer aquele indivíduo.
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Mas aí vem a pergunta: como fazer isso, se o médico que está disponível não tem experiência, se ficou sentado no chão do centro cirúrgico sem querer ver e entender aquilo ali durante o curso, se o professor de clínica dele não é um indivíduo que inspira e motiva, e ele vai ser exatamente como aquele professor, que é especializado numa determinada estrutura da ortopedia, e muita gente vem a ele, e ele ganha muito dinheiro, e o carro dele é uma BMW? E ele quer ser exatamente igual àquele professor. Então, ele não precisa. Ele não tem motivação.
Aí entra a questão da política de Governo. A Medida Provisória nº 890, de 2019, Gregório, é muito interessante, mas, infelizmente, conspira contra o programa de residência médica instituído legalmente, há muito tempo, neste País, desde 1977. Eu fui um dos participantes, à época, que conseguiram a lei oitenta mil, duzentos e alguma coisa — eu não me lembro bem —, de 5 de setembro de 1977. E por quê? Porque nós lutávamos por um salário à época e conseguimos. Eu digo sempre que médico-residente não precisa ganhar mais do que 3 mil reais, 4 mil reais. Ele não precisa de mais do que isso. Ele tem que trabalhar. Ele tem que estudar.
E agora nós estamos com uma oferta de 12 mil reais, podendo chegar a 15 mil reais, até a 18 mil reais — esse aí é o tutor —, sem ter inclusive um programa bem definido. É exagero, Jurandi. É exagero!
E a outra questão é que há registrados no País — a demografia médica mostra isso — 49 mil clínicos.
Nós formamos clínicos constantemente. Eu fui preceptor no programa de residência em clínica médica da terceira maior Santa Casa e sempre briguei por isso, mas não encontro eco. Aí falei: "Eu tenho que me eleger Deputado para poder fazer alguma coisa. Senão, não tem jeito." Estou aqui exatamente por isso. Não só para isso, mas também para levantar esta questão: nós temos que resgatar o clínico e valorizá-lo. Isso é uma política. Se não houver política de Estado, o cara quer ser cirurgião plástico, que levantar a mama da moça, e ele vai ganhar 20 mil reais para fazer isso.
"Para que eu vou ficar...?" Eu tenho experiência com isso, com quem eu treinei na clínica, que foi fazer cardiologia e voltou agora. Perguntei para o Rafael: "Agora você veio trabalhar comigo?" Ele falou: "Deus me livre, doutor! Eu quero esquecer o dia que eu fui clínico. Enche a paciência, todo mundo dá palpite. Trabalha-se muito, ganha-se pouco. Eu não quero saber. Eu vou fazer só cardiologia e, assim mesmo, só coronariopatia." Isso é efeito da falta de política.
Então, as questões que nós vemos são exatamente estas: a valorização do clínico, o financiamento — embora eu diga sempre que dinheiro não faz diferença, que primeiro vem a grande motivação — e a falta de política do Governo. Nós precisamos ter uma política, Lucas. Falo para você, que é de lá do Ministério: nós precisamos ter uma política de valorização do clínico e de reconhecimento. Não adianta só ter a política.
Essa inciativa da MP 890 é excelente. Mas, em relação ao residente, ela é equivocada na minha forma de ver. Agora, do ponto de vista do médico que vai para lá, que foi colocado — Hisham, foi você que colocou que o indivíduo ou é jovem, ou velho e já está querendo parar —, nós precisamos motivar as pessoas de meia-idade para irem para a linha de frente, para que saibam fazer. E aí, então, vão se formando esses profissionais.
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A minha questão é a seguinte: o pessoal insiste muito no médico especializado em saúde da família e da comunidade. A experiência que eu tenho com esse pessoal que trabalha em Campo Grande não é das melhores, porque se faz muitos encaminhamentos também. E nós esperamos que esses encaminhamentos sejam o menor possível.
E há outro ponto. Eu estou sendo filmado ali e tal, mas nós precisamos envolver a enfermagem de uma forma mais convincente, não para concorrer e competir com o médico, mas para ajudá-lo. Aí está a multidisciplinaridade que muita gente discute. Quando se trata da valorização do clínico, dizem: "Ah, mas é só o clínico? Não é possível. É só o clínico!" Não, não é isso, é que o clínico faz o diagnóstico. Aí, feito o diagnóstico, eu divido as funções, as atividades, para que eu possa ter uma resultante boa.
Então, esta é a síntese: nós precisamos valorizar o clínico, melhorar o financiamento e estabelecer uma política. Isso foi o que eu percebi na fala de todos aqui. E é preciso motivação. Só vai haver bons acadêmicos se nós realmente tivermos bons desafiadores, bons professores, o que infelizmente nós não estamos tendo. É isso.
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Há um gráfico que mostrou que, ao longo do tempo, o gasto per capita do SUS realmente vem aumentando. Mas, nos últimos tempos, com a redução do PIB, o gasto caiu também. Então, como nós pretendemos usar evidências para dialogar, existe alguma evidência de indicadores mostrando uma redução, algum impacto nos indicadores de saúde relacionados com a redução no gasto per capita no SUS? Isso já se refletiu, pelo que nós temos escutado. Ainda hoje, na outra reunião em que nós estávamos na Comissão de Seguridade há pouco, alguém falou em aumento de mortalidade infantil. Existem dados que mostram que houve aumento da mortalidade infantil, por exemplo?
A terceira pergunta é relacionada ao momento atual, que é de elaboração do Plano Plurianual — PPA, tanto no âmbito federal quanto nos âmbitos estaduais e municipais. Então, como este é um ano de elaboração do PPA, a atenção primária em saúde está sendo considerada, com indicadores, com metas que realmente possam refletir avanços ao final? Essa é a questão sobre o PPA.
A última questão é sobre a regionalização, que foi mencionada várias vezes, e a experiência de planificação, que também foi mencionada. Então, eu queria só fazer um paralelo com a experiência que ocorreu do COAP — Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde, um instrumento previsto numa portaria do Ministério que regulamentou o SUS, mas que foi uma experiência que não pegou. Talvez ele fosse muito importante como um instrumento por meio do qual os gestores dos três âmbitos — federal, estadual e municipal — sentavam-se num determinado âmbito, por exemplo, no regional, para definir as necessidades e também distribuir as responsabilidades. Então, qual seria a visão dos senhores com relação a um instrumento que pudesse facilitar esse contrato dos gestores dos três âmbitos para resolver os problemas da saúde e, no caso, focando a atenção primária em saúde?
A primeira questão, Deputado, é que a Secretaria de Atenção Primária em Saúde não tem qualquer dúvida de que o Congresso vai contribuir imensamente para o aprimoramento da MP que trata do Programa Médicos pelo Brasil. Nós sabemos que quanto mais pessoas discutirem sobre esse ponto, com visões diferentes, com percepções diferentes no Brasil, melhor a MP vai ficar. Nós temos certeza de que os Parlamentares entendem como um projeto estratégico de aprimoramento da saúde do País, por meio da atenção primária, através do provimento médico. Mas certamente existem alguns pontos que precisam ser modificados, aprimorados, especificados. Então, nós nos colocamos à completa disposição para participar de qualquer discussão que os senhores julguem necessária.
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Especificamente sobre a subutilização dos enfermeiros, como eu citei, a maior parte dos países utilizam modelos centrados no binômio médico-enfermeiro. O Deputado está certo quando diz que o diagnóstico, no geral, continua sendo realizado pelo médico. Quando olhamos os exemplos mundiais, a exceção seria a Itália que focou num modelo unicamente com médico. Eles têm revisto esse panorama, mas os demais países utilizam esse binômio. Apesar de haver variações entre os países, a estrutura geral do atendimento é muito semelhante. É o que ocorre na Inglaterra, Espanha, Portugal, Holanda. E vemos que até no espaço físico isso é importante. Em geral, os consultórios do médico e do enfermeiro chefe da equipe são lado a lado, o que facilita aquilo que chamamos de consulta compartilhada ou interconsulta. Se um profissional precisa do auxílio do outro, ele simplesmente bate na porta do outro, ou, em alguns casos, manda uma mensagem pelo computador e é feita essa troca. Isso acontece muito bem nos municípios que adotaram esse tipo de prática. Eu posso citar alguns como Florianópolis, Curitiba, Rio de Janeiro, Goiânia. Certamente, meus colegas aqui ao lado sabem de muitos outros exemplos exitosos sobre esse atendimento ombro a ombro.
Segunda questão. Nos exemplos mundiais, o foco do enfermeiro é pela resolutividade principalmente de dois grandes grupos de condições e é nesses que ele tem demonstrado melhor resolutividade com a mesma segurança e grau de eficácia encontrado pelo médico, que são: primeiro, nas infecções agudas, especificamente nas infecções sexualmente transmissíveis. Então, o diagnóstico das infecções por abordagem sindrômica, não por abordagem etiológica, o tratamento e o acompanhamento. E segundo, nas condições crônicas acompanhadas pelo enfermeiro após o diagnóstico médico.
Para facilitar o entendimento, vou citar o exemplo de um diabético. A pessoa chega ao consultório do enfermeiro, digamos, sem o diagnóstico de diabetes. Ele exibe sintomas que parecem ser relacionados a diabetes. O enfermeiro discute o caso com o médico. Pode ser feito um exame compartilhando e é solicitado um primeiro exame. No retorno, esse exame vem alterado e é realizado o diagnóstico de diabetes. Quem realiza esse diagnóstico? O médico. Ele realiza o diagnóstico, prescreve um primeiro tratamento e solicita, eventualmente, exames laboratoriais complementares. Quem recebe, depois de um tempo, esse usuário para verificar se aquele tratamento foi suficiente para controle glicêmico? Normalmente, o enfermeiro. Havendo necessidade, são solicitados outros exames complementares protocolares e é feita a renovação dessa prescrição.
Então, isso acontece de maneira compartilhada. Digamos que o diabético vá três vezes por ano a uma Unidade Básica de Saúde. Ele faz duas consultas com enfermeiro, uma consulta com médico; duas consultas com enfermeiro, uma consulta com médico, trabalhando na condição crônica controlada. É lógico que ao evidenciar uma nova agudização dessa condição, um desequilíbrio, um enfermeiro vai perceber isso e passará o caso novamente para o médico, que fará um novo equilíbrio a partir da modificação da medicação. Vejam, o preconizado é que o enfermeiro vá aproximadamente entre duas e três vezes por ano, numa unidade. Se eu aproveito, essa força de trabalho do enfermeiro, mantendo a mesma segurança e grau de adequação do tratamento, eu estou liberando duas consultas do médico para outros casos agudos que necessitem de diagnóstico e que hoje podem ou estar sendo colocado do lado de fora ou sendo manejado de maneira inadequada por um outro profissional, mas que é o único profissional que está disponível.
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Então, quando inserimos o enfermeiro, estamos trabalhando na melhoria do atendimento do médico, que, muitas vezes, passa a ter mais tempo, por uma diminuição da pressão assistencial de bater na porta, e promovendo um cuidado de melhor qualidade.
Você perguntou sobre os motivos, Fábio. No Brasil, sempre acabamos esbarrando no mesmo problema de formação. O problema de formação que atinge os médicos também atinge os enfermeiros. A formação para os enfermeiros, em geral — e felizmente têm acontecido algumas modificações nos últimos anos —, ainda tem um foco bastante hospitalar pela própria constituição da profissão.
Então, é importante que as escolas façam essa mudança também focando na atenção primária, inclusive, como maior campo de trabalho atual, como aquele que mais cresce e aquele que tem maior tendência de ser o empregador, no futuro. A residência é muito bem estabelecida na medicina, mas para as outras profissões ela ainda é muito diminuta. Não existe um marco legal, como o que existe para a medicina. As outras profissões até possuem processo de formação de residência multiprofissional, englobando enfermagem, odontologia, nutrição e tantas outras, mas elas são caracterizadas como especialização, e não como residência, o que também enfraquece essa força do processo de formação. Isso porque esses profissionais, muitas vezes, acabam não tendo um salário que seja suficiente para eles se manterem durante esse processo de formação. Aí, ao primeiro sinal de oportunidade de um emprego, eles acabam abandonando esse processo de formação para entrar no mercado de trabalho, sem necessariamente essa qualificação que lhe poderia ser proporcionada.
O que a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem, que é de 1986, diz é que o enfermeiro está apto a fazer o acompanhamento dos casos, inclusive, com a prescrição da medicação e eventualmente a solicitação de exames complementares, contanto que haja protocolos validados pelo gestor local. Bom, se eu dou o cuidado de um diabético crônico devidamente compensado para um enfermeiro dar segmento e eu digo que ele é plenamente capaz de interpretar um exame de hemoglobina glicada já solicitado pelo médico ou que, eventualmente, tenha sido solicitado por ele e que ele é capaz de fazer um exame clínico completo, uma verificação de sensibilidade em pontos específicos, como o exame do pé diabético que normalmente é feito pelo enfermeiro, mas eu não lhe dou a liberdade de, em verificando que o quadro está plenamente estável, fazer a renovação dessa medicação, que não foi prescrita inicialmente por ele, mas pelo médico que fez o diagnóstico e solicitar os exames complementares periódicos, como é o caso da hemoglobina glicada, eu estou diminuindo a resolutividade desse profissional, porque ele vai realizar todo o exame, vai fazer toda a interpretação, mas é obrigatório que um outro profissional assine. Aí, criamos um tipo de situação que é ruim, inclusive para o médico. Muitas vezes, o enfermeiro foi aquela pessoa que fez toda a interpretação da situação, mas acaba solicitando que o colega médico assine, o que é ruim para as três pessoas: para o paciente, que acaba não entendendo exatamente quem foi responsável pelo cuidado dele; para o enfermeiro, que não se torna responsável diretamente por aquele cuidado; e para o médico que acaba se responsabilizando por um cuidado que não foi diretamente ele que ofertou.
Então, esse é um tipo de situação que leva, muitas vezes, à subutilização, porque tanto o médico quanto o enfermeiro ficam numa situação de instabilidade jurídica. É importante que se responsabilize diretamente as pessoas. Em todos os Municípios em que protocolos de enfermagem foram devidamente constituídos, baseados em evidências, a evolução do consumo dessa força de trabalho do enfermeiro aumentou bastante.
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A Organização Mundial de Saúde — OMS, desde o final da década de 80, sugere que, na atenção primária, seja feita a abordagem sindrômica, baseada em um conjunto de sinais e sintomas, justamente porque, nas infecções sexualmente transmissíveis, quando não identificadas no primeiro momento, corre-se riscos importantes: primeiro, de a pessoa não retornar ao serviço de saúde; e, segundo, de fazer uma disseminação dessa doença em escala exponencial.
Com relação aos cuidados crônicos, novamente, se nós colocarmos todos os crônicos para serem atendidos pelo médico, ele não vai mais conseguir receber pessoas com condições agudas, principalmente numa situação de envelhecimento populacional, cujas casos de doenças crônicas tendem a explodir. E aí quem vai fazer o diagnóstico da situação aguda?
Em alguns lugares, tem sido o inverso: o enfermeiro, que seria plenamente capaz de fazer o acompanhamento de condições agudas controladas, está fazendo o recebimento e o acolhimento de condições crônicas, para o que ele não é capaz de fazer a melhor prática; e o médico está com as crônicas. Deveria ser o inverso.
Nós temos que utilizar melhor a força de trabalho de cada um. Nós temos que incentivar o trabalho nesse sentido de binômio, em que as pessoas sintam conforto de discutir os casos umas com as outras e se sintam amparadas pelos seus colegas. Mas, para fazer o melhor uso da força de trabalho do enfermeiro, nós precisamos de algumas definições legais, como são os protocolos devidamente validados, assinados, a exemplo do que algumas dessas cidades fizeram.
Com relação à evidência dos indicadores de saúde, na piora destes indicadores nesses últimos anos, os meus colegas disseram muito bem que, quando nós comparamos a saúde no Brasil com o cenário mundial, vemos que há um processo de subfinanciamento, e isso também é verdade na atenção primária do País.
Hoje, os maiores investidores, na atenção primária, são os Municípios, de fato, quando se comparam com os Estados e o Governo Federal.
Agora, em relação à boa parte desses resultados que têm sido demonstrados recentemente, nós sempre temos que tomar cuidado em tentar entender aquilo que é verdade e o que está sendo utilizado unicamente com fins políticos, e boa parte dos resultados têm sido feito nesse formato, infelizmente.
Vejam, eu vi matérias citando resultados de mortalidade referentes a 2017 — o sistema de informação de mortalidade possui um delay importante —, em que se dizia que isso é culpa do atual Governo. Isso não faz o menor sentido, já que nós temos 2 anos de delay e, em 2017, o Bolsonaro não era Presidente, o Mandetta não era Ministro.
Então, alguns indicadores sofrem flutuações sazonais. Para eu responder, de fato, se há indicadores demonstrando piora ou não, o que nós sabemos é que uma série de indicadores sociais, incluindo os de saúde, tiveram uma piora com relação à crise disparada pela gestão anterior. E isso é normal. Quando a sociedade se enfraquece economicamente, é natural que a condição de saúde piore.
A jogada foi que uma série de pessoas que anteriormente utilizavam unicamente planos de saúde vieram para o SUS, de uma única vez, sem que o SUS estivesse preparado para receber todas essas pessoas de uma única vez, inclusive em um cenário de retenção financeira por conta da crise. Mas é lógico que algumas questões pioraram. Uma série dos indicadores que estão sendo demonstrados têm unicamente uso político, principalmente os de mortalidade. Nós temos que tomar um pouquinho de cuidado em relação a isso. Alguns certamente pioraram, outros se mantiveram e outros melhoraram.
A nossa Secretaria preparou uma resposta à Folha de S.Paulo, sobre uma matéria que foi veiculada, no final da semana passada, que, na opinião da SABES, possui claras finalidades que não sejam unicamente jornalísticas, demonstrando que havia uma piora geral. Quando nós comparamos os dados — e a nota já foi finalizada, está aguardando a aprovação do nosso Secretário Erno —, a maior parte dos indicadores teve sim uma melhora, quando comparados na mesma metodologia. Alguns pioraram? Sim, mas outros se mantiveram.
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É fato que nós temos muito ainda a avançar. Temos feito amplas conversas tripartites, para fazer uma série de mudanças relacionadas à saúde do País, principalmente com relação à atenção primária? Sim, mas nós não podemos dizer que as coisas estão piorando de uma hora para outra, porque não é verdade.
Quando o Ministro Mandetta apresentou os 10 pontos estratégicos do Ministério da Saúde para o Presidente Bolsonaro, cerca de 2 meses atrás, 9 deles envolviam, de alguma forma, a Secretaria de Atenção Primária em Saúde.
Os senhores estão conhecendo um deles, o Médicos pelo Brasil. Trata-se de um aprimoramento de um programa de provimento profissional, muito baseado naquilo que o resto do mundo faz, que é principalmente colocar médicos nos locais mais longínquos. Normalmente, esse é o principal fator de dificuldade de fixação médica. Inclusive, nós contamos amplamente com a Câmara de Deputados para o aprimoramento disso. Mas muitos outros virão nos próximos meses, como alguns que estamos discutindo com o CONASS e o CONASEMS sobre uma mudança no processo de financiamento da atenção primária, por exemplo.
O Hisham falou em 65% — e ele falou bem — quando nós comparamos a cobertura de saúde da família. E onde estão os outros? Uma parte está nos outros modelos, que Ministério da Saúde acaba não reconhecendo diretamente; a outra parte está sendo atendida por essas mesmas equipes, mas, devido a uma questão de proporção populacional estimada, nós acabamos não considerando. Nós precisamos ter certeza de quais pessoas, de fato, são atendidas pelo SUS. E, quando digo "quais pessoas", eu estou falando de CPF, não simplesmente de uma derivação populacional.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Lucas, é interessante essa colocação.
De uma maneira geral, entre esse pessoal que perdeu o poder... Inclusive, há um desses que foi Ministro da Saúde e soltou uma informação um tanto quanto terrorista — e eu respondi a ele diretamente —, na Comissão de Seguridade, de que, se não houvesse o Programa Mais Médicos, morreriam 100 mil pessoas, entre 2017 e 2030.
Houve um certo exagero no caso — nós discutimos lá na Comissão —, e citei que o trabalho na verdade não era exatamente esse. Existia uma projeção de aumento de 8,6% de mortalidade, em torno de 48,6% de pessoas que poderiam morrer, mas que excluía os mais idosos.
Nós temos percebido que aquela situação da Conferência de Alma-Ata, em 1978, aquelas orientações do aleitamento materno, vacinação, nutrição e, principalmente, hidratação oral foram deixadas de lado. E aí não se precisa de médico, porque essa história, Lucas, de que o médico precisa estar lá não é verdadeira. Surge exatamente aquela situação daquela benzedeira que conheci quando eu era menino, em que o doente melhorava, porque muitos melhoram. Basta, simplesmente, orientar a pessoa adequadamente.
Com relação à questão do financiamento, nós continuamos obedecendo à Constituição. A Constituição dispõe que nós temos que ter 30% da seguridade social, e nós não chegamos a isso. Se fossem 30%, nós teríamos dinheiro razoavelmente suficiente, em torno de 303 bilhões de reais, mas nós recebemos 120 milhões de reais, 130 milhões de reais, no ano passado.
Vejam que há essa defasagem que ninguém quer, exatamente pela inflação do atendimento médico, que é sempre maior exatamente por isto: ninguém fica satisfeito com o exame de Raios X. Aí tem que fazer a tomografia, e não precisa. Mas o indivíduo, quando chega lá, diz: "Eu quero fazer determinado exame". E ouve: "Não, aqui você não vai fazer". Mas lá, no posto de saúde, vai bater de frente com o Prefeito. Daí, surge o problema.
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O SR. HISHAM MOHAMAD HAMIDA - Acho que o Lucas colocou bem a questão do enfrentamento. O Deputado falou desse protagonismo do enfermeiro e de que não seja visto como um concorrente. Não é concorrência com o profissional médico. Às vezes, vemos muito isso nas categorias e defendemos sim que realmente se deve aproveitar o máximo que esses profissionais têm a oferecer. Sabemos do conhecimento e da capacidade de resolutividade deles. E é isso que nós temos que trazer.
Com relação ao PPA no Município, nós consideramos isso. E aí eu quero aproveitar um gancho da fala do Gregório com relação à judicialização. O Lucas não abordou esse ponto, então não sei se não o considerou até para tratarmos diretamente da questão da atenção primária aqui, e não do impacto. Agora, sem dúvida, a judicialização tem desorganizado toda a gestão.
Enquanto gestor municipal, sofremos isso no dia a dia. Essa interferência do Judiciário na gestão provoca iniquidade. Está limitando acesso, tratando o individual em detrimento do coletivo.
O medicamento, que a maioria dos Municípios recebe no bloco da assistência farmacêutica como componente básico, onde eu tenho um per capita de 5 reais, arredondando — são R$ 5,10 por habitante/ano —, que dá menos de 50 centavos/mês por habitante, um processo de judicialização que eu tenho no meu Município, pega o meu orçamento da assistência farmacêutica do componente básico do ano todo de toda a população. Eu vou atender um paciente por 1 ou 2 meses.
Foi bem mencionado aqui também com relação a uma ata. Hoje, o que nós temos da inserção de dietas, alergia a leite... Enfim, são aberrações com as quais nos deparamos. Então, falando pelo Município, nós temos esse planejamento, tentamos levar para o PPA. Temos todo o nosso planejamento dos instrumentos de saúde, do Plano Municipal de Saúde, da programação anual de saúde, trabalhando isso, e qualquer decisão judicial desorganiza todo esse processo.
Com relação ao COAP, eu acho que foi só o Ceará que assinou — não é, Jurandi? Foi também o Mato Grosso do Sul. Mas foi o que avançou, o que caminhou mais. É um instrumento. Estão atrelados outros fatores: a questão do pacto federativo, a questão do que é o papel de cada ente. Esse financiamento tripartite, igual eu apresentei no dado aqui, essa diminuição do orçamento federal e esse aumento... Por exemplo, hoje, o que os Municípios colocam acima do mínimo constitucional, 15%, equivale a toda arrecadação de IPTU de todos os Municípios. Esse é um dado que a Frente Nacional de Prefeitos levantou.
Então, tudo o que todos os Municípios arrecadam de IPTU equivale ao que é aplicado acima do mínimo constitucional. E não há como os Municípios pararem de fazer isso.
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Inclusive, há esse impacto, quando nós aplicamos a portaria da Secretaria do Tesouro, para considerar as despesas com o terceiro setor como gasto de pessoal. Vai haver desassistência. Nós talvez não soframos, porque não temos organizações sociais trabalhando na atenção primária, na atenção básica diretamente, mas isso vai se refletir no restante do sistema. E que serviço nós vamos escolher para fechar? Muitas vezes, se depender só do Município... Por que estou ampliando os serviços, sabendo que eu não vou ter financiamento para isso? Por uma necessidade da população. E não há planejamento que dê conta disso.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - A ressonância está sendo frequente. Se o sujeito está com uma dor de cabeça, faz ressonância. Mas é aquela história: as multinacionais acabam estimulando isso, inclusive gerando na população uma necessidade. Elas pegam um serviço de referência, fazem um outdoor e daqui a pouco aparece no Fantástico. Aí você não segura mais. Por isso é que tem que ter cabeça branca lá na frente, chamando, brigando com o pessoal. E tem de estar motivado, senão não muda, viu, Hisham?
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Tem a palavra o Jurandi.
O SR. JURANDI FRUTUOSO - Para complementar essa informação, em 2007 ou 2008, o hoje Ministro Osmar Terra era Presidente do CONASS. Ele me sucedeu como Presidente do CONASS. Nós fizemos um evento para discutir judicialização na saúde. O Ministro Jobim foi ao CONASS discutir conosco e disse. "Não adianta vocês fazerem nenhum movimento se não for por dentro do Congresso, porque o juiz não vai ouvir vocês. Ele vai dizer que a Constituição diz que saúde é um direito de todos e obrigação do Estado. Ponto. Então, vocês não vão conseguir nada se não fizerem algo dentro do Congresso". Fizemos um movimento e fomos ao Senador Flávio Arns e ao Senador Tião Viana, para conseguir transitar sem mais dificuldades.
Aprovar a Lei nº 12.446, se não estou enganado, sobre assistência farmacêutica, foi um drama, porque os lobbies de que ele fala aqui vieram todos à tona. Vieram ao Congresso associações, pacientes, etc. Era uma confusão grande. Conseguimos aprovar a lei, mas foi muito aquém daquilo de que precisávamos. E aquilo mostrou que o Ministro Jobim estava certo, porque não conseguimos mudar as coisas aqui dentro se não for com uma pressão muito forte da parte externa. E essa questão da judicialização é um desses pontos, porque ela serve a alguém, e nós sabemos muito bem a quem.
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Há uma coisa que eu não disse e peço a sua compreensão para o que eu vou dizer aqui. Na minha opinião, o sistema de saúde baseado só no Município, como foi estabelecido na Constituição, está esgotado. O Município não dá mais conta disso, porque já extrapolou qualquer capacidade de investimento na saúde. Ele está, em média, com gasto de 26% do orçamento em saúde. Se se somam a isso os 25% para a educação, os 8% para a Câmara, o dinheiro do Município acaba. Ele não vai mais poder colocar dinheiro na saúde. Alguém tem que lembrá-lo disso. Então, a saída é regionalizar a saúde.
E digo mais, Hisham: nós discutimos isso com o ex-Ministro Ricardo Barros, e acho que chegamos a um bom acordo. Nós reduziríamos de 432 regiões para 96 regiões. A Resolução Tripartite nº 37 mostra que se se fizer um sistema de saúde baseado em regiões de saúde, ele será mais efetivo, mais resolutivo e mais econômico. Não adianta querer ter um serviço de saúde completo em todos os Municípios, porque não vamos dar conta. É preciso ter um sistema de apoio logístico e diagnóstico, um hospital de referência que funcione naquela região de saúde, ou mais de um.
Aí os senhores vão me perguntar: "Com qual dinheiro?" Em 2012, eu fui ao BNDES — eu tive a curiosidade de ir ao BNDES — para conversar com o Presidente do Banco. E eu me lembro da cifra que ele deu. Ele tinha 16 bilhões de reais para empréstimos, e a saúde nunca colocava a mão em nenhum centavo desse dinheiro, enquanto outros conseguiam. Eu perguntei na época por que não se fazia um pacto entre Presidente da República e Governadores — aí tinha de ser com as altas autoridades, não poderia ser no nível dos Ministérios —, para pegar 5 bilhões de reais, 6 bilhões de reais desse dinheiro e estruturar regiões de saúde de fato.
Para mim, a saúde só vai ser prioridade no dia em que as nossas unidades de saúde forem iguais ao Banco do Brasil, com piso de granito, móveis qualificados, ambiente bom, bem arejado. Aí, sim, a saúde será prioridade. Enquanto a saúde estiver em um muquifo, nós não vamos ter a coragem de dizer para as pessoas que ela é prioridade.
A primeira coisa que eu quero dizer é que temos que sair da lógica da municipalização autárquica que está implantada e migrar para o modelo de regiões da saúde. Aí, sim, o sistema será efetivo. Não sei se todos concordam com isso, mas eu acho que esse é o caminho. É muito melhor.
O senhor tem razão quando fala sobre o Mais Médicos. É muito boa a MP que está aqui para ser votada sobre o programa Médicos pelo Brasil. Mas o senhor tem razão quando citou a residência médica. A lei do Mais Médicos, votada e aprovada, dizia que, até 2017, para cada egresso dos cursos de Medicina, tinha que haver uma vaga para residência médica. Isso não foi cumprido. Como ele também tem razão de dizer que não dá para analisar indicador agora, porque está muito cedo.
Eu vou dar agora a você, Fábio, as referências. O que está acontecendo hoje não começou em 2019. Por exemplo, a Nota Técnica nº 12, de 2013, da Câmara dos Deputados, mostra claramente que, desde a criação do SUS, nós nunca conseguimos sair do atoleiro de a União gastar 1,7% do PIB com saúde. Ela continua gastando 1,7% do PIB. Essa taxa só se alterou no Governo Temer, e isso não está sendo dito. Mas temos que ser justos.
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No Governo Temer, o Deputado Perondi, Relator da PEC que resultou na Emenda nº 95, colocou 8 bilhões de reais a mais para a saúde e recuperou um prejuízo ocasionado pela mudança da forma de financiamento da saúde, quando se passou a base de cálculo para a receita corrente líquida. Ali houve uma queda brutal no financiamento. Não fosse a ação do Governo Temer, a nossa situação hoje seria muito mais grave. Esse valor aportado para saúde de aproximadamente 8 bilhões de reais está demonstrado em estudo recente no próprio SIOPS — Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde, que mostra o aumento dos recursos, inclusive com elevação, pela primeira vez, do gasto em saúde para um patamar acima de 4% do PIB — foi para 4,02%, saindo do 1,7% costumeiro de muito tempo atrás. Temos que dizer isso para fazer justiça com quem fez realizou essas coisas.
O que o senhor pediu está aqui. Além dessa nota técnica da Câmara que eu sempre uso, há um artigo de uma pessoa insuspeita, Lucas, um economista chamado José Afonso. Inclusive, à época, era um economista de São Paulo, da USP, bem ouvido no PSDB. Ele fez um artigo, em 2016, chamado: A PEC do Teto e o Resto do Mundo, de uma página e meia, não mais do que isso. Ele mostra que a Emenda Constitucional 95 é bastante jabuticaba mesmo, porque, em um estudo do FMI com 77 países, apenas dois ou três aplicaram isso e já tiveram que desistir. Foi igual ao COAF. Nós dissemos que o COAF ia dar errado, em 2013 ou 2014 — não sei ao certo. Trata-se do Decreto nº 7.508, na época do Governo Dilma. Nós dissemos que ia dar errado. Por quê? Porque se dava obrigação para Estados e Municípios, mas não se dava o recurso necessário para que fosse efetivada. Aí disseram: "Vamos trocar o pneu com o carro andando". A frase pegou, mas o carro não andou. Implantou-se isso no Mato Grosso do Sul e no Ceará. Os dois Estados tiveram que desistir, porque o processo não pegou.
O segundo artigo, Fábio, publicado em 2016 — portanto, não é deste Governo —, é de David Stuckler, um pesquisador de Oxford. Nesse artigo, ele diz que a austeridade mata. E ele prova isso. Cortar despesa com saúde, em tempos de recessão, é um desastre, tanto do ponto de vista humano quanto do ponto de vista financeiro. Ele diz também que os cortes aprofundam os riscos de mais mortes, mais epidemias, etc., e a austeridade em saúde é uma falsa economia. E não é nenhum exagero dizer que a austeridade mata.
Esse artigo eu li há algum tempo e vejo que ele está se confirmando hoje. O que está acontecendo de piora na mortalidade infantil não é, repito, culpa deste Governo. Ela começou lá atrás, quando se teve uma limitação de gastos e um desmonte da economia, o que atinge profundamente a saúde sanitária do País. Quem não sabe disso? Se há desemprego, o pobre tem dificuldade de ter acesso à Unidade Básica de Saúde, não consegue recurso para comprar medicamento. Isso impacta fortemente a saúde.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Essa é uma projeção até antes de acabar o Mais Médicos. Depois que acabou o Mais Médicos, ela subiu. Não são 100 mil, mas chega a aproximadamente 48 mil.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Eram 27 mil inicialmente. Depois, 48 mil, quando acabou o Mais Médicos. Aí o pessoal daqui dizia que seriam 100 mil. Na verdade, não são.
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17:30
RF
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Por fim, há outro estudo a que eu gosto de recorrer, porque é de um egresso do Banco Mundial, André Medici, chamado Perspectivas para a Saúde em 2019. Também é bom ser lido.
Quanto à questão dos indicadores, eu acho que houve falhas nossas. Temos que assumir isso. Houve falhas na vacinação, na cobertura de pré-natal, na prevenção da sífilis. Nós ficamos numa situação grave durante muito tempo na questão da sífilis. Mas nós deixamos de considerar eventos de sífilis. O senhor, que foi médico no interior, sabe disso. Eu fui durante 20 anos médico no interior. Quando eu me formei, a minha mulher e eu fomos direto para o interior, para a minha cidade. Ela era anestesista, e eu, cirurgião.
Há uma coisa que é muito séria: um evento de sífilis naquele tempo era denúncia de que o sistema falhou. Reunia-se toda a equipe para investigar onde estava a falha. Eu acho que paramos de fazer isso e temos que voltar a fazer.
Eu queria agradecer a oportunidade e dizer que esta foi uma das melhores reuniões de que participei nesta Casa, porque foi bem aberta, bem tranquila, pareceu uma conversa em uma mesa de jantar na casa de amigos. Eu acho que, dessa maneira, conseguiremos avançar e descobrir o que podemos fazer em comum para melhorar o sistema de saúde, que é nosso. Não vamos abdicar dele de maneira nenhuma.
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Dr. Jurandi, muito obrigado. Nós vamos continuar discutindo isso.
Eu vou pedir licença para vocês, porque eu tenho que viajar hoje. Vou passar a palavra para o Fábio e sair. Antes, quero agradecer a você e ao Jurandi a disposição de vir aqui. É importante mesclarmos a experiência com a juventude. Isso faz parte do processo social. Quem já viveu bastante tem muito com o que cooperar. O jovem tem o entusiasmo. Vamos dosando, e as coisas vão avançando. É assim que acontece. É claro que o brilhantismo sempre está presente nessas coisas todas.
Fábio, eu vou passar a palavra para você e pedir licença para me retirar, porque o horário já está avançado.
(Intervenção fora do microfone.)
O SR. PRESIDENTE (Dr. Luiz Ovando. PSL - MS) - Então, com a sua orientação e permissão, está encerrada a reunião.
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